腦出血術后后遺癥合并氣管切開護理查房

1、腦出血術后后遺癥合并氣管切開護理查房1、通過此次危重患者的查房，找出重癥護理工作中的不足，綜合分析問題，解決問題，結合臨床護理。2、掌握清除氣管分泌物，保持呼吸道通暢。3、提高護士責任心，培養(yǎng)護士臨床觀察能力及實際操作能力。查房目的床號：50床 ，姓名：阿卜杜瓦伊提亞森，性別：男 年齡：75歲，入院時間：2015年12月06日20:47現(xiàn)病史：患者于20天前在房頂時突然掉落摔倒在地，頭部著地，當時出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物），伴有昏迷，意識不清，無畏寒、發(fā)熱、眼花，無抽搐，無眩暈、耳鳴、眼花，大小便失禁，為求診治，就診于喀什第二人民醫(yī)院急診綜合ICU就診，診斷為“腦出血”，在

2、該院腦外行手術治療，術后一直出現(xiàn)間斷性昏迷，意識不清，后因經濟原因出院。2015年12月06日來我院就診要求住院治療，門診以“腦出血后遺癥”為診斷將其收住我科。既往史：平素身體健康，否認高血壓，否認糖尿病，否認冠心病，否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認食物及藥物過敏史?；举Y料基本病情介紹體溫:37，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射及調節(jié)反射均靈敏。左側肩膀上有淤青，雙手均有水腫。輔助檢查結果：床旁心電圖：竇性心律，T波改變。DR影像:創(chuàng)傷性濕肺、左側肋骨及鎖骨骨折，右側肺部片狀影。CT：右側顱內術

3、后改變，左側額顳頂部硬膜下積液患者與2015年12月06 日從喀什第二人民醫(yī)院來我院時已有氣管切開、留置導尿管、鼻飼等。收住我科后遵醫(yī)囑給予內二科入院護理常規(guī)，一級護理、病重，吸氧。心電監(jiān)測，測生命體征，進鼻飼流質飲食，口腔護理，褥瘡護理，導尿護理，吸痰護理，營養(yǎng)腦神經，補充營養(yǎng)，補液等對癥支持治療概念 腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出現(xiàn)，占全部腦卒中的20%-30%。 腦出血后遺癥最常見的后遺癥是偏癱，常見癥狀：運動和語言障礙，嘔吐，意識障礙，偏盲，眼球活動障礙，頭痛頭暈 氣管切開術：是切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑?/p>

4、難的一種常見手術。 氣管切開常見的并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔目前主要護理診斷P1：有嗆咳、窒息的危險與呼吸道分泌物阻塞有關。護理措施1、嚴密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常， 匯報醫(yī)生，及時處理。2、床旁備好吸引器，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰過程中嚴密觀察患者病情變化。3、使用鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可主入食物。鼻飼時抬高床頭，防止反流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生窒息。護理措施 1、嚴格控制探視人員，保持室內空氣新鮮，每日開窗通風兩次，每天消毒病室1次，每次30分鐘。 2、每2h

5、翻身、拍背排痰，及時給予吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，氣管內滴藥，預防痰液干燥。口腔護理每日3次。 3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、血氧飽和度下降，及時加大吸氧流量并告知醫(yī)生。P2：清理呼吸道無效與意識障礙，長期臥床致痰液淤積有關護理評價：患者痰液仍多，及時抽吸，呼吸道通暢。護理措施1、做好患者的生活護理，基礎護理。告知家屬擦身時擦上身的毛巾要和下身分開，以免污染氣切口。病人要注意保暖，肩下墊浴巾蓋于肩布，患者自行咳出痰時及時用紙巾擦掉。2、保持病人體位舒適，每2小時一次翻身拍背，以預防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。3、在翻身扣背時，應防止套管對皮膚的摩擦，同時要保持病人的頭頸軀體在同

6、一軸線上，防止套管因旋轉角度太大影響通氣而引起窒息。4、一床欄保護病人，防止墜床。5、隨時更換尿濕、滲濕的床單、被套。P3：軀體活動障礙與意識障礙有關護理效果：患者仍處于中昏迷護理措施1、向家屬講解體溫升高的原因2、出現(xiàn)體溫升高的情況及時給予溫水擦浴，半小時后及時復測體溫。3、遵醫(yī)囑嚴密觀察體溫變化，每2小時測量體溫1次并記錄。4、遵醫(yī)囑補液，保證液體平衡。胃管注入溫開水。5、加強患者基礎護理，衣物汗?jié)窦皶r更換促使患者舒適。P4:體溫過高與體溫調節(jié)中樞障礙，肺部感染有關護理效果：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時處理。護理措施1、給予鼻飼留置飲食，嚴格控制速度，鼻飼前抬高床頭15-30度，檢查有

7、無腹脹，胃管有無盤曲或脫出，并用注射器抽吸胃液確定胃管在胃內后在灌注，鼻飼過程中觀察患者的面色、呼吸、如果發(fā)現(xiàn)食物從氣管咳出，應立即吸出氣管內食物，減緩進食速度，并準確的記錄鼻飼量。鼻飼后用20ml的溫水沖洗胃管，并用紗布包好，皮筋系緊。2、為了避免負壓增高，而引起嘔吐，要注意喂食次數(shù)，50-100ml為宜，間隔時間2h，4-6次/d。喂食后小時盡量不翻身、拍背、吸痰。3、鼻飼前給予病人翻身并拍背吸痰1次，以促進痰液排除。及時清除分泌物。鼻飼后30分鐘內一般不要吸痰，防止又發(fā)嘔吐及無吸，每次鼻飼結束后用20ml溫開水沖洗胃管，然后用消毒紗布包好。4、長期置管者，每月更換胃管1次。5、患者出現(xiàn)嘔

8、吐時，立即將患者頭偏向一側，及時清楚分泌物，保持呼吸道通暢。P5:營養(yǎng)失調和有誤吸的危險與意識障礙，不能自行進食有關護理效果：住院期間未發(fā)生誤吸P6:有皮膚完整性受損的危險與血液循環(huán)不良及長期臥床有關。護理措施1、定時翻身，拍背，每2小時一次。翻身時避免拖、拉等動作，防止皮膚擦傷。2、及時觀察記錄皮膚情況，每日溫水擦浴，促進血液循環(huán)。3、保證床單位清潔干燥、及時清理大便。4、及時更換汗?jié)瘛⒛驖竦囊卤?，并及時抹洗局部。涂抹爽身粉，保持病人皮膚干燥。5、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止發(fā)生壓瘡。效果評價：皮膚未出現(xiàn)壓瘡。護理措施1、吸痰時要嚴格遵守無菌操作技術，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。2、選

9、好合適的吸痰管，一根管只能用一次。3、每次吸痰前先用生理鹽水試吸，吸痰動作要輕柔，左右旋轉吸痰管將痰液吸出，每次吸痰時間不應超過15秒，每次操作吸痰次數(shù)不超過3次，每次吸痰間隔時間不少于2分鐘，以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。4、吸痰過程中嚴密觀察患者血氧飽和度，若低于90%，停止吸痰并充分給氧。5、每1-2小時向氣管套管內滴入生理鹽水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向氣管內滴注5ml以稀釋痰液及局部清洗。 (滴藥時取下注射器針頭）。5、為預防口腔細菌，每天兩次用生理鹽水棉球擦拭口腔。6、保持胃管、尿管通暢，做好尿管護理，預防泌尿系感染。P7:有感染的危險氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差，操作不當有

10、關7、嚴密觀察氣管切開處有無滲血，切口周圍的皮膚有無紅腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護士及時檢查固定有無松動，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出。8、切口每日用2%的碘伏清潔，消毒一次，氣管導管外口用2-4層無菌紗布覆蓋，每天更換1-2次，紗布應保持清潔干燥。如被污染、潮濕隨時更換，套管周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。9、病房空氣每天消毒，開窗通風，含氯消毒液拖地2次（每天）。10、各項操作嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，進病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴格限制探視，防交叉感染。P7:有感染的危險氣管切開屏障破壞及機體抵抗力差，操作不當有關1、患者由昏迷漸漸神志清楚時,可能會產生恐懼、絕望、煩躁、焦慮等不良情緒,護士應及時了解情況,熱情對待患者,及時給予疏導安慰,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,并為患者講解相關的健康教育知識。2、出院時，多數(shù)患者有語言和肢體功能障礙等后遺癥，因此，護士應囑家屬配合患者盡早開始鍛煉肌力的靈活性，指導和鼓勵患者多交流，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，合理安