《Gitelman綜合征診療中國專家共識（2021版）》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487720&idx=1&sn=641c94b85888f57d789b56cc00d7892f&chksm=e8d41047dfa39951e9a01c4abb536f336dc608e0e145f6f2e74851f0dc8c8c391d733ae9ce5f l rd t _blank Gitelman綜合征診療中國專家共識（2021版）要點 Gitelman綜合征（GS）是一種罕見的遺傳性腎小管疾病， 其臨床特點主要為低鉀血癥、 代謝性堿中毒、 低鎂血癥、 低鈣尿癥。GS的遺傳方式為常染色體隱性遺傳，

2、由編碼位于腎遠(yuǎn)曲小管的噻嗪類利尿劑敏感的鈉 氯共轉(zhuǎn)運蛋白（NCC）基因 SLC12A3發(fā)生變異所致。GS的患病率約為（110）/4萬，亞洲人群可能更高。1 共識制訂方法2 臨床表現(xiàn)與診斷2.1 臨床表現(xiàn)GS常見臨床癥狀為低血鉀、 低血鎂在全身多系統(tǒng)的表現(xiàn)， 常累及骨骼肌、 腎臟、 胃腸道、 心血管和神經(jīng)系統(tǒng)， 來自中國人群的報告數(shù)據(jù)見表3。 兒童GS患者常見就診原因為手麻、 肌無力、 生長發(fā)育遲緩、 手足抽搐等。 大樣本量病例報告顯示70 的GS患者同時存在至少個系統(tǒng)的臨床癥狀。 GS患者還可出現(xiàn)蛋白尿和腎功能損害， 腎臟病理除球旁器增生外， 還可表現(xiàn)為慢性腎小管間質(zhì)損傷， 少數(shù)病例合并有其他

3、腎小球疾病。 GS合并腎小球損害的病例包括局灶節(jié)段性腎小球硬化、C1q腎病、微小病變腎病等， 但目前尚不能在二者之間建立因果關(guān)系。2.2 臨床診斷、 基因診斷與功能診斷推薦意見：（1）對于青少年或成年發(fā)病， 表現(xiàn)為代謝性堿中毒、 血壓正常的低鉀血癥、 低鎂血癥或低鈣尿癥患者， 應(yīng)排查 GS （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。（2）氫氯噻嗪試驗是輔助診斷GS的一種重要臨床功能試驗， 有助于鑒別腎小管損傷部位， 反映腎臟NCC 功能狀態(tài) （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。（3）建議臨床診斷為 GS 的患者行基因檢測確認(rèn)， GS高頻突變可能存在種族差異 （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。（4）最常用的基因

4、檢測方法為SLC12A3基因直接測序法， 二代測序技術(shù)、 多重連接探針擴(kuò)增技 術(shù)（MLPA）也逐漸用于GS診斷 （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。（5）根據(jù)ACMG基因變異致病性解讀指南對變異進(jìn)行分類， 必要時可開展體內(nèi)或體外功能試驗， 為確定致病性提供證據(jù) （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。2.2.1 臨床診斷（1）根據(jù)患者病史排除消化道鉀攝入不足或腹瀉、 使用利尿劑、 細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常等情況。（2）存在腎性失鉀及低鉀血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)，可伴有低鎂血癥或低鈣尿癥。腎性失鉀：血鉀3.0mmol/L時， 尿鉀排泄量20mmol/24；或血鉀3.5mmol/L時， 尿鉀排泄量25mmol/24。（3）

5、血壓正?；蚱?。（4）代謝性堿中毒。2.2.2 與 Bartter綜合征鑒別診斷若患者對氫氯噻嗪試驗有反應(yīng)而對呋塞米試驗無反應(yīng)， 將有助于臨床診斷Bartter綜合征， 基因檢測可進(jìn)一步鑒別。2.2.3 基因診斷 高頻突變 基因檢測策略 基因診斷解讀SLC12A3 純合突變或復(fù)合雜合突變可確診GS，單雜合突變的患者需結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析。2.2.4 功能診斷氯離子清除試驗在GS鑒別診斷中具有重要意義。 原理與方法 診斷價值及安全性氫氯噻嗪試驗對于GS診斷的臨床價值已在不同人種中得以證實。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科首次將改良的氯離子清除試驗方法應(yīng)用于中國GS患者， 并確定了氫氯噻嗪試驗診斷GS的界值（F

6、EC2.86）。以基因診斷為金標(biāo)準(zhǔn)， 氫氯噻嗪試驗診斷GS的靈敏度和特異度分別為93.1和100，優(yōu)于低血鎂和低尿鈣等傳統(tǒng)診斷方法。與基因檢測相比， 氫氯噻嗪試驗具有簡便易行、 價格低廉等特點， 適用于各級醫(yī)院， 特別是基層醫(yī)院在鑒別失鹽性腎病腎小管受累部位及程度方面。2.3 臨床分級與分型推薦意見：（6）GS臨床表現(xiàn)多樣， 臨床癥狀嚴(yán)重程度與低鉀、 低鎂血癥程度相關(guān)， 但個體間存在差異 （證據(jù)等級：3； 推薦強度：B）。（7）部分 GS 患者血鎂正常， 正常血鎂較低血鎂患者臨床表現(xiàn)輕， 可將血鎂作為臨床分型的依據(jù)之一（證據(jù)等級：3； 推薦強度：B）。（8）GS患者的尿前列腺素E（PGE2）代

7、謝產(chǎn)物水平可升高， 且與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度相關(guān)， 可將其作為臨床分型指導(dǎo)治療的依據(jù)之一（證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。2.3.1 根據(jù)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分級2046年KDIGO根據(jù)WHO不良事件分級， 將低鉀血癥和低鎂血癥分為4級， 用以評價GS因電解質(zhì)紊亂所帶來的臨床風(fēng)險（HTTPS：/KDIGO. ORG/CONFERENCES/Gitelman/）， 見表 。2.3.2 根據(jù)性別分型2.3.3 根據(jù)血鎂水平分型2.3.4 根據(jù)尿前列腺素代謝產(chǎn)物分型3 治療策略推薦意見：（9）GS 患者可通過飲食和藥物補充鉀和鎂。補鉀建議采用氯化鉀， 補鎂建議采用有機(jī)酸鹽制劑；嚴(yán)重低鉀血癥或低鎂血癥者可予靜脈

8、補充 （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。（10）當(dāng)GS患者存在頑固性電解質(zhì)紊亂及相關(guān)臨床癥狀， 或依賴大劑量和/或靜脈補鉀補鎂治療，或補鉀補鎂不耐受時， 推薦聯(lián)合使用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮和阿米洛利）、 COX抑制劑（如吲哚美辛） （證據(jù)等級：1B；推薦強度：A）， 也可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑 （ARB） 類藥物，但需監(jiān)測血壓 （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。GS的主要治療目標(biāo)為改善患者癥狀并提高生活質(zhì)量。治療方法主要包括終身電解質(zhì)替代治療和基于發(fā)病機(jī)制的治療， 需長期規(guī)律隨訪和監(jiān)測。3.1 電解質(zhì)替代治療3.1.1 飲食調(diào)整首先建議飲食補充。

9、多食用富含鉀、 鎂的食物，如谷物、 薯類、 牛奶、 蔬菜、 堅果、 黑巧克力等。如未合并高血壓， 鼓勵多進(jìn)食含鹽飲食。3.1.2 藥物替代治療 補鉀藥物建議補充氯化鉀， 在補鉀的同時補充尿液中丟失的氯離子， 不加重代謝性堿中毒。 補鎂藥物合并低鎂血癥時， 應(yīng)優(yōu)先補鎂治療， 可減少尿鉀排泄， 有助于低鉀血癥的糾正。3.2 基于發(fā)病機(jī)制的治療當(dāng)GS患者存在頑固性電解質(zhì)紊亂及相關(guān)臨床癥狀， 或依賴大劑量和/或靜脈補鉀補鎂治療， 或補鉀補鎂治療不耐受時， 可聯(lián)合用藥以改善電解質(zhì)紊亂、 減少替代治療藥物劑量。聯(lián)合用藥主要包括3類：保鉀利尿劑、 COX抑制劑、ACEI/ARB。3.2.1 保鉀利尿劑主要包

10、括醛固酮拮抗劑類藥物 （如螺內(nèi)酯、 依普利酮）和非醛固酮拮抗劑類藥物（如阿米洛利）。3.2.2 COX抑制劑鑒于部分GS患者尿PGE2及PGEM水平增高， 且尿PGEM水平高的患者臨床表現(xiàn)更重， COX抑制劑（如吲哚美辛）有助于部分GS患者改善低鉀血癥及相關(guān)癥狀， 通過測定尿PGEM水平有助于篩選此類患者。3.2.3 ACEI/ARBACEI/ARB主要通過抑制GS患者激活的腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮作用， 用藥時需注意監(jiān)測血壓和腎功能水平。3.3 隨訪監(jiān)測和預(yù)后GS 患者的管理強調(diào)個體化?；颊邞?yīng)每3個月至腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科隨診1次， 評估相關(guān)癥狀、 腎功能和電解質(zhì)水平、 并發(fā)癥情況 （心

11、律失常、 糖和骨代謝異常等）、 心理情緒狀態(tài)、 藥物副作用等， 調(diào)整藥物治療方案和劑量， 疏導(dǎo)可能發(fā)生的情緒障礙。4 慢性并發(fā)癥及合并癥的管理推薦意見：糖代謝異常（11） GS患者可出現(xiàn)糖代謝異常， 包括空腹血糖受損、 糖耐量減低和2型糖尿病， 應(yīng)定期監(jiān)測葡萄糖耐量和血糖水平 （證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。 （12） 補鉀補鎂及螺內(nèi)酯治療可改善GS患者的糖代謝異常 （證據(jù)等級：； 推薦強度：B）。骨關(guān)節(jié)改變（13） 兒童起病的GS患者可出現(xiàn)身材矮小， 補鉀補鎂治療可改善部分患者的身高增長速度；如常規(guī)治療后患者身高增長不理想， 可行生長激素刺激試驗， 對于生長激素缺乏者可予生長激素治療（證據(jù)等

12、級：3；推薦強度：B）。（14） 補鎂治療可預(yù)防或減少焦磷酸鈣沉積?。–PPD）；發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛急性期可予非甾體抗炎藥（NSAID）或小劑量秋水仙堿對癥治療（證據(jù)等級：3；推薦強度：B）。4.1 糖代謝定期監(jiān)測葡萄糖耐量和血糖有助于早期診斷， 補鉀補鎂及螺內(nèi)酯治療可改善葡萄糖代謝受損。4.2 生長發(fā)育與骨關(guān)節(jié)改變補鉀補鎂治療可改善部分患兒的生長情況， 如常規(guī)治療后身高增長不理想， 絕對身高在同年齡、 同性別正常兒童身高均值-SD以下， 生理年齡2歲且14歲， 女孩骨齡10歲或男孩骨齡11歲， 青春發(fā)育期前兒童（Tanner期）， 可行生長激素刺激試驗， 對于生長激素缺乏者可予生長激素治療。GS

13、患者通常骨密度增加，因 NCC 失活可直接促使成骨細(xì)胞分化和骨礦鹽沉積增加。4.3 其他腎小管疾病GS患者可出現(xiàn)近端小管磷酸鹽重吸收減少， 還可合并不完全性 Fanconi綜合征， 經(jīng)補鉀治療后， 代謝性酸中毒、 低鈉血癥和低磷血癥均可改善， 提示其近端小管功能障礙可繼發(fā)于嚴(yán)重的低鉀血癥。4.4 合并高血壓因人群高血壓的發(fā)病率高， GS患者出現(xiàn)高血壓考慮為臨床合并的可能性較大， 但也不除外與GS患者的RAS持續(xù)激活、 存在胰島素抵抗有關(guān)。因此， 高血壓不應(yīng)作為排除GS診斷的必要條件。4.5 合并其他疾病GS患者最常合并的疾病為甲狀腺疾病， 包括GRAVES病、 橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺功能異常等，原因尚不明確。5 特殊情況管理推薦意見：合并妊娠（15）妊娠可加重低鉀、 低鎂血癥， 特別是妊娠早期， 應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血電解質(zhì)水平， 并增加鉀和鎂的補充；分娩后血鉀