二級婦幼保健院服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審標準實施細則

1、二級婦幼保健院服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審標準實施細則一、質(zhì)量管理組織評審標準評審要點3.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門職能與管理流程。3.1.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。【C】1.院長負責(zé)確定本院質(zhì)量管理團隊（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會、各相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等）的職責(zé)，實行質(zhì)量改進與患者安全管理問責(zé)制，有確保有效的溝通機制。2院長負責(zé)確定與實施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，以及監(jiān)控指標。（見3.2.1）3有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反

2、映全院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人?！綛】符合“C”，并院長負責(zé)確定監(jiān)測流程，質(zhì)量改進和患者安全活動的年度重點工作，并傳遞到全體職工?！続】符合“B”，并院長負責(zé)確定各職能部門對質(zhì)量改進與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點，并提供技術(shù)及其他支持。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1院長任院質(zhì)量與安全管理委員會主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的溝通。2委員會至

3、少每半年召開一次工作會議，有記錄?！綛】符合“C”，并各委員會人員構(gòu)成合理，每季度召開一次會議，由相關(guān)職能部門負責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作,并落實持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3.1.2.1【C】醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療保1醫(yī)療、保健、護理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與

4、安全管理工作計劃與考核方案。2承擔履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評價工作的結(jié)果。【B】符合“C”，并1職能部門對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點時段的質(zhì)量安全管理工作進行季度檢查與年度評價，有記錄（見3.2.1）。健質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。2有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并職能部門對收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責(zé)任。3.1.3科主任是科室質(zhì)

5、量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。3.1.3.1科主任疋科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)?！綜】1科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計劃及監(jiān)測重點。2對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。【B】符合“C”，并1各業(yè)務(wù)科室主任負責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標，如重返與安全類、特定(單)病種質(zhì)控指標等。至少包括但不限于：醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時間超過30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點，有評價分析記錄；手術(shù)科室應(yīng)將“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“

6、危急值”，實施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活動；患者安全目標(見第三章第5節(jié))監(jiān)控指標；特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標。2各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報告”可信度負責(zé)，按照規(guī)范/指南實施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。【A】符合“B”，并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責(zé)任。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段管理標準與監(jiān)控措施。3.2.1

7、.1【C】有全院醫(yī)療保健質(zhì)量院長負責(zé)確定全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進總體方案，除有宗旨、目標、方管理和持續(xù)改進總體針外，監(jiān)控項目至少應(yīng)包括，但不限于：方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量(2)合理使用血液和血制品；的關(guān)鍵監(jiān)控指標及其(3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；考核辦法。各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；麻醉與鎮(zhèn)痛管理；醫(yī)院感染管理；住院病歷管理；急診與ICU管理；高危孕產(chǎn)婦管理；高危兒管理；(11)醫(yī)療保健護理缺陷與不良事件管理；(12)服務(wù)對象、貝工滿意度管理?！綛】符合“C”，并確定全院實施患者安全監(jiān)控指標的頻率、范圍和方法?！続】符合“B”，并對方案

8、執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。3.2.1.2有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點時段的管理標準與監(jiān)控措施。【C】1相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與監(jiān)控措施。危急重癥患者識別、急救與轉(zhuǎn)診管理；高危孕產(chǎn)婦管理；高危兒管理；圍手術(shù)期管理；輸血與藥物管理；有創(chuàng)診療操作管理；本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。2重點部門人員知曉本部門的管理標準與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：急診室；手術(shù)室；產(chǎn)房/產(chǎn)科；腔鏡室；重癥監(jiān)護病房(室)新生兒室/病房；本院設(shè)定的其他重點部門等；3相關(guān)人員知曉本部門的重點時段管理標準，至少包括，但不限于：周六、日節(jié)假日中午、

9、夜間單獨值班時；上下班交接班時；就診者急劇增加時?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)、保健、護理等管理部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量?！綜】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新?！綛】符合“C”，并統(tǒng)一管理

10、各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標準/指南等文件的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程?！続】符合“B”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進的進展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓(xùn)與教育(近三年)。3.2.2.2有醫(yī)療保健技術(shù)操作【C】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。規(guī)程及診療指南。2對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善（近三年）。3.2.3強化“基礎(chǔ)

11、理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度，落實到各項工作中。3.2.3.1強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”落實到各項工作中?！綜】1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2有根據(jù)不冋層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)實施?！綛】符合“C”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率95%。3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險防范確保就診者安全的機制，嚴

12、格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。3.2.4.1有醫(yī)療保健風(fēng)險管理、.1?方案?！綜】1有醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2針對主要風(fēng)險制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動報告，無隱瞞和漏報，有記錄。4根據(jù)情況對員工進行醫(yī)療保健風(fēng)險事件的預(yù)警通告?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。3.2.4.2開展全員防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊?/p>

13、安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1院長負責(zé)將年度監(jiān)測流程，質(zhì)量改進和患者安全活動的重點工作傳遞到全體職工。2各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。3各科室主任、護士長依專業(yè)特點開展防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育?！綛】符合“C”，并對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率85%。【A】符合“B”，并院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運用到質(zhì)量管理持續(xù)改進實踐活動中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評

14、價改進的效果提供依據(jù)。3.2.5.1建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)?！綜】1院長負責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，具體項目范圍見第八早。2院長負責(zé)確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。3院長指定部門負責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。4院長指定專人負責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標準進行比較?！綛】符合“C”，并1對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯、事故等信息開展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評價改進效果。2將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗證，納入科

15、室/部門負責(zé)人崗位職責(zé)中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔責(zé)任。3院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責(zé)任?！続】符合“B”，并對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理評審標準評審要點3.3.1提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。3.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)

16、。2有指定部門負責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作，實行分級分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”，并1管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。2相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。3.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作。【C】1醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項目的審核。2有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3倫理委員會討論的結(jié)論意見應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門和倫理委員會對醫(yī)療保健技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管?！続】符合“

17、B”，并開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（）【C】1按照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理及準入管理，對二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。2.不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合“C”，并1有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。

18、2.有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是咼風(fēng)險技術(shù)項目。3有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療保健技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。3.3.2.2對開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進行監(jiān)督管理。（）【C】1凡開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審查批準，取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證。2相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書，不得跨科目從業(yè)。【B】符合“C”，并1有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。2有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料

19、?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對母嬰保健技術(shù)準入、中止有動態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險。3.3.3.1有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施?！綜】1院長負責(zé)指定職能部門按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用，對用于臨床診療的三類技術(shù)項目與“新技術(shù)”實施評估與再評估。2職能部門管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案和處置流程?！綛

20、】符合“C”，并對可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.3.3.2有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理。【C】1.有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、申批等管理程序。2申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.3.4開展的科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批

21、。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護受試者安全。3.3.4.1有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與申批程序。2醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障就診者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理申批。充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1醫(yī)療保健技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項目管理制

22、度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。3.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的再評價。3.3.5.1實行咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝授權(quán)制度。（）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1相關(guān)人員能知曉有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。2相關(guān)人員可通過多種形式獲得授權(quán)信息。【

23、A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，每三年一次再授權(quán)，授權(quán)管理資料完整（用近三年案例）。四、住院診療管理評審標準評審要點3.4.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。3.4.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并醫(yī)師、護士對患者病情評估的結(jié)果，保扌寸

24、溝通，相互印證，為制訂醫(yī)療、保健、護理診療方案/計劃提供依據(jù)和支持?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。3.4.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。3.421按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【C】1醫(yī)務(wù)人員能知曉本崗位應(yīng)遵循的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等。2.每個科室至少執(zhí)行一個臨床路徑?！綛】符合“C”，并將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，規(guī)范診療行為。每個病區(qū)至少執(zhí)行一個臨床路徑?！続】符合

25、“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)進展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，及時更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新5%），保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓(xùn)與教育。3.422根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢杳?！綜】嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥?！綛】符合“C”，并進行需要知情冋意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者冋意并簽字認可?！続】符合“B”，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。3.4.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】臨床使用抗菌藥物符合抗菌藥物

26、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范，實行三級管理?！綛】符合“C”，并定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。3.4.2.4遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并對激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實施權(quán)限管理?！続】符合“B”，并藥學(xué)與臨床定期評價激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，有改進措施。3.425規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）【C】

27、有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南?！綛】符合“C”，并對腸道外營養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實施權(quán)限管理?！続】符合“B”，并1按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。2不具備藥學(xué)部門集中配制條件,應(yīng)由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊護理人員配制。3.426腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。（可【C】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2對使用腫瘤化學(xué)治療處方（醫(yī)囑）實施權(quán)限管理。選）3實施腫瘤化學(xué)治療應(yīng)以病理檢查結(jié)果為依據(jù),沒有病理檢查結(jié)果的應(yīng)通過病例討論確定。4臨床質(zhì)控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評價腫瘤化學(xué)治療藥物使用適應(yīng)證，有記錄。【B】符合“

28、C”，并實施腫瘤化學(xué)治療的醫(yī)師與護士知曉可能發(fā)生不良反應(yīng)的處置預(yù)案，并遵循?！続】對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論制訂。3.4.3母位住院患者均有適宜的診療方案/計劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由咼年資主治醫(yī)師以上人員負責(zé)評價與核準，并記入病歷。3.4.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，并執(zhí)行。【B】符合“C”，并診療小組的組長由高年資主治以上醫(yī)師擔任，對本組收治患者的診療活動承擔

29、責(zé)任，確保醫(yī)療保健質(zhì)量與安全。【A】符合“B”，并有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。3.432每位住院患者均有適宜的診療計劃，由高年資主治醫(yī)師以上人員負責(zé)評價與核準（）【C】根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理、康復(fù)計劃等，由高年資主治醫(yī)師以上負責(zé)評價與核準。（1）診療方案包括檢查計劃、治療計劃、護理計劃、康復(fù)治療計劃等。（2）患者病情嚴重程度評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。（3）依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。（4）對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并1根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)

30、整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率95%。3.4.3.3開展臨床路徑與特定（單）病種過程質(zhì)量管理。【C】1院長確定實施臨床路徑與特定（單）病種過程質(zhì)量管理及監(jiān)測指標（至少包含衛(wèi)生計生委已發(fā)布的相關(guān)的特定（單）病種）。2.院長確定實施臨床路徑與特定（單）病種過程質(zhì)量管理的科室，實行管理問責(zé)制。3醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)量管理部門會同科室主任制訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑與特定（單）病種診療指南/規(guī)范”文件?！綛】符合“C”，并科室主任負責(zé)實施本專業(yè)臨床路徑與特定（單）病種過程質(zhì)量管理項目，確

31、保監(jiān)測指標的病種ICD-10編碼、采集方法和頻率，數(shù)據(jù)均應(yīng)源于住院病歷、門急診病歷的“證據(jù)”?！続】符合“B”，并科室質(zhì)控小組對本科室的特定（單）病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔責(zé)任（近三年）。3.4.4有院內(nèi)、外會診管理制度與流程，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診，提高會診質(zhì)量和效率。3.4.4.1有院內(nèi)會診管理制度與流程?！綜】1有院內(nèi)會診管理制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。2對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診，對須實施多學(xué)科聯(lián)合會診的“重癥與疑難患

32、者”有明確定義?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。至少每季度或不定期對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議。3.442有醫(yī)師外出會診管理制度與流程?！綜】1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2建立醫(yī)師外出會診管理檔案?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理?！続】符合“B”，并加強醫(yī)療機構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。3.4.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)扌日導(dǎo)意見。3.4.5.1對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)

33、制度和要求。2經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士根據(jù)病情對出院患者提供用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3建立與完善住院患者出院后的隨訪、指導(dǎo)與轉(zhuǎn)介流程，并落實。4有對特定患者（根據(jù)醫(yī)療保健/科研需要）定期隨訪制度，米取多樣隨訪形式，并有記錄?！綛】符合“C”，并1向社區(qū)醫(yī)師提供患者治療建議方案，保證患者診療連續(xù)性。2對隨訪工作落實情況有記錄?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。3.4.6科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對手術(shù)非計劃重返病例、住院時間超過30天

34、的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。3.4.6.1由科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理?！綜】1由科主任、護士長與質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理。2有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析和反饋。346.2科室有明確的質(zhì)量與安全指標，院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【C】1科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點

35、疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、手術(shù)非計劃重返例數(shù)等；患者安全類指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)院科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，有針對性的改進措施。346.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。【C】1有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3將病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的主要內(nèi)容之一。4將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。

36、5科室有病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。【B】符合“C”，并1有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級病歷率90%，無丙級病歷。346.4各臨床科室對出院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1各臨床科室對出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）?！綛】符合“C”，并1相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。2應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【A】符合“B”，并平均

37、住院日達到控制目標。346.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！綜】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析，對持續(xù)改進住院管理質(zhì)量措施的成效有評價。五、患者安全管理評審標準評審要點3.5.1確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者米用唯一編碼管理。3.5.1.1對就診者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份【C】1.對門診就診

38、和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。2對就診者住院病歷身份施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。證號碼、病歷號等)管理?！綛】符合“C”，并對提高就診者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門(急診、新生兒科/室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。3.5.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式核對就診者身份，確保對正確的就診者實施正確的操作。()【C】1.有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時就診者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓就診者或其近親屬陳述就診者姓名。2至少

39、同時使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出生日期、年齡、性別、病歷號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù))。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并診療活動中嚴格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。3.5.1.3完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科/室、母嬰同室病房之間流程)中對就診者的識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】就診者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科/室、母嬰同室病房之間的轉(zhuǎn)接。對重點就診者，如產(chǎn)婦、新生兒，手術(shù)、急診患者，無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有

40、明確的制度規(guī)定。對無法進行身份確認者，有身份標識的方法和核對流程?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對上述工作有督導(dǎo)檢查。3.5.1.4使用“腕帶”作為識別就診者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房(室)、新生兒科/室，手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙者等；對傳染病、藥物過敏等特殊就診者有識別標志(腕帶、床頭卡或指紋)?！綜】相關(guān)人員知曉對需使用“腕帶”作為識別身份標識的就診者和科室有明確制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1部分重點就診者使用“腕帶”識別就診者身份，至少包含，不限于急診搶救室和留觀者；住院者中有創(chuàng)診療、輸液與輸血者；無名氏、意識不清、語言交流障礙、

41、鎮(zhèn)靜期間者；新生兒和嬰幼兒；設(shè)定的其他就診者。2部分重點科室使用“腕帶”識別就診者身份，至少包含，不限于重癥監(jiān)護病房(室)；新生兒科/室；(3)手術(shù)室；(4)產(chǎn)房；(5)急診室；設(shè)定的其他科室。3對傳染病、藥物過敏等特殊就診者有識別標志(腕帶、床頭卡或指紋)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對上述工作進行督導(dǎo)檢查，月有通報、季有小結(jié)、年有總結(jié)，有改進措施。3.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。3.5.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動中，按規(guī)定以書【C】1有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。面方式開具完整的醫(yī)囑或處方?！綛】符合“C

42、”，并醫(yī)囑、處方合格率395%。3.522在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑;護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。【C】1相關(guān)人員知曉緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達口頭醫(yī)囑并在結(jié)束搶救后6小時內(nèi)及時補記。3.5.3建立并實施患者風(fēng)險評估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。3.5.3.1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！綜】1有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。2擇期手術(shù)患者在完

43、成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情冋意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并擇期手術(shù)術(shù)前準備制度洛實，執(zhí)行率395%?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析、改進。3.5.3.2有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與工作流程。【C】1有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。2.相關(guān)人員知曉對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。3對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4對新生兒、嬰兒應(yīng)防色素沉著。【B】符合“C”，并患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前,均已標記手術(shù)部位。3533有手術(shù)安全核查、

44、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（）【C】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，并明確由由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士二方共冋核查。2.實施二步核查，正確即時記錄。（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情冋意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共冋核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師

45、和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共冋核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。3.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染控制的基本要求。3.5.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正

46、確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范?！綛】符合“C”，并手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效覆蓋全院各診療單庇90%【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門有監(jiān)管，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性70%；手術(shù)室、產(chǎn)房及新生兒室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%。3.542醫(yī)護人員在診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！綜】1普及手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。2對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1相關(guān)職能部門對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、各類I

47、CU等重點科室有監(jiān)管。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達90%?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率95%。3.5.5加強藥品管理，提高用藥安全。3.5.5.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理的規(guī)章制度。【C】1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定。3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并藥學(xué)部門與相關(guān)職能部門對上述工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

48、，有改進措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3.5.5.2有咼濃度電解質(zhì)、化療藥物及易混淆（聽似、看似）等藥品的貯存與識別要求?！綜】1.有咼濃度電解質(zhì)、化療藥物等藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的規(guī)定并落實。2對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”。3相關(guān)員工遵循管理要求，具備識別技能?！綛】符合“C”，并藥學(xué)部門與相關(guān)職能部門定期對上述工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并對高濃度電解質(zhì)、化療藥物及包裝相似、聽似、

49、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3.5.5.3嚴格管理終止妊娠藥【C】1有終止妊娠藥品、促排卵藥品管理制度。品、促排卵藥品。2藥學(xué)部門與使用科室備用的終止妊娠藥品、促排卵藥品專區(qū)（或?qū)９瘢┐娣牛忻魑木緲俗R，且全院標識統(tǒng)一。3藥學(xué)部門對終止妊娠藥品、促排卵藥品處方進行專冊登記，包括：發(fā)藥日期、使用對象姓名和年齡、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師等。4藥學(xué)部門每月核對本科室終止妊娠藥品、促排卵藥品出、入庫及使用數(shù)量，做到購、銷、存帳帳相符，帳物相符。5各種記錄和憑證保存至超過藥品有效期，但不得少于3年?！綛】符合“C”，并1藥學(xué)部門定期對使用科

50、室備用的終止妊娠藥品、促排卵藥品進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，提出整改措施。2藥學(xué)部門定期對本院終止妊娠藥品、促排卵藥品使用情況進行分析、反饋，提出整改措施?！続】符合“B”，并1相關(guān)職能部門監(jiān)督檢查，持續(xù)改進有成效。2全院終止妊娠藥品、促排卵藥品使用合理，無違規(guī)用藥。355.4處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認?！綜】1相關(guān)人員知曉所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。正確執(zhí)行核對程序390%。2開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用?！綛】符合“C”，并藥師遵循與執(zhí)行處方審核與用藥醫(yī)囑審核的

51、相關(guān)要求?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對程序395%。3.5.6臨床“危急值”報告制度。3.5.6.1根據(jù)本院實際情況確定“危急值”項目和標準，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1有臨床危急值項目、定義、標準、報告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖等）有“危急值”項目表。3相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期（每年至少一次）對危急值”報告制度的有效性進行評估。356.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員

52、知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”，并及時報告給臨床部門。2接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄就診者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。3.5.7.1

53、對就診者進行風(fēng)險評估，主動向咼風(fēng)險就診者告知跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等風(fēng)險，有警示標識，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【C】1相關(guān)人員知曉并實施對高風(fēng)險住院患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等風(fēng)險評估。2根據(jù)病情或用藥變化再評估，主動告知風(fēng)險及防范措施，并在病歷中記錄?！綛】符合“C”，并1環(huán)境有防止跌倒、燙傷等安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑、警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、飲水防燙傷設(shè)施等。2.咼?；颊呷朐簳r風(fēng)險評估率90%o357.2有就診者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程?！綜】各相關(guān)科室收集跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入

54、窒息的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)記錄，至少每季度進行分析，提出改進建議?！綛】符合“C”，并護理部根據(jù)就診者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件的年度分析報告，元善防范措施?！続】符合“B”，并護理部用評審前三年數(shù)據(jù)及案例證實落實預(yù)防就診者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件措施的成效。3.5.8防范與減少患者壓瘡發(fā)生。3.5.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！綜】1相關(guān)人員知曉壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。2.相關(guān)人員知曉壓瘡診療與護理規(guī)范?！綛】符合“C”，并各病區(qū)對咼風(fēng)險患者入院時壓瘡風(fēng)險評估率90%。358.2落實預(yù)防壓瘡的護理措施?！綜】相關(guān)人員掌握并實施

55、預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施?！綛】符合“C”，并護理部及各病區(qū)對每個新發(fā)壓瘡案例均有分析及改進措施，月有通報、季小結(jié)、年總結(jié)?！続】符合“B”，并護理部用評審前三年數(shù)據(jù)及案例證實落實預(yù)防壓瘡措施的成效。3.5.9建立質(zhì)量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質(zhì)量安全（不良）事件，并對質(zhì)量安全（不良）事件進行質(zhì)量持續(xù)改進。3.5.9.1有主動免責(zé)報告醫(yī)療保健安全（不良）事件、差錯與隱患的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解?！綜】1有醫(yī)療保健安全（不良）事件的報告制度與流程。2對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療保健安全（不良）事件、差錯、隱患的定義和免責(zé)、主動報告制度的教育培訓(xùn)。3醫(yī)務(wù)人員知曉免責(zé)、主動醫(yī)療保

56、健安全（不良）事件、差錯、隱患的報告制度、途徑與流程?！綛】符合“C”，并每百張床位年報告10件（不含藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療器械安全事件）。3.5.9.2定期分析醫(yī)療保健安【C】至少每半年通報一次醫(yī)療保健安全信息分析結(jié)果，并提出具體改進措施。全信息，對重大不安全事件要有質(zhì)量持續(xù)改進，利用信息資源改進醫(yī)療保健安全管理?！綛】符合“C”，并對每起由于醫(yī)療保健安全(不良)事件造成患者死亡及致殘的重大事件進行質(zhì)量持續(xù)改進。【A】符合“B”，并利用評審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實落實改進措施有成效。3.5.10患者參與醫(yī)療保健安全活動。3.5.10.1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療保健安全活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2針對患者疾病情況，向患者