胎盤(pán)早剝蔡煜

1、胎盤(pán)早剝蔡煜教學(xué)要求1.熟悉胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；2.熟悉胎盤(pán)早剝對(duì)母兒的危害及處理原則3.了解胎盤(pán)早剝的病因、病理及病理生理2 定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早剝。3病因1.孕婦血管病變 底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至出血，血液流至底蛻膜層與胎盤(pán)之間形成血腫。2.機(jī)械性因素 外傷，臍帶過(guò)短（相對(duì)過(guò)短），羊膜腔穿刺 4病因 3.宮腔壓力驟減 雙胎妊娠分娩；羊水過(guò)多行人工破膜 4. 其他高危因素：高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可待因?yàn)E用等。5 病理改變 底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。6病理改變 按

2、病理類型可分為3類 1. 顯性剝離或外出血 2.隱性剝離或內(nèi)出血 3.混合性出血7 病理改變顯性剝離或外出血 底蛻膜繼續(xù)出血使胎盤(pán)剝離面不斷擴(kuò)大，形成較大胎盤(pán)后血腫，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出.8 病理改變 隱性剝離或內(nèi)出血胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎頭固定于骨盆入口，使胎盤(pán)后血液不能外流，而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為隱性剝離.9病理改變 混合性出血由于血液不能外流，胎盤(pán)后積血增多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。 10 Mixed Type11子宮胎盤(pán)卒中（庫(kù)弗萊爾子宮）： 胎盤(pán)早剝尤其是隱性剝離時(shí)，血液積聚于

3、胎盤(pán)與子宮壁之間,胎盤(pán)后血腫增大, 壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂及變性，當(dāng)血液經(jīng)肌層浸至漿膜層時(shí)，子宮表面可見(jiàn)藍(lán)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著。1213病理生理改變 嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝剝離處胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體血循環(huán)激活凝血系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)FDP繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),嚴(yán)重凝血功能障礙.肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器功能障礙。14臨床表現(xiàn)及分類15種類型胎盤(pán)早剝的鑒別sher度度度胎盤(pán)剝離面小1/31/2癥狀腹痛無(wú)輕持續(xù)腹痛，陰道流血無(wú)/少持續(xù)腹痛，陰道流血無(wú)少貧血不明顯與陰道出血不符與陰道出血不符,休克,腹部檢

4、查子宮軟,宮縮有間歇，子宮大小與妊周相符,胎位胎心清子宮妊周，宮底升高，宮縮有間歇， 胎位胎心清 子宮硬如板狀, 宮縮無(wú)間歇，壓痛明顯，胎位不清，胎心消失 16輔助檢查B型超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查17輔助檢查lB型超聲檢查: 了解胎盤(pán)種植部位以及胎盤(pán)早剝程度;胎盤(pán)后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；胎盤(pán)增厚。明確胎兒大小及存活情況. 陰性者不能排除胎盤(pán)早剝，但可排除前置胎盤(pán)18輔助檢查 超聲像：胎盤(pán)與子宮壁之間邊緣不清液性低回聲暗區(qū)，胎盤(pán)異常增厚; 胎盤(pán)邊緣“圓形”裂開(kāi)胎盤(pán)與子宮壁之間有血腫重型胎盤(pán)早剝時(shí)常伴胎心消失。19輔助檢查.實(shí)驗(yàn)室檢查 目的：了解貧血程度及凝血功能 檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血功能

5、、腎功能、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。20.實(shí)驗(yàn)室檢查重型者： DIC篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn))。輔助檢查21可疑者，可做纖溶確診實(shí)驗(yàn)：血纖維蛋 白原 250mg/L為異常試管法：7分鐘不凝固凝血功能障礙 血纖維蛋白原150mg/L對(duì)凝血功能障礙有診斷意義22診斷病史癥狀體征輔助檢查B型超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查23 鑒別診斷根據(jù)病史癥狀體征與B超相結(jié)合作診斷輕型胎盤(pán)早剝與前置胎盤(pán)鑒別重型胎盤(pán)早剝與先兆子宮破裂鑒別24 項(xiàng)目 前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 先兆子宮破裂 誘因 ： 經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn) 常有妊娠期高血壓病史 梗阻

6、性分娩及剖宮產(chǎn)史 腹痛 ： 無(wú) 發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛陰道出血：外出血，出血量 隱性出血或陣發(fā)性出血 少量陰道出血，出現(xiàn)血尿 與失血癥狀成正比 貧血程度與外出血量 不成正比子宮： 軟，與妊娠周數(shù)一致 硬如板狀，有壓痛， 子宮下段有壓痛， 宮底繼續(xù)升高 出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)。胎兒： 胎兒清楚，胎心一般正常 出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫陰道檢查：宮口可觸及胎盤(pán)組織 無(wú)胎盤(pán)組織觸及 無(wú)胎盤(pán)組織觸及B超： 胎盤(pán)下緣達(dá)到或 胎盤(pán)位置正常， 無(wú)特殊變化 覆蓋宮頸內(nèi)口 有胎盤(pán)后血腫 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血紅蛋白有所下降 血紅蛋白進(jìn)行性下降 無(wú)特殊變化胎盤(pán)檢查：無(wú)凝血塊壓跡；胎膜 胎盤(pán)母體面有凝血塊 無(wú)特殊變化

7、 破口距胎盤(pán)邊緣在7cm 及壓跡 以內(nèi)25 并發(fā)癥1.彌散性血管內(nèi)凝血( DIC ) 重型胎盤(pán)早剝特別是胎死宮內(nèi)者2.產(chǎn)后出血3.急性腎功能衰竭4.羊水栓塞 26對(duì)母兒影響母親： 貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率，DIC發(fā)生率增高。圍生兒： 胎兒急性缺氧、新生兒窒息率、早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加27治療 原則 早期識(shí)別，積極處理休克，及時(shí)終止妊娠，控制DIC，減少并發(fā)癥。 28治療 1.糾正休克 開(kāi)放靜脈通路；補(bǔ)充血容量；輸新鮮 血和血漿。 2.了解胎兒宮內(nèi)情況，胎兒是否存活 3.及時(shí)終止妊娠 方式： 剖宮產(chǎn) 陰道分娩29 治療 剖 宮 產(chǎn) 指 征度胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征 象,需搶救胎兒者;度胎

8、盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦， 不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者;度胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化， 胎兒已死，不能立即分娩者;破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者.30治療4、并發(fā)癥的處理： 產(chǎn)后出血 凝血功能障礙 腎衰竭31 治療 子宮胎盤(pán)卒中處理 加強(qiáng)子宮收縮:子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑， 配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮；可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層;不奏效行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；宮腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出；若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng) 行子宮次全切除。32治療 陰道分娩指 征度患者，以顯性出血為主經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者.產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察宮底高度、生命體征變化、陰道流血量、胎兒情

9、況.33治療4.并發(fā)癥處理(1)防止產(chǎn)后出血加強(qiáng)宮縮：宮縮劑（催產(chǎn)素、麥角新堿、 米索前列醇）應(yīng)用；按摩子宮；必要時(shí)切除子宮警惕DIC發(fā)生 34(2)凝血功能障礙處理 ：抗凝治療：肝素,早期應(yīng)用補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿；輸纖維蛋白原(36g)；補(bǔ)充血小板懸液與其他凝血因子。抗纖溶治療：在肝素化與補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖溶抑制劑（氨基己酸氨甲苯酸等）。35(3)防止腎功能衰竭 尿量30ml/h補(bǔ)充血容量 尿量17ml/h或無(wú)尿呋塞米20-40mg,iv 20%甘露醇500ml,快速靜滴 必要時(shí)血液透析治療36預(yù)防 建立健全的孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度, 積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎

10、臟疾病;行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔。羊膜腔穿刺應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行,以免誤穿胎盤(pán).妊娠晚期或分娩期應(yīng)鼓勵(lì)孕婦作適量的活動(dòng),避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥,避免外傷等。37總結(jié) 1. 定義2. 胎盤(pán)早剝主要癥狀是妊娠晚期痛性陰道流血. 臨床上分為度.3. 胎盤(pán)早剝需與前置胎盤(pán)鑒別.4.并發(fā)癥：DIC,產(chǎn)后出血,急性腎衰,羊水栓塞。5. 胎盤(pán)早剝的處理原則是確診后立即終止妊娠。 剖宮產(chǎn)是終止妊娠主要方式.同時(shí)應(yīng)注意糾正凝血功能障礙,加強(qiáng)宮縮,預(yù)防產(chǎn)后出血和腎功能衰竭.38病案分析 李某,女,30歲,已婚，孕2 產(chǎn)1,因“停經(jīng)伴腹?jié)u大37+5周,血壓升高12天,腹痛伴陰道流血4小時(shí)”于2009年4月12日3A

11、m急診抬送入院。患者LMP:2008年7月23日，停經(jīng)40天出現(xiàn)早孕反應(yīng),3個(gè)月后消失,孕4+月感胎動(dòng),孕5月首次產(chǎn)前檢查，測(cè)Bp 90/60 mmHg。12天前在當(dāng)?shù)禺a(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)Bp 130/90 mmHg,胎心、胎位正常，水腫，無(wú)頭昏,頭痛,給予休息,降壓處理,11日晚11時(shí)30分突感持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加劇,伴有惡心,嘔吐,出汗及陰道流血,救護(hù)車急送我院.39病案分析 體查：T 37,R 22次/分,P 120次/分,Bp 80/50mmHg,急性重病容 ,面色蒼白,神清合作,心率120次/分,律齊,有級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,雙下肢,會(huì)陰部及腹壁凹陷性水腫,患者情緒不穩(wěn)定 .產(chǎn)科情況：腹部膨隆

12、如孕足月大小,宮底劍下2橫指,張力高,板狀，子宮左側(cè)壁有明顯壓痛,胎心音,胎方位不清。肛查：宮頸管未消,宮口指尖,先露高浮。門(mén)診資料:Hb 80g/L,WBC 12.5109/L,N 81%,L 19，Pt 86109/L，尿蛋白（）40病案分析.請(qǐng)?zhí)岢銎淙朐涸\斷，診斷依據(jù)？.如何進(jìn)一步檢查及處理?41病例1： 26歲孕婦，孕2產(chǎn)1胎孕40周，因陰道流水伴隨少量血性分泌物2小時(shí)，陣發(fā)性腹痛1小時(shí)入院。以往無(wú)特殊病史。孕期無(wú)特殊。入院檢查：BP 130/86mmHg，腹圍104厘米，宮高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宮縮20秒/5分鐘，子宮無(wú)壓痛。肛查宮口未開(kāi)，胎頭S-2，骨盆外測(cè)量

13、26-28-20-9厘米。陰道液PH8。診斷：1、40周妊娠G2P1LOA臨產(chǎn) 2 胎膜早破 分娩結(jié)局：入院后4小時(shí)宮口開(kāi)全，宮口開(kāi)全后1小時(shí)順利娩出一活男嬰，體重公斤，1分鐘Apgar評(píng)7分，5分鐘評(píng)10分。10分鐘后胎盤(pán)順利娩出，產(chǎn)后出血150毫升。檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)邊緣有陳舊性血塊和壓跡，面積約2。產(chǎn)后補(bǔ)充診斷輕型胎盤(pán)早剝，新生兒輕度窒息。42病例2 24歲孕婦，孕1產(chǎn)0胎孕30周，因腹痛伴隨少量陰道流血2小時(shí)。孕早期無(wú)特殊，孕28周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒臀位，產(chǎn)婦行胸膝臥位，29+5周復(fù)查胎位未轉(zhuǎn)正，胎動(dòng)較頻。入院前2小時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)腹部陣痛10-20分鐘一次，陰道少量流血，色鮮紅。以往無(wú)特殊病史。入

14、院檢查：BP 100/70mmHg，腹圍95厘米，宮高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宮縮10秒/10-15分鐘，子宮無(wú)壓痛。肛查：宮口未開(kāi)，胎頭S-2，骨盆外測(cè)量23-28-19-9厘米。診斷：1、30周妊娠G1P0RSA先兆早產(chǎn) 2、臀位妊娠結(jié)局：入院給靜滴硫酸鎂抑制宮縮，但效果差，于入院后3小時(shí)正式臨產(chǎn)，5小時(shí)后宮口開(kāi)全，宮口開(kāi)全后2小時(shí)15分臀位助產(chǎn)一活女?huà)?，體重公斤，1分鐘Apgar評(píng)6分，5分鐘評(píng)9分。5分鐘后胎盤(pán)順利娩出，產(chǎn)后出血800毫升。檢查胎盤(pán)發(fā)現(xiàn)1/3面積有陳舊性血塊和壓跡。產(chǎn)后補(bǔ)充診斷早產(chǎn)，輕型胎盤(pán)早剝，產(chǎn)后出血，新生兒輕度窒息。43Questions1.胎盤(pán)早剝的定義？2.胎盤(pán)早剝臨床上分幾型,每型各有何臨床表現(xiàn)？3.胎盤(pán)早剝的診斷及和前置胎盤(pán)的鑒別？4.胎盤(pán)早剝的并發(fā)癥有哪些?各種并發(fā)癥的處理。5.胎盤(pán)早剝的處理原則是什么？6.胎盤(pán)早剝剖宮產(chǎn)及陰道分娩的