伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣

1、INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣？問：伽馬刀治療腦干海綿狀血管瘤怎么樣？答：伽瑪?shù)叮℅ammaKnife）是立體定向放射外科（StereotacticRadiosurgery）的主要治療手段。立體定向放射外科手術(shù)已被用于治療被認為無法手術(shù)的腦海綿狀血管瘤（CCM）患者，并且由于腫塊效應(yīng)或復(fù)發(fā)性出血而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸惡化。然而，在建立治療成功的有效終點方面存在困難，因為自然病史知之甚少，因為并發(fā)癥可能與輕微再出血或延遲放射性損傷有關(guān)，并且因為MRI結(jié)果在隨后

2、的過程中可能不會發(fā)生顯著變化。Kondziolka等報道伽瑪?shù)队糜谥委?7例手術(shù)難以接近的病灶，至少有一例先前出血。在平均隨訪3.6年后，他們發(fā)現(xiàn)出血率顯著下降，從每病變年預(yù)治療的32降至治療后2年每病變年的1.1。治療后放射引起的并發(fā)癥發(fā)生率很高，平均中心劑量為32Gy（范圍20-40Gy）：42例患者中有12例（27）受到影響，但僅報告了2例患者（4）遭受永久性功能缺損。在同一機構(gòu)的后續(xù)報告中，對82名患者進行了分析。同樣，治療后頭兩年內(nèi)出血風(fēng)險降低33.9至12.3，此后每患者年降低0.76。無線電外科發(fā)病率的總發(fā)生率為13.4?？柹热诉€報告了使用伽瑪?shù)兜慕?jīng)驗，使用最大劑量11至60

3、Gy（平均值和中位數(shù)33Gy）和最小劑量9至35Gy（平均值和中位數(shù)18Gy）治療22名有癥狀CCM的患者。在平均6.5年的隨訪中，他們注意到治療4年后出血的減少趨勢。然而，他們也發(fā)現(xiàn)了高發(fā)病率，6名患者（27）患有輻射相關(guān)并發(fā)癥;其中5個（23）導(dǎo)致了永久性功能缺損。17例深部病變患者中有41發(fā)生了與放射相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)64%）主訴癲癇發(fā)作，并有這種益處。生率，盡管出血率確實從治療后的40.1%降至治療后2年的2.9%。另一系列伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熤赋?，治療后癲癇發(fā)作的頻率降低，28例患者中有18例最近的研究表明了類似的結(jié)果。Lunsford等人最近公布了一項回顧性隊列的研究結(jié)果，這組患者表現(xiàn)

4、出103例出血傾向（超過兩次出血）并且在顯微手術(shù)切除風(fēng)險較大的地方有CCM。他們的分析再次證明出血風(fēng)險從32.5%降至4.6。大多數(shù)出血風(fēng)險是在手術(shù)后的前2年（10.8），因為在此初始潛伏期后出血率降至1.06%。該研究的作者評論說，這種潛伏期可能反映了內(nèi)皮經(jīng)歷進行性透明化和管腔閉塞的時間段，讓人聯(lián)想到動靜脈畸形的作用機制。一項關(guān)于在接受40Gy輻射后1年顯微切除的CCM的組織病理學(xué)分析的報告支持了這假設(shè)。盡管使用稍低的平均劑量（30.2Gy，范圍21.7-40Gy）并且將目標(biāo)體積限制在由高分辨率T2圖像定義的含鐵血黃素環(huán)中，但是圍繞CCM的放射后T2信號變化的發(fā)生率為18.4%。13.5%的

5、患者發(fā)現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，盡管該報告的作者評論說這些缺陷都是短暫的，只有1例患者表現(xiàn)出持續(xù)性缺陷。同組人員發(fā)現(xiàn)了68例患有出血性腦干CCM的患者的類似結(jié)果，這些患者也被認為是手術(shù)無法進入的。此外，研究人員提出的觀點是，先前的研究表明更高和更持久的不良放射效應(yīng)可能反映了伴有發(fā)育性靜脈異常（DVAs）的CCM的治療，如果用立體定向治療，靜脈淤血和缺血事件具有內(nèi)在高風(fēng)險。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生提倡更好的患者治療選擇，而不是放棄手術(shù)高危地區(qū)CCM的立體定向放射外科手術(shù)。立體定向帶電粒子放射外科手術(shù)，氦離子放射外科和質(zhì)子束治療，也已被用于治療海綿狀血管瘤。Fabrikant等人指出，氦離子放射外科治療海綿狀

6、血管瘤后的臨床結(jié)果不如動靜脈畸形。還報道了使用線性加速器的放射外科治療，但治療的患者數(shù)量較少且缺乏長期數(shù)據(jù)。對CCM患者的治療基于對與治療選擇相關(guān)的益處和風(fēng)險的仔細比較，通常是手術(shù)或觀察。偶爾也會使用放射外科手術(shù)。主要由患者的年齡和醫(yī)療狀況。些CCM患者尚未出血或者只出血一次可以選擇保守治療。幾乎所有的無癥狀病變都被觀察到，因為它們可以無限期地保持無癥狀，如果出血，它通常很小并且缺乏嚴重的神經(jīng)功能缺損?？梢杂^察到的另一組包括在深度或關(guān)鍵區(qū)域中具有癥狀性病變的那些，當(dāng)判斷手術(shù)風(fēng)險是顯著的并且既不存在復(fù)發(fā)性出血也不存在增加的神經(jīng)缺陷。已經(jīng)觀察到一些癲癇發(fā)作或頭痛的患者，其中沒有發(fā)生出血，但是這些患

7、者也是手術(shù)的候選者，如以下部分中所討論的。關(guān)于哪種治療適當(dāng)?shù)臎Q定取決于對臨床問題的詳細評估以及與患者的討論。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團神經(jīng)外科是一門藝術(shù)關(guān)于MRI掃描應(yīng)該重復(fù)的頻率，沒有明確的指導(dǎo)原則。我們通常每隔6個月對患者進行一次MRI檢查，為期2年;然后，如果病變穩(wěn)定，則每年重復(fù)掃描一次。腦干海綿狀血管瘤患者優(yōu)選顯微外科手術(shù)目前，已確定的手術(shù)切除CCMs的指征是復(fù)發(fā)性出血，進行性神經(jīng)系統(tǒng)惡化和頑固性癲癇，除非該位置與不可接受的高手術(shù)風(fēng)險相關(guān)。當(dāng)手術(shù)風(fēng)險高

8、，觀察或放射應(yīng)予以考慮。由于許多地方的病變手術(shù)風(fēng)險較低，因此有一組患者（例如，大腦或小腦的CCM患有單發(fā)性出血，癲癇發(fā)作的患者，以及擔(dān)心的患者）病變的存在）應(yīng)該考慮手術(shù)。在兒童中，如果病變可以安全進入，目前有質(zhì)量效應(yīng)和/或出血或癲癇發(fā)作的癥狀，或者顯示過去已經(jīng)流血的證據(jù)，那么“政策建議對患有海綿狀血管瘤的患者進行手術(shù)”。特殊類別是想要懷孕的年輕女性（圖81-3）。研究人員指出他們的六名急性出血患者中有兩名是在懷孕的頭三個月。他們建議，在考慮懷孕的女性中，手術(shù)切除的適應(yīng)癥之一是可接受的病變。其他作者也評論了荷爾蒙影響作為一個促成因素的可能作用。Aiba等報道女性在出血患者群體中占主導(dǎo)地位，而年輕

9、女性后續(xù)出血率較高。圖81-3-名34歲女性患有癲癇發(fā)作的CCM。癲癇發(fā)作用藥物控制，旦她想懷孕并要求手術(shù)切除。去除病變后進行正?；謴?fù)。軸位T2加權(quán)（A）和冠狀T1加權(quán)（B）MRI顯示淺表右側(cè)額葉病變，無實質(zhì)性出血。當(dāng)指示CCM的手術(shù)切除時，通?？梢酝耆ゲ∽儾⑶野l(fā)病率低。通過圍繞病變的膠質(zhì)組織中的顯微外科解剖來促進該過程，允許通過顯微外科技術(shù)，雙極凝固和使用精細調(diào)節(jié)的抽吸來產(chǎn)生不同的切割平面。當(dāng)病變暴露時，內(nèi)部減壓腫塊并將膠囊縮回到減壓區(qū)域可以幫助避免對周圍正常薄壁組織的壓力。當(dāng)病變被密集鈣化時，可以使用超聲外科手術(shù)抽吸器進行減積。出血通常不是-個重要問題。在-些患者中，分裂皮質(zhì)裂隙可能是

10、可能的，而不是進行完整的皮質(zhì)切除術(shù)以接近病變。對于關(guān)鍵區(qū)域的病變，可以使用皮質(zhì)映射和刺激。當(dāng)指示在大腦半INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團神經(jīng)外科是一門藝術(shù)INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團，致力于中夕卜神經(jīng)外科技術(shù)的交流、合作、促進和提高，同時針對高端人群及疑難手術(shù)病例，提供更好的診療和手術(shù)方案。球的深部移除CCM時，通過立體定向技術(shù)和術(shù)中超聲來定位病變。顯微手術(shù)切除具有或不具有神經(jīng)導(dǎo)航的比較表明使用立體定向?qū)Ш绞中g(shù)的患者占位顯著減小。雖然這項研究沒有顯示結(jié)果的差異，但它清楚地表明神經(jīng)導(dǎo)航可以帶來手術(shù)的安全，以及更干凈的切除。這對于基底神經(jīng)節(jié)，丘腦或腦干中的深部病變尤其重要。對于腦干病變，有誘發(fā)電位反應(yīng)的特殊監(jiān)測可能有幫助，臨時心臟起搏的手術(shù)安排需要謹慎，對于主刀醫(yī)生的技術(shù)喝經(jīng)驗要求也是非常之高。顱底腦干手術(shù)仍是神經(jīng)