常見的乳腺癌保留乳治療

1、乳腺癌保留乳房治療安全嗎？保留乳房治療的治療內(nèi)容包括完全切除腫瘤、恢復(fù)乳房外觀、以及放射治療。根據(jù)國(guó)際上20余年中多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于嚴(yán)格選擇的病例，保留乳房治療后的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率略高于全乳房切除后的胸壁復(fù)發(fā)率，但總生存率不低于全乳房切除。保留乳房治療后的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)包括兩種情況，手術(shù)部位復(fù)發(fā)與第二原發(fā)乳腺癌。復(fù)發(fā)癌與第二原發(fā)癌意義不同，前者是疾病過程惡化的表現(xiàn)，后者是新疾病過程的開始。保留乳房治療的要點(diǎn)在于腫瘤病灶完全去除的同時(shí)保留滿意的乳房外形。腫瘤相對(duì)于乳房體積較大時(shí)，在完全切除腫瘤后無法恢復(fù)乳房外觀。這時(shí)可以通過手術(shù)前的新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療縮小腫瘤體積，為部分患者創(chuàng)造保留乳房

2、治療機(jī)會(huì)。應(yīng)用“中心”的病例資料（60%曾接受新輔助治療）進(jìn)行的對(duì)照研究結(jié)果顯示，保留乳房治療后的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率（1/5為第二原發(fā)乳腺癌）略高于全乳房切除后的胸壁復(fù)發(fā)率，但是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)不高于全乳切除。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我們既往治療的患者中，保留乳房治療的生活治療好于全乳房切除。啟動(dòng)保留乳房治療程序的前提是患者有保留乳房愿望，隨后醫(yī)生根據(jù)腫瘤與乳房的情況評(píng)估保留乳房手術(shù)的可行性，手術(shù)中醫(yī)生根據(jù)病理檢查結(jié)果確定腫瘤完全切除，并恢復(fù)乳房外觀。術(shù)后完成放射治療。 “中心”于2000年開展保留乳房治療，至2010年8月完成保留乳房治療1800余例，占同期治療病例的35%（2005年后淋巴結(jié)陰性乳腺癌

3、54%完成保留乳房治療）。中位隨訪 46個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率2.2%。由于經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)與方法的改進(jìn)，2007年后接受保留乳房治療病例的局部復(fù)發(fā)率明確低于早期治療的病例，中位隨訪33個(gè)月的局部復(fù)發(fā)率為0.6%（2010年 Lancet 報(bào)道TARGET-A 國(guó)際多中心研究中位2年隨訪局部復(fù)發(fā)率0.95%）。對(duì)于有保留乳房愿望、但確實(shí)沒有保留乳房條件的患者，“中心”也提供全乳房切除乳房期再造成型的手術(shù)選擇。 為什么要做腋窩前哨淋巴結(jié)活檢 “前哨淋巴結(jié)”是指首先發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)應(yīng)用同位素示蹤與探測(cè)技術(shù)方法，獲取腋窩前哨淋巴結(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的病理學(xué)檢查，目地是了解腋窩淋巴結(jié)是否存在

4、癌轉(zhuǎn)移。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)應(yīng)用以前，由于不能在手術(shù)治療前判斷腋窩淋巴結(jié)是否存在癌轉(zhuǎn)移，故而標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌手術(shù)要包含“腋窩淋巴結(jié)清掃”的內(nèi)容，手術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生上肢淋巴水腫（本中心發(fā)生率14%）、上肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能異常。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者而言，腋窩淋巴結(jié)清掃的作用僅為證實(shí)淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，代價(jià)是發(fā)生上肢功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)目前用于判斷腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，使腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。與腋窩淋巴結(jié)清掃相比，大幅度減少了發(fā)生上肢功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。前哨淋巴結(jié)活檢是目前國(guó)際上相關(guān)乳腺癌診療共識(shí)與診療指南中規(guī)定的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)檢查方法。根據(jù)國(guó)際上相關(guān)的研究結(jié)果，當(dāng)

5、前哨淋巴結(jié)活檢報(bào)告為“前哨淋巴結(jié)陰性”時(shí)，避免腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)是安全的（ 2011年Breast Cancer Res Treat報(bào)告3萬余例乳腺癌中位3年隨訪的腋窩復(fù)發(fā)率為0.2-0.8%）。以同位素示蹤技術(shù)為主，在前期驗(yàn)證獲得96.3%的成功率與3.3%的假陰性率后（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為成功率95%，假陰性率 5%），2005年7月我院學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)本“中心”的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)流程與技術(shù)規(guī)范進(jìn)入臨床應(yīng)用。至2009年12月，已有1300余例乳腺癌因?yàn)榍吧诹馨徒Y(jié)陰性而避免了腋窩淋巴結(jié)清掃，隨訪中位3年時(shí)的腋窩復(fù)發(fā)率為0.5%。 本“中心”前哨淋巴結(jié)活檢的臨床效果、相關(guān)技術(shù)、受益患者數(shù)量在國(guó)內(nèi)乳腺癌

6、領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。目前承擔(dān)北京市科委的“原發(fā)性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷路徑的推廣應(yīng)用”項(xiàng)目。 為什么要做“隨機(jī)分組治療”的臨床研究？當(dāng)您在乳腺癌預(yù)防治療中心接受診療時(shí)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)建議您加入“隨機(jī)分治療組”的臨床試驗(yàn)。這與乳腺癌的診斷治療流程特征以及醫(yī)生的決策過程有關(guān)。原發(fā)性乳腺癌診斷治療的環(huán)節(jié)多（如：要不要做化療？如果需要做，是手術(shù)前還是手術(shù)后？），每個(gè)環(huán)節(jié)遇到的選擇多（如手術(shù)方式選擇有保留乳房手術(shù)、乳房切除手術(shù)、乳房切除即刻乳房成型手術(shù)），而在每個(gè)環(huán)節(jié)只能選擇一項(xiàng)，這就需要權(quán)衡各種選擇的利與弊。當(dāng)醫(yī)生幫您分析利弊時(shí)，依據(jù)的是以往的相關(guān)研究結(jié)果。比如，由于進(jìn)行過相關(guān)研究，有足夠確鑿的醫(yī)學(xué)科學(xué)證

7、據(jù)，醫(yī)生才能告訴您“在.的條件下，保留乳房與切除乳房，生存時(shí)間上沒有區(qū)別” ，“前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移時(shí)，不做腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)是安全的”， 等等。 患者寄予厚望的“醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”應(yīng)該是對(duì)既往相關(guān)研究的全面了解和深入理解。在實(shí)際工作中會(huì)有這樣的情況，由于既往沒有研究，或既往的研究不能提供足夠等級(jí)的證據(jù)，醫(yī)生們無法衡量不同選擇間的利弊，這時(shí)憑“個(gè)人感覺”決策很可能會(huì)犯醫(yī)學(xué)科學(xué)錯(cuò)誤，損害患者健康利益。當(dāng)面臨上述難以決策的情況時(shí)，如果正在進(jìn)行相關(guān)的研究，醫(yī)生會(huì)建議您加入，這時(shí)的選擇由機(jī)會(huì)決定，您的治療過程將作為研究資料。當(dāng)然，不加入研究（或沒有相關(guān)研究）也要做出選擇，不過是另一種方式的“碰運(yùn)氣”，但不能作

8、為研究病例。您加入這樣的研究項(xiàng)目，利益不會(huì)受到損害，只是“碰運(yùn)氣”的方法不一樣，但是為在今后解決類似問題做出了貢獻(xiàn)。另外，這類臨床研究方案必須在醫(yī)院的倫理委員會(huì)（由醫(yī)務(wù)人員、患者代表以及法律界人士組成）通過答辯審核，確保研究不損害患者的利益并具有科學(xué)價(jià)值。獲得正式批準(zhǔn)后才能開始實(shí)施研究方案。 做臨床研究的目的就是在今后能明確回答今天還不能回答的問題。與以往相比，乳腺癌診療方法的進(jìn)步使乳腺癌患者的生存時(shí)間與生存質(zhì)量獲得明確的改善，這一成部分要?dú)w功于以往加入臨床研究的乳腺癌患者。您今天的加入也一樣會(huì)造福后人。乳腺癌預(yù)防治療中心感謝您的貢獻(xiàn)。重 要 提 示門診化療患者的安全問題：乳腺癌屬于慢性疾病，

9、治療的目的在于遠(yuǎn)期效果，治療乳腺癌的初衷是“活得長(zhǎng)、活得好”，因此治療安全非常重要。常用化療方案所導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏、粒細(xì)胞減少性發(fā)熱等毒副反應(yīng)如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，后果將非常嚴(yán)重，完全有違就醫(yī)的初衷。由于化療主要在門診進(jìn)行，我們非常重視安全問題，并建立了相關(guān)的安全保障系統(tǒng)，實(shí)施以來保障了數(shù)萬例次門診治療的安全。請(qǐng)患者及家屬務(wù)必認(rèn)真閱讀化療計(jì)劃書上的注意事項(xiàng)，按時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢查、并在結(jié)果低于警戒值時(shí)來院接受相關(guān)急診處置。保障醫(yī)療安全需要醫(yī)患雙方的配合與努力。對(duì)于不能配合檢查與治療者，由于無法保障治療安全，我們將被迫終止治療。如何對(duì)待各種乳腺癌治療信息：信息來源的多元化與內(nèi)容的多樣化是目前的大環(huán)境。鑒別信息的醫(yī)學(xué)科學(xué)價(jià)值關(guān)系到信息的內(nèi)容是否影響您的行為。當(dāng)判斷某治療是否