手術患者術前檢查準備的相關制度與流程(共12頁)

1、手術患者術前檢查準備的相關制度與流程 手術患者(hunzh)術前準備管理制度(zhd)1. 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。2. 手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知(o zh)義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按醫(yī)療機構管理條例相關規(guī)定執(zhí)行，報告醫(yī)務科，在病歷中詳細記錄。3. 主

2、管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。5. 手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。7. 擇期手術患者在完成各項術前檢

3、查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。手術(shush)安全核查制度及流程(lichng)1、手術(shush)安全核查是由手術(shush)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士共同(gngtng)參與，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。核查結果由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和手術室護士三方共同確認簽字。本制度所指的手術醫(yī)師是指術者或第一助手。2、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 3、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名

4、、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。（二）手術開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術醫(yī)師和手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：由手術室護士主持、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手

5、術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方核查人確認后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。4、手術安全(nqun)核查表由手術科室(ksh)帶入，分別由查對主持人填寫、簽字。5、手術結束后巡回護士負責對患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成(wn chng)手術清點記錄。手術清點記錄一式兩份，一份手術室留檔，一份歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、簽名等。5、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作應參照

6、執(zhí)行。6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥的核查：由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。8、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。9、醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等醫(yī)療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。10、手術安全核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方相互督促，對未按照上述規(guī)定實施手術安全核查的，將分別按50元/例扣發(fā)手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士。并予以院內通報。

7、11、手術安全核查表應歸入病案中保管，手術病歷無手術安全核查表視為不合格病歷（單項否決），將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關規(guī)定進行處理。12、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。 附表： 靈寶(ln bo)友好醫(yī)院(yyun)手術(shush)安全核查流程(lichng)圖護士進行交接核對臨 床科 室核查有誤麻醉實施前：手術醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方核查手術開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術室護士、手術醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤核查無誤核查有誤開 始 手 術手術結束、患者離開手術室前：手術室護士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師三方核查核

8、 查 無 誤核查無誤實 施 麻 醉手術風險(fngxin)評估制度與流程為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據患者病情及個體差異的不同(b tn)制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。手術(shush)患者都應進行手術風險評估。醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床(ln chun)診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據

9、評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級超過NNIS2級時，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內會診后再進行評估。病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。手術風險評估填寫內容及流程術前24h手術醫(yī)生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫(yī)生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：手術切口清潔程度手術風

10、險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：類手術切口（清潔手術）類手術切口（相對清潔切口）類手術切口（清潔-污染手術）類手術切口（污染手術）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)病情分級標準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。手術持續(xù)時間手術風險(fngxin)分級標準根據手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在3小時(xiosh)內完成組”；“手術超過(chogu)3小時完成組”屬急診手術在“ ”打“”。手術類別由麻醉

11、醫(yī)師在相應“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫(yī)生填寫。術前醫(yī)師按照手術風險評估表對病人評估，內容包括評估結束后擬定手術方案告知患者評估結果及手術方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)務科病情評估心理評估手術風險評估流程 靈寶(ln bo)友好醫(yī)院(yyun)手術風險(fngxin)評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術名稱： 1、手術切口清潔程度I 類手術切口（清潔手術） 0III 類手術切口（清潔-污染手術） 1手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙開放、新鮮且不

12、干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口II 類手術切口（相對清潔手術） 0IV 類手術切口（污染手術） 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。手術醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(ASA 分級)3.手術類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病 01.淺層組織手術 P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病 02.深部組織手術 P3：有嚴重系統性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?3.器官手術 P4：有嚴重

13、系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術 P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術持續(xù)時間T1：手術在3小時內完成 0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合 切口感染淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術，超過3小時 1急診手術 巡回護士簽名： 手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-手術部位標識制度與流程UB4 /p 一、擇期手術或急診手術術前，責任護士遵醫(yī)囑對手術患者進行查對(chdu)（

14、內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。 Z wdhxbE 二、經查對確認無誤后，對手術區(qū)域進行皮膚(p f)準備。_ +it X 三、在患者(hunzh)手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。 B ueI .S 四、患者到手術室前，責任護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。 6-KG 8/ 五、手術病人確認流程：1、手術醫(yī)生應該在術前一日或手術醫(yī)囑開出后用記號筆或棉簽蘸龍膽紫對患者手術部位進行體表標識，以“”作為標識標志，并與患者或家屬共同確認及核對手術部位。2、接病人時，手術室人員與病房護士共同核對患者床號、姓名

15、、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。3、手術醫(yī)生、麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，特別是涉及左右側時，再次確認手術部位體表標識并簽字。4、手術(shush)醫(yī)生與麻醉師、手術室護士(h shi)在手術切皮前再次核對患者的姓名(xngmng)、性別、年齡、手術部位及體表標識（尤其是左右側），確認無誤后方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前“三確認”。5、對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統一的標記，手術標記執(zhí)行率95% 。六、無手術

16、部位及體表標識的手術病人麻醉科可以拒絕接病人入手術室。此規(guī)定從2015年4月22日起執(zhí)行。 醫(yī)務科 2015年4月20日麻醉師手術安全術前訪視制度1、 麻醉師對于擇期手術應于前一日訪視患者，告知患者或委托人麻醉方法，麻醉中可能出現(chxin)的意外，并發(fā)癥，術后鎮(zhèn)痛有關的風險及其他問題征得患者本人或代理人，授權人同意后，并在麻醉知情同意書（告知書）上行醫(yī)患雙方簽字。 2、 接到麻醉會診單的特殊(tsh)患者應及時會診，并按照書寫格式記錄到病程中。 3、 術前查房記錄格式參照吉林省病例書寫規(guī)范（試行）。主要記錄內容有：目前診斷，簡要病史及診斷依據，目前情況（術前應注意的事項(shxing)及異

17、常輔助檢查結果），麻醉禁忌癥及適應癥。 4、 術前訪視內容包括： （1） 全面了解患者健康狀況；（2）心肺功能；（3）X光檢查（MRI，CT）和各種實驗室檢查結果；（4）特殊患者術前準備；（5）是否充分；（6）手術部位及麻醉方法；（7）進行必要的體格檢查。根據麻醉方法進行特殊檢查。如椎管內阻滯麻醉檢查脊柱；（8）全身麻醉注意有無假牙，氣管內插管門齒是否完整，頸部長度和活動度。其他尚有動靜脈穿刺的難易腫瘤對呼吸循環(huán)的影響等。 5、 了解(lioji)患者的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，對于實施局部麻醉（椎管內麻醉及區(qū)域阻滯）必須做好耐心解釋，消除患者恐懼。 6、 根據患者病史和檢查(jinch)結果，決定麻醉方法。 7、 術前準備(zhnbi)麻醉所需用具，麻醉藥品和麻醉