第十四章163止血藥

1、第十四章163止血藥第一節(jié) 概述止血藥的定義：促進血液凝固，制止體內(nèi)外出血的藥物。止血藥的功效：涼血收斂、溫經(jīng)化瘀、清熱、止血。用于種出血證，如咯血、衄血、吐血、尿血、便血、崩漏、紫癜及創(chuàng)傷出血。了解：血液的生理 血液的生理存在著凝血和抗凝血兩種對立統(tǒng)一的過程。兩者相輔相成以保持動態(tài)平衡，使血液既能在血管內(nèi)不停地流動，也能在損傷的局部迅速凝血止血。 平衡被打破即可發(fā)生血栓性疾病或出血性疾病。 血液生理簡介凝血和抗凝的動態(tài)平衡血液生理簡介凝血和抗凝：使血液即可以在血管內(nèi)不停流動，又能在受傷的局部凝血止血。在病理情況下，發(fā)生出血性和血栓性疾病。止血藥用于出血性疾病。造成出血性疾病的主要原因1、血管

2、異常或損傷：如毛細血管脆性通透性增加微血管收縮障礙；2、凝血機能障礙：如血小板異常、數(shù)量不足和功能欠佳，凝血因子缺乏等；3、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進； 常見的出血性疾病凝血因子缺乏：（先天性的如血友病，后天性的如阻塞性黃疸）纖溶功能亢進：（原發(fā)性的如甲狀腺、前列腺手術后、 繼發(fā)性的如彌散性血管內(nèi)凝血-DIC）彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)了解：凝血機理血液從流動的溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃拥哪z狀態(tài)的過程，為血液凝固，即凝血。血凝過程分為內(nèi)源性凝血和外源性凝血，是一個復雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應過程，有凝血因子和鈣離子參與。了解：凝血過程凝血因子（凝血酶原）凝血酶原激活物凝血酶凝血因子（纖維蛋白原）凝

3、血酶纖維蛋白第一節(jié) 概述了解：常用止血藥有三七、蒲黃、白及、大薊、小薊、仙鶴草、側柏葉、地榆、槐花、紫珠及茜草等。止血藥多入肝、肺、心、脾經(jīng)。 第一節(jié) 概述止血藥的主要藥理作用：收縮局部血管，降低毛細血管通透性，增強毛細血管抵抗力。促凝血因子生成，如促進凝血酶原激活物生成，增加凝血酶含量，促進凝血過程。第一節(jié) 概述止血藥的共同藥理作用：提高血小板活性，增加血小板數(shù)量，提高血小板黏附性。促進纖維蛋白生成，抗纖維蛋白溶解。 了解止血藥能明顯縮短：出血時間（BT） ，凝血時間（CT） ，凝血酶原時間（PT），凝血酶時間（TT）。出血時間(BT bleeding time)記錄在皮膚上作切口直至出血停

4、止的時間即出血時間。了解“止血不留瘀”是部分中藥止血方藥的顯著特點之一，也是中醫(yī)治療出血證的重要原則。如三七可促進纖溶，抗血栓形成或溶解血栓，促進瘀血吸收。復習止血藥共同的藥理作用：1.收縮局部血管；2.促凝血因子生成；3.提高血小板數(shù)量與活性；4.抗纖維蛋白溶解。 第二節(jié) 常用藥物三七三七第二節(jié) 常用藥物三七的來源：五加科植物三七的干燥根三七的有效成分有效成分：三七皂苷、黃酮苷等三七皂苷（總皂苷PNS）與人參皂苷相似，為四環(huán)三萜皂苷，其中單體以Rb1和Rg1為主。黃酮苷有三七黃酮A和三七黃酮B；三七止血的有效成分為三七氨酸。第二節(jié) 常用藥物三七Rb1（三七二醇苷PDS）Rg1（三七三醇苷PT

5、S）三七氨酸加熱易被破壞，故三七止血宜生用藥理作用1、與功效主治相關的藥理作用功效：散瘀止血，消腫定痛，用于治療各種出血。藥理作用：對血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的作用。1.止血三七為“止血神藥”， 能“散瘀血”，“止血不留瘀”。藥理作用：縮短凝血時間、凝血酶原時間、凝血酶時間和出血時間。作用特點：不同動物、制劑、給藥途徑均有明顯止血作用。1.止血止血的有效成分：三七氨酸三七氨酸的作用：增加血小板數(shù)量，加強血小板功能；增加血中凝血酶含量；收縮局部血管；了解血小板伸展偽足、變形、聚集，并產(chǎn)生脫顆粒反應增強血小板的功能（血小板釋放ADP、凝血因子和Ca2+等凝血因子，發(fā)揮止血作用）三七對血小板的影響2.抗

6、血栓作用：有效成分：三七皂苷作用環(huán)節(jié)：抗血小板聚集抗凝血酶作用；和營止血，通脈行瘀， 抗血小板聚集三七皂苷可抑制ADP、花生四烯酸、血小板活化因子、凝血酶、膠原、Ca2+、5-羥色胺等誘導的血小板聚集；三七皂苷提高血小板 cAMP含量，減少血栓烷A2（TXA2）的合成和釋放； 另外與鈣離子和一氧化氮有關.了解：血小板聚集血小板內(nèi)磷脂 花生四烯酸PGH2 TXA2 血小板內(nèi)鈣庫釋放Ca2+ （ cAMP ）血小板致密顆粒釋放ADP、5-HT血小板聚集2.抗血栓抗凝血酶作用PNS可以明顯抑制凝血酶誘發(fā)的大鼠彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），防止血小板數(shù)降低和凝血因子的消耗引起的出血。 PNS還可升高血漿

7、蛋白C的活性，產(chǎn)生抗凝和促纖溶。了解：彌散性血管內(nèi)凝血DIC是彌漫性微血管內(nèi)血栓形成，繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進而發(fā)生的出血綜合征。三七具有抗 DIC 作用。3.促進造血本草拾遺稱“人參補氣第一，三七補血第一” 。三七可升高紅細胞、白細胞等。了解：失血性貧血、環(huán)磷酰胺致白細胞減少。（3）促進造血有效成分：三七總皂苷PNS作用：促進白細胞減少的恢復，促進紅細胞、網(wǎng)織紅細胞、血紅蛋白的恢復。其他：對多能造血干細胞的增殖具有明顯促進作用。了解：多能造血干細胞多能造血干細胞是形成多種血細胞的“祖先”；在不同環(huán)境及條件的影響下，可發(fā)生分化，形成原始紅細胞、原始粒細胞、原始淋巴細胞

8、、原始單核細胞。了解： GATA-1“PNS能誘導造血細胞GATA-1和GATA-2轉(zhuǎn)錄調(diào)控蛋白合成增加”造血細胞GATA-1作為一種核蛋白，是造血系統(tǒng)的轉(zhuǎn)錄因子，主要調(diào)控紅系血細胞的增殖和分化。4對心血管系統(tǒng)的作用 廣泛的心血管藥理活性4對心血管系統(tǒng)的作用（1）抗心肌缺血有效成分：三七及PNS作用特點：增加冠脈血流量，縮小心肌梗死面積，抑制血清中CPK升高，改善ECG等。磷酸肌酸激酶：是心肌梗死的重要診斷依據(jù)和預報因子。了解：抗心肌缺血作用環(huán)節(jié)擴張冠脈，建立側支，改善供血；減少心肌缺血損傷時細胞內(nèi)酶的釋放；抗脂質(zhì)過氧化，減少過氧化對心肌的損傷（SOD MDA）。4對心血管系統(tǒng)的作用（2）抗心

9、律失常有效成分：PNS、PTS、PDS作用：抗各種因素引起的心律失常。如心率過快、室性早博、室性心動過速和心室顫動。4對心血管系統(tǒng)的作用（2）抗心律失常作用：抗異丙腎上腺素引起的心率過快 抗哇巴因、毒毛花苷、烏頭堿、氯仿、氯化鋇等實驗性心律失常心肌缺血再灌注引起的心律失常（2）抗心律失常作用：作用機理：鈣通道阻滯作用。降低自律性、減慢傳導、延長動作電位時程和有效不應期，消除折返激動。4對心血管系統(tǒng)的作用（3）降血脂、抗動脈粥樣硬化作用特點：降低脂蛋白、總脂、磷脂及游離脂肪酸的水平；降低高脂血癥家兔血清膽固醇和三酰甘油的含量；顯著抑制實驗動物動脈內(nèi)膜斑塊的形成。動脈粥樣硬化AS是動脈的一種病變,

10、可引起動脈的增厚變硬和失去彈性，受累器官不同程度地缺血了解抗粥樣硬化作用機制：升高動脈壁PGI2含量，降低血小板TXA2含量，穩(wěn)定血管內(nèi)環(huán)境。4對心血管系統(tǒng)的作用（4）擴張血管、降低血壓： 有效成分：三七及PNS作用：擴張外周血管，降低外周阻力，降壓明顯，作用迅速而持久，尤以降低舒張壓作用顯著。了解：作用機理作用機理：鈣通道阻滯作用阻斷血管平滑肌上受體依賴性鈣通道，減少Ca2+ 內(nèi)流。 自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）：正常大鼠收縮壓110120mmHg，育成后血壓高達200mmHg。5抗腦缺血 作用：擴張腦膜微血管，加快血流，顯著緩解缺血引起的大腦損傷。了解作用機理：擴張腦血管； 改善局部能量代謝

11、； 減少缺血再灌注損傷，抗自由基；了解缺血與大腦損傷缺血再灌注損傷腦損傷后神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載鈣超載是指Ca2+在細胞內(nèi)大量積聚，用于缺血時細胞膜通透性增加，鈣超載可引起線粒體內(nèi)氧化磷酸化過程障礙，嚴重可致細胞死亡。缺血再灌注損傷了解：在缺血性疾病搶救和治療過程中，醫(yī)學家們漸漸發(fā)現(xiàn)，對組織造成損傷的主要因素，不是缺血本身，而是恢復血液供應后，過量的自由基攻擊這部分重新獲得血液供應的組織內(nèi)的細胞造成的，這種損傷，叫做“缺血再灌注損傷”原因為在缺血組織中具有清除自由基的抗氧化酶類合成能力發(fā)生障礙 。6抗炎 作用特點：抗實驗動物足趾腫脹，耳腫脹等，對急性炎癥作用顯著，對炎癥后期肉芽增生也有抑制作用。作用

12、機制：抗炎作用與垂體-腎上腺系統(tǒng)有一定關系，但并不完全依賴于此。了解抗炎機制：注射PNS，血漿中皮質(zhì)類固醇濃度升高，但對摘除腎上腺的大鼠仍有明顯的抗炎作用，說明PNS的抗炎作用有垂體-腎上腺系統(tǒng)的參與，但不完全依賴于垂體-腎上腺系統(tǒng)。7保肝有效成分：三七總皂苷PNS作用：抗實驗性肝損傷，抗肝細胞變性壞死，抗肝纖維化，抗肝脂肪變性；并顯著降低血清中ALT、AST、LDH 了解LDH乳酸脫氫酶，是一種從事葡萄糖代謝的酶，廣泛存在于人體各組織細胞的可溶性部份。當人體的組織有破壞的時候被釋放出來在血液中，所以當血液中的LDH濃度上升的時候，身體的某些組就有損傷了。了解：肝纖維化肝纖維化主要表現(xiàn)以膠原為

13、主要成分的細胞外基質(zhì)（ECM）的過度沉積，并導致正常組織器官結構破壞及功能喪失。引起肝纖維化的病因包括病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、藥物中毒、自身免疫病、遺傳性疾病等；研究證實：慢性肝炎致肝纖維化的發(fā)生率為60%。了解：抗纖維化組織器官纖維化主要表現(xiàn)以膠原為主要成分的細胞外基質(zhì)的過度沉積，并導致正常組織器官結構破壞及功能喪失；長期以來治療效果并不理想。隨著中藥抗纖維化的細胞及分子機制的研究深入，三七總皂苷抗纖維化取得了一定的成果。了解：保肝食品三七是應用和使用最多的保肝食品，其作用效果突出明顯；如三七花含片對酒精性肝損傷具有保護作用。 了解：三七的其他作用8抗腫瘤；9對神經(jīng)系統(tǒng)的作用；10對

14、物質(zhì)代謝的影響； 11對免疫系統(tǒng)的作用； 12延緩衰老作用和抗腎損害；了解：三七的其他作用三七抗腎損害：三七在臨床上應用于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖屎病腎病及慢性腎衰竭等各種腎臟疾病的治療,取得良好療效?，F(xiàn)代應用1、各種組織出血病癥上消化道出血2、冠心病心絞痛（冠心寧）3、腦血栓（血栓通注射液） 4、外傷腫痛5、高膽固醇血癥6、肝炎（慢性肝炎）不良反應臨床一般治療無明顯副作用，相關報道少見；少數(shù)患者服用后出現(xiàn)胃腸道不適及出血傾向，還可見出血傾向。長期毒性試驗未見明顯功能異常和器質(zhì)性損害。止血藥蒲 黃有效成分來源：香蒲科植物水燭香蒲的花粉有效成分：黃酮類（槲皮素）等；藥理作用1、與功效主治相

15、關的藥理作用功效：止血、化瘀、通脈，用于各種出血和痛癥。藥理作用：對血液和心血管系統(tǒng)的作用 （1）止血作用：促進血液凝固，縮短凝血時間，作用持久顯著。有效成分：黃酮類化合物特點：炭制后止血作用較生用為強。了解中醫(yī)認為：黑能勝紅，紅見黑則止，“碳黑屬水，血紅屬火，水克火”，現(xiàn)代研究證明，碳類藥止血作用有不同程度增強，可能與藥物的有效成分的變化有關。如蒲黃中的黃酮類物質(zhì)在一定溫度下可轉(zhuǎn)化為具有止血作用的鞣質(zhì)，增強止血作用，因此炒蒲黃和蒲黃炭的止血作用強于生蒲黃。（2）抗血小板聚集作用：對多種因素誘導的實驗動物體內(nèi)外血小板聚集有明顯的抑制作用。有效成分：黃酮類蒲黃中含黃酮類物質(zhì)能刺激貓主動脈內(nèi)皮細胞

16、產(chǎn)生前列環(huán)素和t-PA的活性，從而抑制血小板聚集和抗血栓形成。（2）抗血小板聚集作用機理：抑制磷酸二脂酶活性，升高血小板內(nèi)cAMP，減少TXA2的合成；同時減少細胞內(nèi)Ca2+濃度和5-HT的釋放；抑制ADP、花生四烯酸和膠原誘導的體內(nèi)、外血小板聚集；刺激產(chǎn)生PGI2和促進t-PA的活性；了解t-PA：促纖溶酶原激活物t-PA是纖溶系統(tǒng)的關鍵物質(zhì)，主要由血管內(nèi)皮細胞合成并不斷釋放。t-PA對纖維蛋白有高度親和力，能與血塊表面上的纖維蛋白結合形成復合物，從而高效能裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶。（血小板聚集圖示）血小板內(nèi)磷脂 花生四烯酸 TXA2 PGH2 血小板內(nèi)鈣庫釋放Ca2+ （ cAMP ） 血小板致密顆粒釋放ADP、5-HT 血小板聚集（3）對心血管系統(tǒng)的作用擴血管降壓：增強副交感神經(jīng)功能?？剐募∪毖好黠@增加冠脈流量，增加心肌營養(yǎng)性血流量?？箘用}粥樣硬化：抑制膽固醇的吸收，增加膽固醇的排泄；還可抑制膽固醇的合成。冠心病的良藥蒲黃臨床雙盲法觀察發(fā)現(xiàn)，蒲黃有良好的降低總膽固醇、