結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷與治療

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷與治療 一 命名 甲狀腺上存在一個或多個結(jié)節(jié)稱結(jié)節(jié)性甲狀腺病。 本病多在甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生 甲狀腺腫的進展是由彌漫性增大到結(jié)節(jié)性增大， 所以也常用結(jié)節(jié)性甲狀腺腫這個名詞。二 發(fā)病率 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是當(dāng)今最常見的內(nèi)分泌問題。在碘攝入充分的美國:成人中可摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率約4%， 每年可臨床識別的新結(jié)節(jié)發(fā)生 率為0.1%。實際上本病的存在遠較臨床資料為多。 正常甲狀腺尸解50%的腺體有一個或多個結(jié)節(jié)。 在碘缺乏區(qū)，甲狀腺腫及結(jié)節(jié)發(fā)生率可達90%。一般發(fā)生率女性多于男性，兒童較少，但隨年齡增加。 三、 病因與病理碘缺乏藥物飲食甲狀腺新生物自身免疫亞急性甲狀腺炎激素合成障礙吸煙

2、(一) 碘缺乏是世界范圍最普遍的甲狀腺腫的原因 1 流行性甲腫廣泛存在于離海較遠 海拔較高的地區(qū)。土壤 水 食物中碘含量低，尿碘100ug/d。甲狀腺腫大在人群中發(fā)生率多于10%。2 散發(fā)性甲狀腺腫 碘攝入相對不足： 青春期 妊娠 哺乳 寒冷等。 缺碘性甲狀腺腫的發(fā)生機制 1 甲狀腺軸的負反饋調(diào)節(jié)甲狀腺激素因原料不足 甲狀腺在增多的TSH刺激下增生形成甲腫。 這個過程是機體對碘缺乏狀況的適應(yīng)。大量膠樣物填充濾泡，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 部分可由于不明的原因脫離控制這種機制主要與嚴重碘缺乏區(qū)的甲腫形成有關(guān)缺碘性甲狀腺腫的發(fā)生機制2 碘的自身調(diào)節(jié)障礙足夠碘含量是甲狀腺細胞的增生的降調(diào)節(jié)因子可能缺碘所導(dǎo)

3、致的甲狀腺自身調(diào)節(jié)障礙 在許多進行性增長的結(jié)甲，血漿TSH水平并不升高， 甲狀腺球蛋白中碘與激素含量均低于同一地區(qū)對照者水平這種機制主要與輕度碘缺乏區(qū)的甲腫形成有關(guān)。在缺非碘區(qū)，散發(fā)性甲狀腺腫可能也與此有關(guān)系。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的形成 隨著病程的延長，部分腺體可發(fā)生壞死 出血 囊性變 纖維化 或鈣化，形成質(zhì)地不等 大小不一 體積顯著增大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（二）藥物磺胺類 對氨基水楊酸 保泰松等可防礙甲狀腺激素合成；大量碘化物可抑制甲狀腺激素合成與釋放，從而引起甲狀腺腫。（三）飲食 蘿卜 白菜 卷心菜 大豆 等含有阻抑甲狀腺激素合成的物質(zhì)， 導(dǎo)致代償性甲狀腺腫。（四）吸煙也可阻抑甲狀腺對碘的利用。（

4、五）甲狀腺新生物甲狀腺單個局限增大的最常見原因 大多數(shù)是良性單克隆過程。少數(shù)是惡性腫瘤。1、甲狀腺腺瘤少部分腺瘤為熱結(jié)節(jié) 不依賴TSH自主合成與分泌甲狀腺激素。 體細胞突變,活化了TSH受體或Gs-alfa 蛋白， 腺苷環(huán)化酶激活失控，甲狀腺激素合成與釋放增多。更多的腺瘤為冷結(jié) 細胞失去攝取碘與合成甲狀腺激素的能力2、甲狀腺癌起源于甲狀腺胞的 乳頭狀癌，濾胞細胞癌，未分化癌 和起源于甲狀腺C細胞的 髓樣癌。（六）自身免疫Graves disease 病人 大約80% 有彌漫性甲狀腺腫，TSH受體被 TSH受體抗體刺激引起甲狀腺細胞增生。Hashimoto disease發(fā)達國家甲腫的最常見原因

5、。兒童及青春期甲腫的主要原因不是缺碘而是本癥。在有甲狀腺功能低減的病人中大約15%有甲狀腺腫，而大多數(shù)是萎縮的甲狀腺。甲腫為淋巴細胞在腺體內(nèi)浸潤及過多的蓄積。（七）亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關(guān)。甲狀腺部位疼痛，腫大，常有結(jié)節(jié)。病理表現(xiàn)以有肉牙組織形成為特征。（八）放射 發(fā)生甲狀腺癌的危險因素：小劑量外部放射治療史偶然接觸500-1500Cgy放射線兒童或青春期被照射（九）激素合成障礙遺傳性酶的缺陷甲狀腺激素合成障礙缺乏過氧化酶，脫碘酶，甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白分解和釋放障礙缺乏水解酶是家族性甲腫的至病原因。四 臨床表現(xiàn)（一） 甲狀腺腫大1、物理檢查判定按WHO標(biāo)準(zhǔn)見下表： stage 0-A

6、無甲腫 stage I a 只被觸到，不被看到，甚至頸部 完全伸展時。 Stage I b 可被觸到，可被看到，只在頸部完全伸展時。 Stage II 可在頸部正常位置看到。Stage III 相當(dāng)大，可在相當(dāng)遠距離處識別。2、超聲波判定更為準(zhǔn)確， 不受頸部形態(tài)與脂肪厚度的影響。非碘缺乏區(qū)正常值為：ml ， ml。（二）阻塞癥狀明顯腫大的甲狀腺可向后圍繞氣管。也可向下到鎖骨 胸骨后?？蓪?dǎo)至咽下困難 嗓音改變等。（三）甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲腫可為單一突出的結(jié)節(jié)，也可為多結(jié)節(jié)。惡性腫瘤可有頸部淋巴結(jié)或遠處如肺 骨等組織的轉(zhuǎn)移。（四）甲狀腺功能異常可以有明顯差別： 正常、甲減、或自主高功能結(jié)節(jié)甲亢。短暫

7、的甲亢：潛在高功能結(jié)節(jié)突然的碘負荷時。進行性甲狀腺激素分泌增多： 潛在高功能結(jié)節(jié)自主性的細胞，即使沒有額外的碘負荷的也有此趨勢。 4 克丁病胎兒發(fā)育的前三個月甲狀腺激素來源于母親的T4，后6個月甲狀腺激素合成原料來源于母親飲食碘。在甲狀腺腫流行區(qū)，母親T4和飲食碘缺乏 可引起子宮內(nèi)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。其嬰幼兒可表現(xiàn)為神經(jīng)性克丁病或黏液水腫型克丁病。五 病史采集1居住區(qū)碘過多或過少。2藥物服用史3食物甲腫因子4 放射接觸史5 家族性甲腫史6單一結(jié)節(jié)生長速度7 甲亢 甲減癥狀8 局部癥狀六 實驗室檢查1甲狀腺功能檢查T3 T4 FT3 FT4 TSH 。2血清甲狀腺球蛋白流行性甲腫者常與甲腫大小

8、正相關(guān)。3甲狀腺抗體TPOAB ATGA在Hashimoto 病明顯升高。4疑為甲狀腺髓樣癌者，MEN II a 、b 家族史者，應(yīng)查降鈣素 血漿鈣 兒茶酚胺 CEA 等。131I攝取率流行性甲腫 家族性甲腫可升高，甲狀腺炎時明顯降低。6、閃爍掃描可顯示甲狀腺輪廓與結(jié)構(gòu)。 頸部甲狀腺用99锝 胸骨后甲狀腺用能量較高的131I。閃爍掃描掃描圖象并可顯示結(jié)節(jié)功能。約80%的甲狀腺結(jié)節(jié)是冷結(jié)節(jié) （其中10%15可能為惡性） 15%是溫結(jié)節(jié)；5%是熱結(jié)節(jié)。所以盡管大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是冷節(jié)，大部分冷結(jié)節(jié)是良性的。閃爍掃描甲狀腺掃描缺乏特異性與敏感性。如不均勻但正常的甲狀腺偶爾可顯示一個結(jié)節(jié)；良性囊腫可表現(xiàn)

9、一個冷結(jié)節(jié)。有報告約9%的惡性結(jié)節(jié)是功能性熱結(jié)節(jié)。7超聲波甲狀腺的表淺體表位置為超聲檢查提供了良好條件。高頻實時超聲對甲狀腺的輪廓 有格外的能力?？芍貜?fù)，準(zhǔn)確，不提供放射線對孕婦和兒童安全。對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床功用是1）偵察篩選 2）描述特點 3）治療追蹤。8 X腺細點狀沙粒樣鈣化可能為乳頭狀癌的砂樣體。大而不規(guī)則的鈣化 可見于退行變的結(jié)節(jié)性腫或甲狀腺癌。在氣管像中如見到浸潤或變形 多提示惡性病變9 頸、胸部核磁共振與CT檢查顯示甲狀腺病變及向胸骨后上縱隔擴展的范圍。10 針吸活組織檢查目前被認為是鑒別良惡性結(jié)節(jié)最好的方法。約有95%的準(zhǔn)確性和5% 的假陽性和5%的假陰性。一般應(yīng)用于生長快的大實

10、性結(jié)節(jié) 和曾有放射性接觸史者。七 與結(jié)節(jié)性甲腫有關(guān)的臨床問題1 阻塞癥狀咽下困難和頭部向前、向后活動時的不適常因甲狀腺向后生長圍饒氣管、食管入口或向下生長位于胸骨后引起。而甲狀腺向前生長即使非常大也少有阻塞癥狀。2、甲狀腺功能低下常見于橋本氏甲狀腺炎 藥物 激素不能正常合成的家族性甲腫 亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期。3、甲狀腺功能亢進在流行性甲腫區(qū)，甲亢的發(fā)生率隨年齡增加最主要的類型是多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫。亞臨床的，未被診斷的甲狀腺功能亢進癥也是非常普遍的。4、惡性cm的乳頭狀瘤，濾泡樣癌及髓樣癌 退行性甲狀腺癌是嚴重的臨床問題。八結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷流行性甲腫居住流行區(qū) 甲狀腺腫大 尿碘50ug/gC

11、r 1I攝取率呈饑餓曲線。除外甲狀腺炎 甲狀腺癌等。2 非流行性甲腫下見圖 九 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險因素年齡輕。性別甲狀腺結(jié)節(jié)多見于女性 但惡性多見于男性與兒童病史 放射接觸 甲癌發(fā)生于10-15%無放射接觸史的結(jié)節(jié) 發(fā)生于20-50%的放射照射史的結(jié)節(jié)家族史甲狀腺髓樣癌結(jié)節(jié)特點生長快 質(zhì)地硬壓迫癥狀音啞，咽下困難移動性固定 轉(zhuǎn)移附近淋巴結(jié)腫大 十治療流行性甲腫理想的治療是預(yù)防：食鹽加碘或碘油注射。大甲腫外科切除?？硕〔〔豢赡妗７橇餍行约啄[ 祛除甲腫因子2、用甲狀腺激素抑制TSH橋本甲狀腺炎對彌漫性腫大有效。結(jié)節(jié)甲腫減慢或防止甲腫的進一步發(fā)展外科手術(shù)選擇甲狀腺激素的劑量： 1、TSH抑制為正常低值 2、甲狀腺球蛋白減少，是有效指標(biāo)結(jié)節(jié)性甲腫的老人用T4治療應(yīng)