綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、、綜合管理（一）規(guī)模與資源編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門1醫(yī)院核定床位數(shù)應(yīng)同時(shí)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）核定床位數(shù)二級(jí)甲等 280張二級(jí)乙等 120張（1）查衛(wèi)生行政部門 有效文件核定床位：張開放床位：張醫(yī)護(hù)部2主要專科床位數(shù)大內(nèi)科、大外科床位相加占醫(yī)院總床位百分比：二級(jí)甲等 60%現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看醫(yī)院文件內(nèi)科：%外科：%醫(yī)護(hù)部3重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占醫(yī)院總床位百分比： 二級(jí)甲等）2.0%實(shí)地考查中心監(jiān)護(hù) 室、獨(dú)立設(shè)科的重癥 監(jiān)護(hù)病房重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)：張醫(yī)護(hù)部4急診科床位數(shù)搶救床位占醫(yī)院核定床位數(shù)的百分比：二級(jí)乙等）1.0%急診床位數(shù)（含留觀和急診病房床位數(shù)）占核定床位數(shù)的百分比大于2%實(shí)地

2、考查急診科急診科床位數(shù)：張EICU床位數(shù)：張醫(yī)護(hù)部編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門5衛(wèi)技人員配備二級(jí)醫(yī)院：(1)床位：衛(wèi)技人員=1 ： 1以上(2)床位：護(hù)理人員=1 ： 0.55以上評(píng)審前季度末人事報(bào) 表(1)床位：衛(wèi)技人員= (2)床位：護(hù)理人員=黨政辦(人事科) 醫(yī)護(hù)部6重要部門護(hù)理人 員配備(1)病房護(hù)士與實(shí)際開放床位至少達(dá)到0.4: 1,其中三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房達(dá)到0.45 : 1(2) ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比達(dá)到2.5: 1,其中三級(jí)甲等醫(yī)院達(dá)到2.8 : 1(3)手術(shù)室護(hù)士與實(shí)際開放手術(shù)床位比達(dá)到3: 1(4)麻醉后恢復(fù)室護(hù)士與實(shí)際開放恢復(fù)室床位比達(dá)到1

3、: 2評(píng)審前季度末人事報(bào) 表(1 )病房護(hù)士：實(shí)際開放床位=;示范病房護(hù)理人員比例=(2) ICU護(hù)士：實(shí)際開放床位(3)手術(shù)室護(hù)士：實(shí)際開放手術(shù)床 位=(4)麻醉后恢復(fù)室護(hù)士 ：實(shí)際開放 恢復(fù)室床位=黨政辦(人事科) 醫(yī)護(hù)部編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門7主要臨床科室衛(wèi) 技人員專業(yè)技術(shù) 職務(wù)配備三級(jí)甲等三級(jí)乙等二級(jí)甲等二級(jí)乙等(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)(3)內(nèi)科(20A)(7A)(1A或3B)(2B )(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)(5)婦產(chǎn)科(2A)(1A)(2B)(1B)(6)兒科(3A)(1A)(1B)(2C)耳鼻喉科(1A)(2B)

4、(1C)(1C)(8) 口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)(13)護(hù)理部門(2A)(5B)(2C)(1C)檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)(護(hù))師為A,副主任醫(yī)(護(hù))師為 B,主治(管)醫(yī)(護(hù))師為C(1)查人事科檔案及 資料(包括正式在編、 在聘職工和延聘人 員。返聘和外聘人員 不計(jì)。民營(yíng)醫(yī)院全職 外聘人員聘期在一年 以上的可計(jì)在內(nèi))(2)因本區(qū)域內(nèi)有婦 產(chǎn)科、兒童醫(yī)院，而 醫(yī)院未設(shè)科的，并經(jīng) 衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)， 婦產(chǎn)科、兒科可不納 入考核(3) 13欺項(xiàng)中允許有 一項(xiàng)不合格(2 ) ICU()(3)內(nèi)科()

5、(4)外科()(5)婦產(chǎn)科()(6)兒科()(7)耳鼻喉科()(8)口腔科()(9)眼科()(12 )麻醉科()(13)護(hù)理部門()黨政辦(人事科) 醫(yī)護(hù)部編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門9主要醫(yī)技科室衛(wèi) 技人員專業(yè)技術(shù) 職務(wù)配備三級(jí)甲等三級(jí)乙等二級(jí)甲等二級(jí)乙等(1 )放射科(2A)(2B)(1B)(1C)(2)超聲科(1A)(2B)(2C)(1C)(3)藥劑科(1A)(2B)(2C)(1C)(4)檢驗(yàn)科(1A)(2B)(2C)(1C)(5)病理科(1A)(1B)(2C)(6)輸血科/ 血庫(kù)(1B)(1B)(1C)(1C)(7)營(yíng)養(yǎng)科(1B)(1B)(1C)(1C)檢查結(jié)果填寫方法

6、：主任醫(yī)(護(hù)、技)師為A,副主任醫(yī)(護(hù)、技)師為B,主治(管) 醫(yī)(護(hù)、技)師為 C(1)查人事科檔案及 資料(包括正式在編、 在聘職工和延聘人 員。返聘和外聘人員 不計(jì)。民營(yíng)醫(yī)院全職 外聘人員聘期在一年 以上的可計(jì)在內(nèi))(2)允許有一項(xiàng)不合 格(1 )放射科()(2)超聲科()(3)藥劑科()(4)檢驗(yàn)科()(5)病理科()(6)輸血科/血庫(kù)()(7)營(yíng)養(yǎng)科()黨政辦(人事科) 醫(yī)護(hù)部11主要職能科室二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立：院辦(黨辦、監(jiān)察)、人事(保衛(wèi))、醫(yī)務(wù)(質(zhì)控)、門力、(醫(yī)保)、護(hù)理、院感、公共 衛(wèi)生(預(yù)防保健)、信息、設(shè)備、財(cái)務(wù)、總務(wù)人事任命文件、現(xiàn)場(chǎng) 查看；根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況功 能相近的科

7、室可以整 合符合口 不符合口黨政辦(人事科)12主要臨床科室黨政辦(人事科) 醫(yī)護(hù)部(二)功能與任務(wù)(醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題)14責(zé)任部門15傳染病報(bào)告(1)實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(2)甲類傳染病零漏報(bào)(3)乙類傳染病報(bào)告漏報(bào)率0 1%(4)完成規(guī)定的專病專報(bào)任務(wù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況(1 )符合口不符合口(4)符合口不符合口院感科16感染性疾病管理發(fā)熱、腸道門診獨(dú)立設(shè)置、布局合理、運(yùn)轉(zhuǎn)正?，F(xiàn)場(chǎng)查看符合口 不符合口院感科17公共衛(wèi)生任務(wù)院感科18健康教育有專門的防保管理組織，健康教育有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)固定的健康教育欄(窗)提供健康處方(1)查負(fù)責(zé)部門和人員、教育資料底稿(2)現(xiàn)場(chǎng)查看(3)現(xiàn)場(chǎng)查

8、看(1)有口沒(méi)有口(2)有口沒(méi)有口(3)有口沒(méi)有口院感科19康復(fù)管理(1)開展運(yùn)動(dòng)、物理、作業(yè)等康復(fù)治療(1)現(xiàn)場(chǎng)查看(1)有口沒(méi)有口康復(fù)科20緊急救援任務(wù)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案(2)有口沒(méi)有口醫(yī)護(hù)部21院際會(huì)診22扶貧助困23環(huán)境保護(hù)(1)醫(yī)療廢棄物管理符合要求(2)污水處理符合要求(3)醫(yī)院廢氣排放符合要求(1)查廢棄物管理制度及措施，現(xiàn)場(chǎng)查看(2)現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理設(shè)施及監(jiān)測(cè)記錄(3)查食堂、鍋爐、焚燒爐等廢所排放 監(jiān)測(cè)記錄(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口總務(wù)科(五)行政管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門40管理與決策(1)實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)

9、制，班子成員分工明確(2)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排、大額資金使用等須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班 子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批(1)查管理分工、相關(guān)文件(2)查醫(yī)院黨政班子重大事項(xiàng)集體討論會(huì)議記錄(1)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：有口 沒(méi)有口管理問(wèn)責(zé)制：有口 沒(méi)有口(2)三重一大事項(xiàng)管理程序符合口不符合口(3)符合口 不符合口黨政辦41醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃有醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，經(jīng)職代會(huì)討論并通過(guò)查醫(yī)院文件及職代會(huì)記錄有口沒(méi)有口黨政辦42執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時(shí)注冊(cè)，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)核對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)證書符合口 不符合口醫(yī)護(hù)部43院務(wù)公開(1)對(duì)社會(huì)公開：?jiǎn)挝换厩闆r、服務(wù)信息、行業(yè)作

10、風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須 知(2)對(duì)服務(wù)對(duì)象公開：各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院投訴管理部門及其 辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序(3)對(duì)內(nèi)部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大額度 資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購(gòu)置情況，出國(guó)考察等情況(1)查醫(yī)院門戶網(wǎng)站、公告欄(2)查相關(guān)文件、記錄，實(shí)地查看相關(guān)內(nèi)容(3)查院內(nèi)網(wǎng)站(1)符合口不符合口(2)符合口不符合口(3)符合口不符合口黨政辦45職業(yè)防護(hù)放射、針刺傷、劃傷等有相應(yīng)職業(yè)防護(hù)措施及處置方案查公共衛(wèi)生(預(yù)防保健)科資料符合口 不符合口院感科47人力資源管理(1)實(shí)行崗位職務(wù)聘任制(2)崗位管理制度，有院內(nèi)應(yīng)急調(diào)度措

11、施(3)有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系(4)建立專業(yè)技術(shù)檔案(含電子檔案)抽查管理制度及操作性文件(1)有口沒(méi)有口(2)有口沒(méi)有口(3)有口沒(méi)有口(4)有口沒(méi)有口黨政辦編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果責(zé)任部門48財(cái)務(wù)管理(1 )收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)(2)住院病人實(shí)行一日清單制或提供查詢系統(tǒng)(1)查有關(guān)文件、醫(yī)院會(huì)議記錄、財(cái)務(wù)資料(2)現(xiàn)場(chǎng)考查(3)查醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)(1)有口沒(méi)有口(2)有口沒(méi)有口(4) 有口 沒(méi)有口財(cái)務(wù)科49信息管理(1)必備信息系統(tǒng)：10項(xiàng)(三級(jí)醫(yī)院增加LIS、PACS(2)其他信息系統(tǒng)：16項(xiàng)(三級(jí)甲等)12項(xiàng)，三級(jí)乙等)11項(xiàng)，二級(jí)甲等)10項(xiàng)，二級(jí)

12、乙等)8項(xiàng))參照衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本 功能規(guī)范，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行功能測(cè)試(1)必備信息系統(tǒng)開展數(shù)：(2)其他信息系統(tǒng)開展數(shù)：信息科50廉政建設(shè)黨政辦51患者滿意度外聯(lián)辦54醫(yī)院文化建設(shè)(1)定期出刊院報(bào)(院訊、院刊)(2)建立醫(yī)院門戶網(wǎng)站，且信息標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，及時(shí)維護(hù)、更新醫(yī)院門戶網(wǎng)站現(xiàn)場(chǎng)查看(1)有 口沒(méi)有口(2)符合口不符合口黨政辦55藥械管理(1)執(zhí)行藥械管理政策，保證藥品與器械的質(zhì)量(3)無(wú)假冒偽劣藥品(1 )查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的文件；查藥械招標(biāo)記錄(3)查同級(jí)藥監(jiān)部門提供的證明(1)符合口不符合口(3)有 口沒(méi)有 口采購(gòu)中心(六)改革與創(chuàng)新編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查

13、結(jié)果責(zé)任部門56電子病歷實(shí)施三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)電子病歷試點(diǎn)工作三級(jí)甲等醫(yī)院要求具有移動(dòng)查房功能，逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng)實(shí)施電子病歷計(jì)劃、目標(biāo)、方案；現(xiàn)場(chǎng)查看1個(gè)病區(qū)的移動(dòng)查房電子病歷實(shí)施病區(qū)數(shù)：移動(dòng)查房：有口沒(méi)有口醫(yī)護(hù)部57臨床路徑管理醫(yī)護(hù)部58單病種管理醫(yī)護(hù)部59預(yù)約診療(1) 2種以上預(yù)約服務(wù)形式(2)預(yù)約率不低于全身同一等級(jí)醫(yī)院平均水平(1)查看預(yù)約方式并現(xiàn)場(chǎng)預(yù) 約測(cè)試(2)預(yù)約率預(yù)約服務(wù)形式：123門診部一、醫(yī)院服務(wù)管理(一)預(yù)約診療服務(wù)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門1實(shí)施多種形 式的預(yù)約診 療與分時(shí)段 服務(wù)(1)專家門診、?？崎T診和普通門診均實(shí)行分時(shí)段的預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)

14、檢查各科預(yù)約及記錄門診部* (2)有完整的預(yù)約信息登記管理，加強(qiáng)號(hào)源管理，采用實(shí)名預(yù)約查看預(yù)約資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查預(yù)約掛號(hào)窗口(3)對(duì)70歲以上老人、殘疾人等特殊人群重點(diǎn)預(yù)約安排現(xiàn)場(chǎng)查看特殊人群預(yù)約措施2制7E頂約診 療工作制度 和規(guī)范，有 可操作流 程。(1)有明確管理部門負(fù)責(zé)管理預(yù)約工作查看相關(guān)科室職責(zé)門診部(2)有專人和相應(yīng)設(shè)施開展預(yù)約工作檢查電腦、預(yù)約電話等相應(yīng)設(shè)施(3)制定預(yù)約診療工作制度，規(guī)范預(yù)約流程和服務(wù)語(yǔ)言查制度、流程，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約進(jìn)行考核(4)公開開診科室、專家和預(yù)約服務(wù)信息，方便查詢相關(guān)醫(yī)療信息公開情況，能夠查詢(5)不斷提高預(yù)約就診比例查預(yù)約登記(6)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與

15、規(guī)范詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式3規(guī)范醫(yī)務(wù)人 員出診管 理，減少失 約率。* (1)對(duì)醫(yī)師出診有明確規(guī)定，有可操作性的管理措施查醫(yī)師出診管理規(guī)定、考核措施并有實(shí)例記錄門診部(2)醫(yī)師按預(yù)約既定時(shí)間出診，減少醫(yī)方失約率查排班表與工作日志(3)醫(yī)師出診時(shí)間變動(dòng)須提前公告現(xiàn)場(chǎng)檢查公告方式(4)醫(yī)師因特殊原因停診的，安排資質(zhì)相當(dāng)?shù)尼t(yī)師出診并與已預(yù)約病人進(jìn)行溝 通查醫(yī)師停診時(shí)替補(bǔ)方案，核對(duì)工作日志(5)就診前通過(guò)電話、短信提醒等方式提示預(yù)約病人，減少病人失約比例了解對(duì)已預(yù)約患者的管理(二)優(yōu)化門診流程編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門5優(yōu)化門診布 局結(jié)構(gòu)和流 程(1)門診布局合理，環(huán)境整潔，設(shè)施清

16、潔，引導(dǎo)標(biāo)識(shí)清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查門診布局與標(biāo)識(shí)門診部(2)門診流程合理，服務(wù)窗口與病人數(shù)相匹配，減少排隊(duì)時(shí)間巡查就診流程與服務(wù)窗口設(shè)置(3)實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)現(xiàn)場(chǎng)查看(4)侯診與就診區(qū)域秩序良好現(xiàn)場(chǎng)查看，侯診區(qū)、就診區(qū)安靜不擁擠(5)采取措施縮短患者等候時(shí)間查看具體措施(6)落實(shí)各種便民措施，提供掛號(hào)、取化驗(yàn)單、查詢等自助服務(wù)系統(tǒng)檢查自助掛號(hào)、打印化驗(yàn)單、查詢系統(tǒng)6公開出診信 息，提供咨詢 服務(wù)(1)通過(guò)顯示屏、墻報(bào)專欄、觸摸屏等多種形式公開醫(yī)療信息，調(diào)整后及時(shí) 更改查公開出診信息及更新門診部(2)醫(yī)務(wù)人員按工作時(shí)段開診門診診間系統(tǒng)中抽查醫(yī)師開診時(shí)間(3)設(shè)立導(dǎo)醫(yī)或咨詢服務(wù)崗位，接受患者詢問(wèn)，引導(dǎo)患者

17、就診查看導(dǎo)醫(yī)、服務(wù)臺(tái)設(shè)置及工作狀態(tài)(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié)查看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者就診情況*(5)有定期出診情況分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)措施查資料，考查對(duì)出診情況的分析與改進(jìn)7根據(jù)門診患 者流量，合理 調(diào)配醫(yī)療資 源(1)有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段至少有一種門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)控方法門診部(2)制定調(diào)配醫(yī)療資源方案，并能有效實(shí)施；查調(diào)配方案，重點(diǎn)是能組織落實(shí)，有實(shí)際實(shí)施記 錄(3)有門診與醫(yī)技科室協(xié)調(diào)機(jī)制查記錄(4)對(duì)退號(hào)實(shí)行管理，采取措施控制倒號(hào)查退號(hào)程序，詢問(wèn)相關(guān)人員8便民服務(wù)(1)醫(yī)院開放節(jié)假日及雙休日門診查排班表與公開發(fā)布信息門診部(2)利用“一卡通”等信息支持系統(tǒng)，減

18、少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)查看計(jì)劃、進(jìn)度、相應(yīng)設(shè)備及具體措施(三)完善急診服務(wù)-10 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門9合理配置急 診人力資源， 保證搶救能 力(1)急診24小時(shí)開放實(shí)地檢查及查看工作日志門診部(2)實(shí)行分?？萍痹\，由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī) 師分別承擔(dān)本專業(yè)急診工作(二級(jí)醫(yī)院對(duì)眼科、耳鼻喉科不作要求)實(shí)地檢查、核對(duì)排班表及工作日志(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢現(xiàn)場(chǎng)呼叫，按指定時(shí)間到指定地點(diǎn)*(4)遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時(shí)，有緊急人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配 預(yù)案查預(yù)案，能迅速調(diào)配到位，有改進(jìn)措施10加強(qiáng)急診分 診，及時(shí)救治 急危重癥患 者(1)急診流程合

19、理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢現(xiàn)場(chǎng)查看門診部(2)設(shè)立急診分診臺(tái)，落實(shí)急診分診制度查看急診分診情況(3)有效分流非急危重癥患者，保證急危重癥患者及時(shí)得到救治查看分流患者措施及工作日志，重點(diǎn)檢查晚上與 節(jié)假日的分流(4)急診優(yōu)先，付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理查看各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排，改進(jìn)措施11落實(shí)首診負(fù) 責(zé)制，建立急 診、急救轉(zhuǎn)接 服務(wù)制度(1)醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)并查看處理患者流程門診部(2)與120急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，承擔(dān)院前急救任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其 配置的車輛、人員、急救設(shè)備應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定查記錄(3)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制查登記資料(4)轉(zhuǎn)送急危

20、重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救詢問(wèn)并檢查相關(guān)資料*(5)有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩?lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追 溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)查制度、記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施12實(shí)施急診分 區(qū)救治(1)分區(qū)設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域和生命支持區(qū)域(急診搶救室與重癥監(jiān)護(hù)室)現(xiàn)場(chǎng)檢查門診部-11 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門(2)急診可以及時(shí)獲取影像、檢驗(yàn)、心電圖等檢查結(jié)果查看獲取相應(yīng)檢查結(jié)果的方法13病服規(guī)色 點(diǎn)診與通 重急程，暢 立的流 ，道 建種務(wù)也道*(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)“綠色通道”制度，各科室之 間緊密協(xié)作，流程順暢查制度、流程，檢查各科室

21、具體操作方法門診部(2)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點(diǎn)病種的搶救“綠色通道”現(xiàn)場(chǎng)檢查重點(diǎn)病種搶救程序(3)緊急搶救的危重患者實(shí)行先救治后結(jié)算的機(jī)制查制度及記錄-12 -(四)改進(jìn)住院流程編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門14完善出入院服務(wù)流程*(1)制定患者在住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過(guò)程中的服務(wù)流程和相 關(guān)制度，通過(guò)明確的方式告知患者，并在實(shí)施中給予幫助查服務(wù)流程，詢問(wèn)患者醫(yī)護(hù)部(2)對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄*(3)職能部門定期與不定期對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題有整改 措施查檢查記錄及改進(jìn)措施15提供出入院

22、 手續(xù)個(gè)性化 服務(wù)(1)醫(yī)院或科室負(fù)責(zé)登記與接待病人住院，根據(jù)病情合理安排入院時(shí)間查住院登記與接待流程醫(yī)護(hù)部(2)通過(guò)電話溝通等方式通知、預(yù)約患者住院，避免患者長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院等候查記錄，詢問(wèn)患者(3)急診入院隨到隨辦，及時(shí)便捷；急危重癥患者不能因等待辦理入院手續(xù)影 響治療查急診入院規(guī)定，詢問(wèn)急危重癥患者家屬* (4)簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)科、出院等程序，縮短辦理時(shí)間，轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，提供分 時(shí)段辦理出院手續(xù)的措施查轉(zhuǎn)科、出院流程及改進(jìn)措施16加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交 接，提供連 續(xù)醫(yī)療服務(wù)*(1)有明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程，醫(yī)務(wù)人員均能知曉并遵循相關(guān)制度與流程查制度及轉(zhuǎn)科流程，并詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)護(hù)部(2)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前

23、向患者告知理由，注意事項(xiàng)以及存在的風(fēng)險(xiǎn)抽查病歷查看記錄(3)根據(jù)病情選擇適宜時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診前聯(lián)系落實(shí)床位和保障措施，保 證患者安全(特別是重危病人、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒)抽查病歷查看記錄，詢問(wèn)患者(4)轉(zhuǎn)診時(shí)將病情和病歷資料進(jìn)行交接，保障診療的連續(xù)性查登記資料*(5)職能部門定期與不定期對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問(wèn)題有 整改措施查檢查與評(píng)估資料及改進(jìn)措施-13 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門17加強(qiáng)出院患 者健康教育 和隨訪預(yù)約 管理(1)落實(shí)患者健康教育相關(guān)制度查制度及具體措施，詢問(wèn)患者醫(yī)護(hù)部*(2)有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)查隨訪、預(yù)約制

24、度及登記資料(3)醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度知曉情況(4)患者或家屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施詢問(wèn)將出院患者或家屬(5)出院患者由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)預(yù)約隨訪查隨訪登記及工作日志-14 -(五)醫(yī)保服務(wù)管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門18有醫(yī)療保除 管理制度，嚴(yán) 格收費(fèi)服務(wù) 管理(1)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門查文件、實(shí)地查看財(cái)務(wù)科(2)建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)保管理查文件資料及協(xié)調(diào)記錄(3)制定和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)制度查看制度和記錄*(4)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門定期抽查住院病歷，對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)情況進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施查檢查

25、記錄、總結(jié)及改進(jìn)措施，重點(diǎn)是改進(jìn) 措施落實(shí)情況19公開醫(yī)療價(jià) 格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 公示醫(yī)療保 險(xiǎn)支付項(xiàng)目(1)公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看財(cái)務(wù)科(2)公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看(3)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，新開展項(xiàng)目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)抽查門診、住院收費(fèi)項(xiàng)目及物價(jià)投訴記錄(4)患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單按醫(yī)院提供的方法查詢并打印明細(xì)賬單(5)在醫(yī)院顯著位置公示政府價(jià)格舉報(bào)電話和醫(yī)院價(jià)格服務(wù)監(jiān)督電話現(xiàn)場(chǎng)查看(6)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，廣泛接受社會(huì)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格和收費(fèi)的監(jiān)督查文件及會(huì)議記錄、照片20保障各類參 加醫(yī)療保險(xiǎn) 人員的權(quán)益(1)醫(yī)務(wù)人員熟悉、知曉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定抽查醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)相關(guān)規(guī)定財(cái)務(wù)科(2)核對(duì)醫(yī)保

26、病歷本，杜絕冒名開藥和住院查各級(jí)醫(yī)保檢查反饋記錄(3)維護(hù)參保人員的權(quán)益，向患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的咨詢服務(wù)查具體落實(shí)部門，公開咨詢方式，并現(xiàn)場(chǎng)咨 詢(4)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得患者知情同意抽查病歷并與收費(fèi)清單核對(duì)*(5)根據(jù)病情合理檢查、合理治療，按照患者適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目提供服務(wù)查檢查記錄，并抽查病歷核查-15 -(六)維護(hù)患者權(quán)益編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門21履行告知義 務(wù)，尊重患者 選擇權(quán)*(1)制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度和服務(wù)規(guī)范并告知患者，患者有 選擇的權(quán)利查制度、規(guī)范，改進(jìn)措施醫(yī)護(hù)部(2)患者對(duì)病情、預(yù)后、醫(yī)療有知情權(quán)，患者有選擇和

27、同意治療計(jì)劃的權(quán)利， 在入院72小時(shí)、手術(shù)前、有創(chuàng)檢查、化療、輸血、病情變化及采用新方法 治療等情況時(shí)，充分與患者及家屬溝通談話并簽署意見(jiàn)抽查內(nèi)、外科系統(tǒng)各 2份病歷核查(3)履行告知義務(wù)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)，必要 時(shí)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病歷中記錄同上(4)在手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特殊診療前，由施術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé) 履行書面知情同意手續(xù)，大中型手術(shù)或全麻等高危麻醉應(yīng)由主治醫(yī)師及以上 人員負(fù)責(zé)抽查2份手術(shù)后病歷核查(5)特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行，緊急搶救又無(wú)法簽署知情同 意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行查相關(guān)規(guī)定(6)明確告知患者在危及生命安全時(shí)緊急處置的必要性和規(guī)定，

28、緊急處置應(yīng) 及時(shí)記錄并由處置人確認(rèn)抽查ICU病歷2份核查*(7)有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí)，將維護(hù)患者和家屬權(quán)益的情況列為 患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容查制度、滿意度調(diào)查及改進(jìn)措施(8)評(píng)價(jià)職工對(duì)尊重與維護(hù)患者權(quán)益認(rèn)識(shí)的知曉程度抽查醫(yī)護(hù)人員知悉度22對(duì)醫(yī)護(hù)人員 進(jìn)行知情同 意和告知方 面的培訓(xùn)(1)制定需要簽署知情同意的診療操作項(xiàng)目名錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定查目錄及會(huì)議記錄醫(yī)護(hù)部(2)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄，要求9030上參加*(3)有執(zhí)行知情同意制度的流程，并由受過(guò)培訓(xùn)的人員執(zhí)行查流程、改進(jìn)措施，詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員(4)知情同意告知內(nèi)容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息

29、并對(duì)診療方案做 出決定抽查2份病歷并核查-16 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門(5)對(duì)患者提出的意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中同上(6)進(jìn)行醫(yī)患溝通、履行知情同意時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)詢問(wèn)患者及家屬(7)要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續(xù)詢問(wèn)患者及家屬23開展實(shí)驗(yàn)性 臨床醫(yī)療應(yīng) 嚴(yán)格遵守有 關(guān)規(guī)定，并履 行審核程序(1)開展以人體為對(duì)象的臨床研究、調(diào)查和試驗(yàn)，應(yīng)符合法律、法規(guī)的要求查資料及規(guī)定醫(yī)護(hù)部(2)有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)查研究方案及處置預(yù)案(3)有倫理委員會(huì)審核并以投票的方式獲得批準(zhǔn)的記錄查記錄*(4)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制，有監(jiān)

30、管記錄查制度和檢查記錄，改進(jìn)措施(5)有受試者的知情同意簽字文本查資料24保護(hù)患者的 隱私權(quán)，尊重 民族習(xí)慣和 宗教信仰(1)醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)醫(yī)務(wù)人員知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及患者(3)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的培 訓(xùn)教育查培訓(xùn)記錄*(4)制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實(shí)施 (如飲食、生活習(xí)慣等)查規(guī)定及具體方法，改進(jìn)措施-17 -(七)加強(qiáng)投訴管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法得分扣分理由責(zé)任部門25明確投訴接 待部門及處 理流程(1)明確投訴管理部門，指定專(兼

31、)職人員負(fù)責(zé)接待投訴查文件、實(shí)地查看醫(yī)患辦*(2)制定投訴管理制度、處理流程和可操作性的重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急 處置預(yù)案查制度、處理流程，詢問(wèn)接待人員操作程序(3)建立醫(yī)療安全預(yù)警制度，發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療安全隱患能及時(shí)處置查記錄*(4)投訴管理部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)其他職能部門、各臨床后勤科室，溝通渠道通暢， 處理流程順暢查規(guī)定及協(xié)調(diào)記錄，改進(jìn)措施(5)逐步建立、健全相關(guān)機(jī)制，鼓勵(lì)和吸納社會(huì)工作者、志愿者等熟悉醫(yī)學(xué)、 法律專業(yè)知識(shí)的人員或第三方組織參與醫(yī)院投訴接待與處理工作查記錄26公布投訴管 理部門、地 點(diǎn)、接待時(shí) 間及聯(lián)系方 式(1) 在顯著位置公布投訴處理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間和投訴電話，明確雙 休日、節(jié)假

32、日、夜間投訴接待人員和聯(lián)系方式現(xiàn)場(chǎng)查看，重點(diǎn)是雙休日及晚上投訴渠道通暢醫(yī)患辦(2)明示投訴處理流程，方便患者投訴投訴處理流程上墻(3)投訴電話通暢，投訴接待人員認(rèn)真傾聽(tīng)意見(jiàn)，耐心溝通模擬患者投訴(4)有完善的投訴接待工作場(chǎng)所，并安裝監(jiān)控設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)查看27建立投訴信 息上報(bào)、處 理、反饋機(jī) 制，及時(shí)分 析整改(1)投訴管理部門及時(shí)調(diào)查、核實(shí)投訴情況，積極處理查投訴記錄及處理過(guò)程醫(yī)患辦(2)調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋，重大糾紛按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報(bào)告查處理結(jié)果的反饋，及向上級(jí)報(bào)告的原始資料(3)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將投訴處理意見(jiàn)向投訴人反饋，妥善解決查記錄及處理時(shí)間(4)根據(jù)調(diào)查結(jié)

33、果確定性質(zhì)，當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評(píng)掛鉤，作出適當(dāng)處理查院周會(huì)等通報(bào)記錄，扣獎(jiǎng)單及其他處理記錄*(5)及時(shí)召開投訴分析會(huì)議，將投訴情況分類研究，對(duì)突出問(wèn)題提出整改 方案查會(huì)議記錄及有針對(duì)性的整改措施28建立健全投 訴檔案(1)有規(guī)范的投訴登記表，如實(shí)登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況查記錄醫(yī)患辦(2)有健全的投訴檔案抽查歸檔投訴檔案-18 -:、患者安全目標(biāo)(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門29對(duì)就診患者 施行唯一標(biāo) 識(shí)管理(1)應(yīng)對(duì)住院患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者。醫(yī)護(hù)部(2)患者信息包括醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號(hào)碼等。實(shí)地查看信息系

34、統(tǒng)(3)三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理實(shí)地查看30在診療活動(dòng) 中，嚴(yán)格執(zhí) 行查對(duì)制 度，核對(duì)患 者身份* (1)在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)，有確定患者身 份的方法和核對(duì)程序查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者。醫(yī)護(hù)部(2)在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名實(shí)地查看，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者。(3)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷 號(hào)等實(shí)地查看，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、患者。(4)各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。31健全病人轉(zhuǎn) 接登記制 度，完善關(guān) 鍵流程(1)建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包

35、括身份識(shí)別與登記制度， 完善轉(zhuǎn)接流程查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)部*(2)重點(diǎn)檢查以下科室相互轉(zhuǎn)接的落實(shí)情況：急診、產(chǎn)房、新生兒室、病 房、手術(shù)(麻醉)、ICU實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。32使用“腕帶” 作為識(shí)別患 者身份的標(biāo) 識(shí)(1)使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診 療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的有效手段實(shí)地查看(2)重點(diǎn)檢查重癥醫(yī)學(xué)科(ICU、CCU SICU RICU等)、新生兒科(室)， 手術(shù)、意識(shí)不清、急診搶救、輸血、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙等患者的“腕 帶”使用情況實(shí)地查看相關(guān)科室-19 -(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣

36、分理由該項(xiàng)得 分33在常規(guī)診療 活動(dòng)中，應(yīng)以 書面方式下 達(dá)醫(yī)囑(1)制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時(shí)，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評(píng)記錄查看相關(guān)資料34規(guī)范執(zhí)行特 殊情況下的 口頭醫(yī)囑(1)有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整重述、確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí) 補(bǔ)記模擬考核1名護(hù)士-20 -(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由該項(xiàng) 得分35手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)(1)對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與應(yīng)有統(tǒng)一明確規(guī)定實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相

37、關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊 柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員36擇期手術(shù)術(shù)前 管理及評(píng)估(1)有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)完成術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑實(shí)地查看，查看相關(guān)病歷資料*(3)手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)執(zhí)行情況有監(jiān)督實(shí)地查看，查看資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員37有手術(shù)安全核 查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制 度及可執(zhí)行的 工作流程(1)有切實(shí)可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部*(2)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全

38、核查制度規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回 護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步 安全核查”，正確記錄并簽名實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人 員(3)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉 分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人 員-21 -(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門38制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置有效、便 捷設(shè)施(1)有手衛(wèi)生管理制度及實(shí)施規(guī)范實(shí)地查看，查看相關(guān)資料， 詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員院感科(2)配置有效、

39、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施實(shí)地查看(3)對(duì)員工實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員*(4)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查，并有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員39“六步法”洗手的宣教與實(shí)施(1)有洗手“六步法”的宣教、圖示實(shí)地查看院感科(2)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)生、護(hù)士各 1名(3)有定期抽查記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員-22 -(五)規(guī)范特殊藥物的管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門40特殊藥品的使用與管理(1)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使 用管理制度，對(duì)麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級(jí)管理，對(duì)

40、放射性藥品應(yīng)有 與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān) 醫(yī)務(wù)人員藥劑科(2)有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法實(shí)地查看，查看相關(guān)資料。(3)對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示實(shí)地查看41在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑 時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)程序，并 由執(zhí)行者簽名確認(rèn)(1)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有執(zhí)行者簽字查看醫(yī)囑單，詢問(wèn)護(hù)士醫(yī)護(hù)部 藥劑科(2)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑， 藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口；開具與執(zhí)行注射劑 的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥

41、品說(shuō)明書應(yīng)用實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān) 醫(yī)務(wù)人員(3)制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員*(4)建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員(5)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物 不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員-23 -(六)臨床“危急值”管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門42建立并實(shí)施“危急值”管理制度(1)確定“危急值”項(xiàng)目及范圍查看相關(guān)資料，詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技 人員各1名醫(yī)護(hù)部(2)制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序* (3)臨床

42、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討，建立“危急值”檢 驗(yàn)項(xiàng)目表，并加以確定和完善* (4)定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行 評(píng)估43“危急值”報(bào)告管理(1)醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報(bào)告項(xiàng)目及其內(nèi)容詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)技人員醫(yī)護(hù)部(2)醫(yī)技人員能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)告知相關(guān)醫(yī) 護(hù)人員模擬考核1名醫(yī)技人員*(3)保存對(duì)所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進(jìn)機(jī)制，并有 記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)技人 員44“危急值”接獲管理(1)接獲患者“危急值”報(bào)告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信 息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可 提供相關(guān)醫(yī)師使用詢問(wèn)相

43、關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)部(2)接獲“危急值”后，有處理情況的記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人 員。-24 -(七)患者意外事件防范管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門45跌倒、墜床及其他意外事件的 預(yù)防管理(1)患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄， 高?；颊咝瓒ㄆ谠u(píng)估查看護(hù)理記錄醫(yī)護(hù)部(2)主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者(3)有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、 患者(4)有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄查看相關(guān)資料46跌倒、墜床及其他意外事件的 報(bào)告與處理(1)制定跌倒、

44、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士醫(yī)護(hù)部(2)制定處理預(yù)案并有案例記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士(八)患者壓瘡防范管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門47壓瘡的防范措施(1)對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄查看護(hù)理記錄醫(yī)護(hù)部(2)規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士(3)針對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士48壓瘡的報(bào)告與處理(1)壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士醫(yī)護(hù)部(2)按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時(shí)處理查看護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、患者(3)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士-25

45、-(九)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由責(zé)任部門49建立醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺 陷的主動(dòng)報(bào)告制度(1)建立醫(yī)療安全(不良)事件非懲罰性報(bào)告制度查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)護(hù)部(2)建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的途徑(3)重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)(教)科，醫(yī)院必須在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(4)有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容(5)有非處罰性不良事件報(bào)告記錄(6)有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件50對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全(不良)事件與隱 患缺陷有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)(1)有利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計(jì)劃

46、、具體改進(jìn)措施和記錄查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)護(hù)部* (2)對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和督查(3)全院性醫(yī)療安全教育或法律知識(shí)一年2次，衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)到90%* (4)每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施，并有記錄-26 -(+)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由51制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施(1)制定患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的有關(guān)規(guī)定查看相關(guān)資料，詢問(wèn)患者醫(yī)護(hù)部(2)為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動(dòng)的知識(shí)(3)向患者說(shuō)明提供真實(shí)病情和有關(guān)信息的重要性52鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全 活動(dòng)(1)鼓勵(lì)患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)提供身份 識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)

47、、藥物使用等信息醫(yī)護(hù)部(2)鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)-27 -三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由53建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理 組織(1)醫(yī)院至少設(shè)立下列管理委員會(huì)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療 安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員 會(huì)、藥事管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、 設(shè)備管理委員會(huì)等查文件醫(yī)護(hù)部(2)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)查文件及活動(dòng)記錄(3)科室建立科主任領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理小組，并逐步建立QCG、組(品管圈)查文件、科室記錄54各級(jí)質(zhì)量管理組織職責(zé) 明確(1)明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任

48、為本科室醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責(zé)任人查文件、規(guī)定醫(yī)護(hù)部(2)院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確查人員組成，評(píng)價(jià)合理性* ( 3)各委員會(huì)至少每季度一次討論相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并追蹤措施的有效性查會(huì)議記錄、改進(jìn)措施及落實(shí)* (4)院長(zhǎng)與職能部門采納質(zhì)量管理組織提出的持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)與措 施，有反饋和響應(yīng)舉措查報(bào)告資料及改進(jìn)、反饋結(jié)果* (5)科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料收集分析、 科室質(zhì)量檢查及質(zhì)量改進(jìn)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)討論并有記錄查科室登記及整改措施，有實(shí)際改進(jìn)-28 -(二)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由55制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)方案

49、(1)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案查資料醫(yī)護(hù)部(2)有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程查考核標(biāo)準(zhǔn)與流程(3)有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、 輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門(急診、 手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室) 管理標(biāo)準(zhǔn)與措施查關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理措施，實(shí)地查看(4)對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題、存在缺陷的工作流程有分析和改 進(jìn)措施查檢查分析報(bào)告及改進(jìn)措施56建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南(1)制定并及時(shí)完善質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照臨 床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件 開展醫(yī)療工作查相關(guān)制度、操作規(guī)范及修訂情況

50、醫(yī)護(hù)部(2)組織對(duì)規(guī)范性文件進(jìn)行培訓(xùn)，并有記錄查培訓(xùn)記錄，要求90%Z上參加(3)醫(yī)療、護(hù)理管理部門及臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期與不 定期督查核心制度執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安 全隱患，能及時(shí)用于對(duì)管理工作的改進(jìn)，有記錄查檢查記錄、針對(duì)性的整改措施，現(xiàn)場(chǎng)檢查57堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、 嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理 論、基本知識(shí)、基本技能” 培訓(xùn)與考核(1)有各專業(yè)各崗位“三基”培訓(xùn)的制度與流程查制度及培訓(xùn)方案醫(yī)護(hù)部(2)有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備實(shí)地查看(3)有不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃， 并組織實(shí)施，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)查記錄，中級(jí)以下 100婿

51、力口(重點(diǎn)查急診、1CU、麻 醉、腔鏡等專業(yè))*(4)將醫(yī)療質(zhì)量管理制度中的核心制度、醫(yī)療文件書寫、 人文交流溝通、心肺復(fù)蘇技能等作為培訓(xùn)與考核的主要內(nèi) 容，考核參與率100%合格后上崗查培訓(xùn)、考核記錄，抽查 2個(gè)科室考卷-29 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由58建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和 追溯機(jī)制(1)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的管理方法。管理方法包括醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)估，處理和監(jiān)控等內(nèi)容查資料醫(yī)護(hù)部(2)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程，并按工作流程進(jìn)行 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制查工作流程及現(xiàn)場(chǎng)檢查(3)按計(jì)劃向全體衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制 技能培訓(xùn)查記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員 2人詢問(wèn)

52、*(4)職能部門定期檢查與分析安全隱患，并提出改進(jìn)措施查記錄及整改措施，有改進(jìn)實(shí)例59全員醫(yī)療質(zhì)量和安全的教 育與培訓(xùn)(1)定期將質(zhì)量、安全管理與改進(jìn)的信息向全院?jiǎn)T工傳達(dá)， 提高員工的知曉程度查會(huì)議記錄或院內(nèi)網(wǎng)資料醫(yī)護(hù)部(2)醫(yī)院對(duì)科主任和護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)培訓(xùn)，科室對(duì)員工培訓(xùn)查2級(jí)培訓(xùn)記錄(3)每次培訓(xùn)和信息傳達(dá)均有內(nèi)容記錄和人數(shù)統(tǒng)計(jì)，參加率90蛆上查記錄60應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理方法與 工具，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活 動(dòng)(1)應(yīng)用質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用工具，參與質(zhì) 量改進(jìn)活動(dòng)查資料，抽查2名管理人員詢問(wèn)醫(yī)護(hù)部(2)實(shí)施臨床和管理流程的改進(jìn)工作，有多部門參與質(zhì)量 改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)證查資料及會(huì)議記錄(3)臨床

53、、醫(yī)技科室有完整的質(zhì)量檢查記錄，并用于本部 門的持續(xù)改進(jìn)查科室記錄，有改進(jìn)措施61建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息數(shù) 據(jù)庫(kù)(1)收集和整理醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)(2)對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)分析，用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查查分析報(bào)告，資料完整并有改進(jìn)措施-30 -(三)醫(yī)療技術(shù)管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由62建立并執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制 度(1)制定并執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理工作制度，包括手術(shù)分級(jí) 管理，一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理，醫(yī)療技術(shù)人員資 質(zhì)準(zhǔn)入管理等制度查制度醫(yī)護(hù)部* (2)職能部門將相關(guān)制度落實(shí)情況做為質(zhì)量與安全監(jiān)控 基本項(xiàng)目，并有持續(xù)改進(jìn)措施查職能科室檢查記錄及改進(jìn)措施63醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管

54、理(1)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科 目范圍查文件、實(shí)地查看醫(yī)護(hù)部(2)建立本機(jī)構(gòu)第一類醫(yī)療技術(shù)目錄并開展技術(shù)審核查文件及審核資料(3)開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用須經(jīng)審批，并自 開展之日起2年內(nèi)，每年向該項(xiàng)目的批準(zhǔn)部門提交臨床應(yīng) 用情況報(bào)告查目錄及審批報(bào)告(4)禁止應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已廢止和淘汰技術(shù)，并有近三 年已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)項(xiàng)目清單查項(xiàng)目清單，核查信息系統(tǒng)或收費(fèi)系統(tǒng)64醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理(1)醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程 序與機(jī)制，負(fù)責(zé)手術(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)性診療技術(shù)的分級(jí)管理和人 員資質(zhì)準(zhǔn)入的管理查技術(shù)、人員分級(jí)管理制度醫(yī)護(hù)部(2)建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，定期

55、對(duì)人員技能及資質(zhì)變化 進(jìn)行評(píng)價(jià)審定，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并及時(shí)更新抽查技術(shù)檔案10份(3)提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育查操作常規(guī)與培訓(xùn)記錄-31 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由65醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理(1)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施查資料及實(shí)施記錄醫(yī)護(hù)部(2)有高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄，實(shí)行分級(jí)、分類管理，定 期進(jìn)行更新查技術(shù)目錄及更新*(3)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、損害處理預(yù)案，有確保 患者安全的方案或措施查預(yù)案及保證措施并有執(zhí)行實(shí)例，詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員(4)取得高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作“授權(quán)”的人員，應(yīng)與醫(yī)療文 書中操作記錄的簽名保持一致抽查10

56、份病歷66新技術(shù)、新項(xiàng)目管理(1)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度查制度醫(yī)護(hù)部(2)新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論 通過(guò)，并有記錄文件查新技術(shù)目錄及記錄*(3)醫(yī)療管理部門建檔保存相關(guān)資料，并對(duì)安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行追蹤管理與評(píng)價(jià)抽查歸檔資料，評(píng)價(jià)管理措施(4)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，實(shí)施前簽署知情同 意書抽查10份病歷-32 -(六)門診管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由74門診布局合理，具有良好服務(wù) 環(huán)境和就診的流程(1)有門診管理制度及可操作的具體措施查制度、管理措施及改進(jìn)方案門診部(2)患者就診頻率高、輔助檢查項(xiàng)目使用頻率高的相關(guān)科室整

57、合，保障患者能夠獲得門 診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)查看* (3)檢驗(yàn)、放射、超聲、內(nèi)鏡、病理、心電等醫(yī)技科室實(shí)行限時(shí)承諾服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)查看限時(shí)承諾服務(wù)的公 示、并追蹤執(zhí)行情況75落實(shí)門、急診預(yù)檢分診及傳染 病報(bào)告制度(1)有發(fā)熱患者篩查的流程，并公示現(xiàn)場(chǎng)查看門診部(2)發(fā)熱門診、腸道門診等感染性疾病門診應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，物流、人流分流；診室有良好 的通風(fēng)消毒；其消毒要符合相關(guān)規(guī)定，避免在患者與疑似病例中交叉感染現(xiàn)場(chǎng)查看(3)對(duì)疑似和確診的傳染病病例要做好登記工作，并及時(shí)向上級(jí)部門報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病的登記及上報(bào) 情況76合理配置門診的專業(yè)技術(shù)人 員，落實(shí)?？崎T診、專家門診 醫(yī)師資格準(zhǔn)入的制度(1)三級(jí)醫(yī)院

58、門診出診醫(yī)師為主治及以上職稱醫(yī)師，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)為高年資初級(jí)及以上職 稱醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)抽查5個(gè)?？频某鲈\醫(yī)師 資格門診部* (2)有健全的專家門診、特需專家門診準(zhǔn)入、退出制度，具可操作性抽查專家門診的準(zhǔn)入、退出制 度及實(shí)施整改77門診管理核心制度的建立和 實(shí)施(1)建立首診負(fù)責(zé)、崗位責(zé)任、病歷書寫、門診會(huì)診、專家門診停復(fù)診、醫(yī)療證明管理 制等核心制度檢查制度及執(zhí)行情況門診部(2)出診醫(yī)生知曉并執(zhí)行相關(guān)核心制度詢問(wèn)5個(gè)在崗醫(yī)師的知曉情況-33 -編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣分理由78質(zhì)量管理和醫(yī)療安全(1)制定門診醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督制度與措施檢查制度及執(zhí)行情況門診部* (2)定期開展門診醫(yī)療文書書寫

59、檢查，門診處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果，并作為醫(yī) 師執(zhí)業(yè)情況的考核內(nèi)容之一檢查門診辦公室對(duì)醫(yī)療文書的 檢查、考核、點(diǎn)評(píng)記錄* (3)定期或不定期開展門診患者滿意度調(diào)查，對(duì)門診流程、診療秩序、診療質(zhì)量作持續(xù) 監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)門診工作，提高門診診療質(zhì)量檢查滿意度調(diào)查的原始記錄、分析、反饋與整改措施(4)規(guī)定每天或半個(gè)工作日的應(yīng)診量，確?；颊吲c接診醫(yī)師有充分的交流時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)查看(5)投訴渠道及接待流程通暢，有登記、有結(jié)果、有反饋查相關(guān)部門的投訴登記、反饋、整改記錄(6)門診3次不能確診者應(yīng)請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，提高門診確診率檢查門診會(huì)診制度-34 -(八)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法得分扣

60、分理由85有適宜的診療組織結(jié)構(gòu)(1)病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行查文件及病區(qū)記錄醫(yī)護(hù)部(2)可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小 組，實(shí)行分級(jí)管理查文件，實(shí)地查看* (3)各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求查職責(zé)及規(guī)定，詢問(wèn)醫(yī)師(4)診療小組組長(zhǎng)對(duì)本組負(fù)責(zé)收治患者的診療工作?，F(xiàn)場(chǎng)查看86為住院患者提供適宜的診 療措施(1)為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病 歷中查制度及相應(yīng)書寫規(guī)定醫(yī)護(hù)部(2)診療計(jì)劃包括適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的 藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營(yíng)養(yǎng)、激素類藥物、血 液制劑和腫瘤化學(xué)等特殊藥物的使用抽查5份運(yùn)行病歷(3)進(jìn)行有創(chuàng)檢查