護理風(fēng)險與安全管理詳解

1、護理風(fēng)險與安全(nqun)管理青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)醫(yī)院 高玉芳共四十二頁一、風(fēng)險管理概念(ginin)風(fēng)險指可能發(fā)生的危險和災(zāi)禍。危險危急兇險，指雖未發(fā)生，但已面臨災(zāi)難的情況。危機嚴重的危害到成敗生存的關(guān)節(jié)。風(fēng)險管理是一個管理程序，是指對現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險的識別、評價(pngji)和處理，以減少風(fēng)險事件的發(fā)生和風(fēng)險事件對主、客體的危害。共四十二頁二、護理(hl)風(fēng)險管理護理風(fēng)險是指在護理活動中，護理人員或醫(yī)療機構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負的法律(fl)和經(jīng)濟賠償責(zé)任的風(fēng)險。護理風(fēng)險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失，通過對護理風(fēng)險的分析，尋求護理風(fēng)險的防

2、范措施，盡可能地減少護理風(fēng)險的發(fā)生。共四十二頁三、護理(hl)風(fēng)險管理步驟第一階段：護理(hl)風(fēng)險識別第二階段：護理風(fēng)險衡量與評價第三階段：護理風(fēng)險處理第四階段：護理風(fēng)險管理效果評價共四十二頁（一）護理(hl)風(fēng)險識別護理風(fēng)險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)(linx)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故原因的過程，是護理風(fēng)險管理基本程序的第一步。共四十二頁臨床(ln chun)護理工作中風(fēng)險識別1、未盡到臨床護理中的注意義務(wù)臨床護理中的注意義務(wù)是醫(yī)療過程中的一種法定(fdng)義務(wù)，是確保醫(yī)療法律行為合法性的重要依據(jù)之一。沒有重視和履行護理風(fēng)險注意義務(wù)則易導(dǎo)致侵權(quán)行為的

3、發(fā)生。共四十二頁(1)不認真執(zhí)行“三查七對”制度(zhd)藥名查對失誤(shw)藥物劑量查對失誤患者姓名查對失誤共四十二頁（2）擅離職守(shn l zh shu)護士值班時擅自離開自己的工作崗位，患者出現(xiàn)緊急情況時找不到人，因而延誤(ynw)患者的搶救時間。共四十二頁（3）不仔細觀察病情(bngqng)護士(h shi)懶于巡視病房察看病情，有的非去不可，也是走馬觀花，流于形式，根本不認真觀察患者的變化。共四十二頁2、未認真執(zhí)行診療護理規(guī)范(gufn)、常規(guī)臨床護理(hl)工作中的常見情況（1）皮內(nèi)注射發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為（2）靜脈注射發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為（3）肌肉注射發(fā)生的醫(yī)療侵權(quán)行為共四十二頁

4、3、錯誤執(zhí)行(zhxng)醫(yī)囑（1）盲目執(zhí)行(zhxng)錯誤醫(yī)囑（2）執(zhí)行醫(yī)囑錯誤共四十二頁（二）護理風(fēng)險衡量(hng ling)與評價共四十二頁（三）風(fēng)險(fngxin)處理風(fēng)險處理是在風(fēng)險識別和風(fēng)險評價基礎(chǔ)上采取(ciq)的應(yīng)對風(fēng)險的措施。是護理風(fēng)險管理的核心內(nèi)容。共四十二頁（四）護理風(fēng)險管理效果(xiogu)評價共四十二頁醫(yī)療事故防范(fngfn) 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(shù)(jsh)操作規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。共四十二頁醫(yī)療衛(wèi)生管理(gunl)法律指由全國人民代表大會及其常務(wù)委員會制定，頒布的

5、法律(fl)文件。目前全國人民代表大會常委會通過的法律(fl)有：中華人民共和國食品衛(wèi)生法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等。共四十二頁行政(xngzhng)法規(guī)指由國家最高行政(xngzhng)機關(guān)即國務(wù)院制定頒布的規(guī)范性文件。行政法規(guī)以國務(wù)院名義直接發(fā)布，如：醫(yī)療機構(gòu)管理條例、血液制品管理條例、藥品管理實施條例、中華人民共和國母嬰保健法實施辦法、醫(yī)療事故處理條例共四十二頁部門規(guī)章指由衛(wèi)生部制定頒布或衛(wèi)生部有關(guān)部、委、辦、局聯(lián)合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件，其效力低于法律、法規(guī)。如：醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則、醫(yī)療

6、事故鑒定暫行辦法、醫(yī)院(yyun)工作制度、醫(yī)院(yyun)工作人員職責(zé)、中華人民共和國護士管理辦法等共四十二頁診療護理(hl)規(guī)范、常規(guī)廣義診療護理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會針對本行業(yè)的特點，制定的各種標(biāo)準、規(guī)程(guchng)、規(guī)范、制度的總稱。規(guī)范經(jīng)衛(wèi)生行政部門和全國性行業(yè)協(xié)（學(xué)）會制定和發(fā)布后，具有技術(shù)性、規(guī)范性和操作性，指導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務(wù)人員必須嚴格遵守、認真執(zhí)行。如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范等狹義診療護理規(guī)范常規(guī)是指醫(yī)療機構(gòu)的本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技治療及醫(yī)用藥品供應(yīng)等各項工作應(yīng)遵循的方法、步驟共四十二頁醫(yī)療事故分級(fn j)

7、 根據(jù)對患者人身造成的損害(snhi)程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故造成患者中度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故造成患者輕度殘疾、器官組 織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故造成患者明顯人身損害的其 他后果的。共四十二頁 舉證責(zé)任1 舉證是指對自己主張的事實提供依據(jù)(yj)。2 舉證責(zé)任（1）一般民事訴訟舉證（2）醫(yī)療事故舉證：共四十二頁3 舉證內(nèi)容(nirng)、舉證依據(jù)舉什么(shn me)？拿什么舉證？（1）病歷資料： （2）護理記錄：共四十二頁 護理(hl)記錄的重要性1 為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料， 為醫(yī)療診

8、治提供依據(jù)。2 完整、客觀的護理記錄，為舉證提供法律文 件，維護護患雙方合法權(quán)益。3 為護士觀察(gunch)病情和實施護理措施做出提示， 使護士觀察病情更有針對性，實施護理措施 更有側(cè)重點。4 監(jiān)察和評估護理質(zhì)量的重要資料來源，規(guī)范 了護士行為，保障護理安全，提高護理質(zhì)量。5 為護理科研、教學(xué)積累寶貴資料，促進護理 學(xué)科的發(fā)展。共四十二頁體溫單的書寫(shxi)規(guī)范對請假離院的病人(bngrn)：1 經(jīng)醫(yī)生批準且醫(yī)生在病程日志中有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，護士方可在體溫單40C42C縱向頂格用文字注明“請假”2 病人在請假離院期間體溫單上不作任何記錄，返回醫(yī)院后的各項表格記錄不與離院前的記錄線

9、相連。3 凡未經(jīng)醫(yī)生批準，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上作任何注解，也不得編造體溫、脈搏、呼吸的各項次數(shù)。4 病人擅自離院期間體溫單上不作任何記錄。5 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院”。共四十二頁醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期(chngq)或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。執(zhí)行部分由護士填寫。記錄形式： 粘貼式計算機醫(yī)囑處理系統(tǒng) 表格式醫(yī)囑直接開在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄內(nèi)容：科室、床號、姓名、住院病歷號、頁數(shù)、醫(yī)囑內(nèi)容、日期和時間、醫(yī)師姓名、護士執(zhí)行打鉤、護士簽名、執(zhí)行日期和時間共四十二頁粘貼式醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥和

10、治療(zhlio)，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名、注明執(zhí)行時間。執(zhí)行護士依序?qū)⒅委焼握迟N于長期醫(yī)囑執(zhí)行單空白處。衛(wèi)生部護理中心要求醫(yī)囑執(zhí)行單要存檔。共四十二頁護理記錄(jl)書寫要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢察、診斷、治療、護理等治療活動獲得有關(guān)資料，進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄(jl)的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和

11、無正式中文。護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。共四十二頁護理記錄(jl)書寫要求護理記錄應(yīng)當(dāng)文字工整，語句通順，標(biāo)點正確(zhngqu)。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改方法：共四十二頁護理(hl)記錄書寫要求 護理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱(shn yu)、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、

12、可辨。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補記，并加以注明。共四十二頁護理(hl)記錄書寫規(guī)范一般患者護理記錄是指護士根據(jù)(gnj)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 內(nèi)容危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容共四十二頁危重患者護理(hl)記錄記錄者：已注冊護士記錄對象：危重患者記錄時間：住院期間(qjin)記錄內(nèi)容：護理過程的 客觀記錄共四十二頁危重(wi zhng)患者護理記錄對象醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、病重；病情危重，隨時需要搶救的患者；各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者；重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴

13、格臥床(w chun)休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。共四十二頁危重患者(hunzh)護理記錄病情記錄內(nèi)容主訴： 患者和家屬主訴: 不適(bsh)、感覺客觀： 護理人員所觀察到、檢查到的與患者有關(guān)的行為、征象實驗室的檢驗報告。共四十二頁病情記錄(jl)內(nèi)容 1 記錄日期及時間，記錄時間應(yīng)具體到分 危 鐘重 2 出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等患 病情觀察者 3 所給予的治療護 4 護理措施(cush)理 5 護理效果記共四十二頁危重患者護理記錄(jl)病情記錄(jl)內(nèi)容病情記錄(jl)頻次： 日間至少2小時記錄一次 夜間至少4小時記錄一次 病情有

14、變化隨時記錄。專科特點： 根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫共四十二頁危重患者護理記錄(jl)病情記錄(jl)內(nèi)容手術(shù)病人： 手術(shù)時間及名稱 麻醉方式 病人返回病室(bn sh)時 間及狀況 手術(shù)傷口情況 引流情況共四十二頁危重患者護理記錄病情(bngqng)記錄內(nèi)容出入量記錄：出入量記錄中，除記錄量，還將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。用紅筆雙線標(biāo)識：日間小結(jié) 1500 130024小時(xiosh)總結(jié) 2200 2100共四十二頁一般患者(hunzh)護理記錄對象：住院患者，除外危重者。楣欄：同危重患者護理記錄原則：病情有變化(binhu)時，隨時記錄。記錄頻次：一般患者：手術(shù)患者：共四十二頁一般(

15、ybn)患者護理記錄內(nèi)容患者生命體征的變化觀察病情情況護理措施護理效果異?；灲Y(jié)果(ji gu)輔助檢查和相應(yīng)治療手術(shù)患者應(yīng)重點記錄：手術(shù)時間、名稱、麻醉方式返回病房時間傷口及引流管情況麻醉清醒時間共四十二頁手術(shù)(shush)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(jsh)完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容：包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等共四十二頁幾個相關(guān)(xinggun)問題1 護理記錄與整體護理關(guān)系2 護理記錄書寫頻次與巡視(xnsh)病房的關(guān)系3 護理記錄進入大病歷的問題共四十二頁內(nèi)容摘要護理風(fēng)險與安全管理。3 舉證內(nèi)容、舉證依據(jù)。2 完整、客觀的護理記錄，為舉證提供法律文。3 為護士觀察病情和實施護理措施做出提示，。5 為