護理風險與安全管理詳解

1、護理風險與安全(nqun)管理青島大學醫(yī)學院附屬(fsh)醫(yī)院 高玉芳共四十二頁一、風險管理概念(ginin)風險指可能發(fā)生的危險和災禍。危險危急兇險，指雖未發(fā)生，但已面臨災難的情況。危機嚴重的危害到成敗生存的關節(jié)。風險管理是一個管理程序，是指對現有和潛在的風險的識別、評價(pngji)和處理，以減少風險事件的發(fā)生和風險事件對主、客體的危害。共四十二頁二、護理(hl)風險管理護理風險是指在護理活動中，護理人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律(fl)和經濟賠償責任的風險。護理風險管理是指醫(yī)院有組織、有系統地消除或減少護理風險的危害和經濟損失，通過對護理風險的分析，尋求護理風險的防

2、范措施，盡可能地減少護理風險的發(fā)生。共四十二頁三、護理(hl)風險管理步驟第一階段：護理(hl)風險識別第二階段：護理風險衡量與評價第三階段：護理風險處理第四階段：護理風險管理效果評價共四十二頁（一）護理(hl)風險識別護理風險識別就是對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統地連續(xù)(linx)識別和歸類，并分析產生護理風險事故原因的過程，是護理風險管理基本程序的第一步。共四十二頁臨床(ln chun)護理工作中風險識別1、未盡到臨床護理中的注意義務臨床護理中的注意義務是醫(yī)療過程中的一種法定(fdng)義務，是確保醫(yī)療法律行為合法性的重要依據之一。沒有重視和履行護理風險注意義務則易導致侵權行為的

3、發(fā)生。共四十二頁(1)不認真執(zhí)行“三查七對”制度(zhd)藥名查對失誤(shw)藥物劑量查對失誤患者姓名查對失誤共四十二頁（2）擅離職守(shn l zh shu)護士值班時擅自離開自己的工作崗位，患者出現緊急情況時找不到人，因而延誤(ynw)患者的搶救時間。共四十二頁（3）不仔細觀察病情(bngqng)護士(h shi)懶于巡視病房察看病情，有的非去不可，也是走馬觀花，流于形式，根本不認真觀察患者的變化。共四十二頁2、未認真執(zhí)行診療護理規(guī)范(gufn)、常規(guī)臨床護理(hl)工作中的常見情況（1）皮內注射發(fā)生醫(yī)療侵權行為（2）靜脈注射發(fā)生的醫(yī)療侵權行為（3）肌肉注射發(fā)生的醫(yī)療侵權行為共四十二頁

4、3、錯誤執(zhí)行(zhxng)醫(yī)囑（1）盲目執(zhí)行(zhxng)錯誤醫(yī)囑（2）執(zhí)行醫(yī)囑錯誤共四十二頁（二）護理風險衡量(hng ling)與評價共四十二頁（三）風險(fngxin)處理風險處理是在風險識別和風險評價基礎上采取(ciq)的應對風險的措施。是護理風險管理的核心內容。共四十二頁（四）護理風險管理效果(xiogu)評價共四十二頁醫(yī)療事故防范(fngfn) 醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理技術(jsh)操作規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。共四十二頁醫(yī)療衛(wèi)生管理(gunl)法律指由全國人民代表大會及其常務委員會制定，頒布的

5、法律(fl)文件。目前全國人民代表大會常委會通過的法律(fl)有：中華人民共和國食品衛(wèi)生法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等。共四十二頁行政(xngzhng)法規(guī)指由國家最高行政(xngzhng)機關即國務院制定頒布的規(guī)范性文件。行政法規(guī)以國務院名義直接發(fā)布，如：醫(yī)療機構管理條例、血液制品管理條例、藥品管理實施條例、中華人民共和國母嬰保健法實施辦法、醫(yī)療事故處理條例共四十二頁部門規(guī)章指由衛(wèi)生部制定頒布或衛(wèi)生部有關部、委、辦、局聯合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件，其效力低于法律、法規(guī)。如：醫(yī)療機構管理條例實施細則、醫(yī)療

6、事故鑒定暫行辦法、醫(yī)院(yyun)工作制度、醫(yī)院(yyun)工作人員職責、中華人民共和國護士管理辦法等共四十二頁診療護理(hl)規(guī)范、常規(guī)廣義診療護理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協（學）會針對本行業(yè)的特點，制定的各種標準、規(guī)程(guchng)、規(guī)范、制度的總稱。規(guī)范經衛(wèi)生行政部門和全國性行業(yè)協（學）會制定和發(fā)布后，具有技術性、規(guī)范性和操作性，指導、規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務人員必須嚴格遵守、認真執(zhí)行。如臨床輸血技術規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范等狹義診療護理規(guī)范常規(guī)是指醫(yī)療機構的本機構醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技治療及醫(yī)用藥品供應等各項工作應遵循的方法、步驟共四十二頁醫(yī)療事故分級(fn j)

7、 根據對患者人身造成的損害(snhi)程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故造成患者中度殘疾、器官組 織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故造成患者輕度殘疾、器官組 織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故造成患者明顯人身損害的其 他后果的。共四十二頁 舉證責任1 舉證是指對自己主張的事實提供依據(yj)。2 舉證責任（1）一般民事訴訟舉證（2）醫(yī)療事故舉證：共四十二頁3 舉證內容(nirng)、舉證依據舉什么(shn me)？拿什么舉證？（1）病歷資料： （2）護理記錄：共四十二頁 護理(hl)記錄的重要性1 為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料， 為醫(yī)療診

8、治提供依據。2 完整、客觀的護理記錄，為舉證提供法律文 件，維護護患雙方合法權益。3 為護士觀察(gunch)病情和實施護理措施做出提示， 使護士觀察病情更有針對性，實施護理措施 更有側重點。4 監(jiān)察和評估護理質量的重要資料來源，規(guī)范 了護士行為，保障護理安全，提高護理質量。5 為護理科研、教學積累寶貴資料，促進護理 學科的發(fā)展。共四十二頁體溫單的書寫(shxi)規(guī)范對請假離院的病人(bngrn)：1 經醫(yī)生批準且醫(yī)生在病程日志中有記錄，并履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單40C42C縱向頂格用文字注明“請假”2 病人在請假離院期間體溫單上不作任何記錄，返回醫(yī)院后的各項表格記錄不與離院前的記錄線

9、相連。3 凡未經醫(yī)生批準，或未履行相應手續(xù)而擅自離院者，護士不得在體溫單上作任何注解，也不得編造體溫、脈搏、呼吸的各項次數。4 病人擅自離院期間體溫單上不作任何記錄。5 對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于日時間擅自離院”。共四十二頁醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期(chngq)或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。執(zhí)行部分由護士填寫。記錄形式： 粘貼式計算機醫(yī)囑處理系統 表格式醫(yī)囑直接開在醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄內容：科室、床號、姓名、住院病歷號、頁數、醫(yī)囑內容、日期和時間、醫(yī)師姓名、護士執(zhí)行打鉤、護士簽名、執(zhí)行日期和時間共四十二頁粘貼式醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行單執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥和

10、治療(zhlio)，并在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名、注明執(zhí)行時間。執(zhí)行護士依序將治療單粘貼于長期醫(yī)囑執(zhí)行單空白處。衛(wèi)生部護理中心要求醫(yī)囑執(zhí)行單要存檔。共四十二頁護理記錄(jl)書寫要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢察、診斷、治療、護理等治療活動獲得有關資料，進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄(jl)的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應當使用藍黑墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和

11、無正式中文。護理記錄系指護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。共四十二頁護理記錄(jl)書寫要求護理記錄應當文字工整，語句通順，標點正確(zhngqu)。書寫過程中出現錯字時，應當雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改方法：共四十二頁護理(hl)記錄書寫要求 護理記錄應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱(shn yu)、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、

12、可辨。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內及時補記，并加以注明。共四十二頁護理(hl)記錄書寫規(guī)范一般患者護理記錄是指護士根據(gnj)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 內容危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容共四十二頁危重患者護理(hl)記錄記錄者：已注冊護士記錄對象：危重患者記錄時間：住院期間(qjin)記錄內容：護理過程的 客觀記錄共四十二頁危重(wi zhng)患者護理記錄對象醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、病重；病情危重，隨時需要搶救的患者；各種復雜或新開展的大手術的患者；重癥病、各種大手術后尚需嚴

13、格臥床(w chun)休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。共四十二頁危重患者(hunzh)護理記錄病情記錄內容主訴： 患者和家屬主訴: 不適(bsh)、感覺客觀： 護理人員所觀察到、檢查到的與患者有關的行為、征象實驗室的檢驗報告。共四十二頁病情記錄(jl)內容 1 記錄日期及時間，記錄時間應具體到分 危 鐘重 2 出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等患 病情觀察者 3 所給予的治療護 4 護理措施(cush)理 5 護理效果記共四十二頁危重患者護理記錄(jl)病情記錄(jl)內容病情記錄(jl)頻次： 日間至少2小時記錄一次 夜間至少4小時記錄一次 病情有

14、變化隨時記錄。?？铺攸c： 根據相應專科的護理特點書寫共四十二頁危重患者護理記錄(jl)病情記錄(jl)內容手術病人： 手術時間及名稱 麻醉方式 病人返回病室(bn sh)時 間及狀況 手術傷口情況 引流情況共四十二頁危重患者護理記錄病情(bngqng)記錄內容出入量記錄：出入量記錄中，除記錄量，還將其顏色、性質記錄于病情欄內。用紅筆雙線標識：日間小結 1500 130024小時(xiosh)總結 2200 2100共四十二頁一般患者(hunzh)護理記錄對象：住院患者，除外危重者。楣欄：同危重患者護理記錄原則：病情有變化(binhu)時，隨時記錄。記錄頻次：一般患者：手術患者：共四十二頁一般(

15、ybn)患者護理記錄內容患者生命體征的變化觀察病情情況護理措施護理效果異?；灲Y果(ji gu)輔助檢查和相應治療手術患者應重點記錄：手術時間、名稱、麻醉方式返回病房時間傷口及引流管情況麻醉清醒時間共四十二頁手術(shush)護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時(jsh)完成。手術護理記錄應當另頁書寫。內容：包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等共四十二頁幾個相關(xinggun)問題1 護理記錄與整體護理關系2 護理記錄書寫頻次與巡視(xnsh)病房的關系3 護理記錄進入大病歷的問題共四十二頁內容摘要護理風險與安全管理。3 舉證內容、舉證依據。2 完整、客觀的護理記錄，為舉證提供法律文。3 為護士觀察病情和實施護理措施做出提示，。5 為