神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)不良事件PDCA_

1、號:，簟幼專叁府中心髻院YlDU CENTRAL HOSPITAL OF WEleANG濰坊市益都中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)跌倒、墜床 PDCAt例改進分析背景中國醫(yī)協(xié)會2007年CHA患者安全目標在全國明確提出“鼓勵主動 報告不良事件”，為實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全，提升護理服務(wù)水平， 提供滿意服務(wù)，我院護理部實施“非懲罰性護理不良事件上報制度”，跌倒/墜床作為護理不良事件的一種，是老年體弱、惡性腫瘤、腦梗死、眩暈、骨 質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者易發(fā)生的不良事件類型，為此，對我科2018年3-8月份跌倒、墜床事件原因作出分析。一、P-計劃階段（一）找出問題科室管理小組會議時間：2018年3月2

2、5日（周一）地點：護士辦公室參加人員：神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)醫(yī)護人員內(nèi)容：“針對我科重點改善項目，分析原因，適時開展持續(xù)改進項目1力溢坊布籃部中心髯院 YIDU CEMTRAl hospital of weffang（二）分析原因?qū)ξ铱谱≡夯颊哌M行跌倒評分，對于跌倒評分5分的患者進行原因分析，對護士宣教及跌倒防范措施落實進行調(diào)查，對科室環(huán)境進行調(diào)查。，班停叩心廉院騏內(nèi)科_的防球肅珈阿jffil郴W特布日 于明才苴落K情配能苕處*星四索苴也后垂可H：K 音理 安H曰AfiZ院 時有 后危 謫巾 /民 應(yīng)鳳 電評 恬Sit 芝& 好周 有4 播映 fll / 心床 評咕StI 鞅匍 /里 宋哂 弁巡 牌t

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4、、趙成花、土花、陳恬、蔡娜When:收集數(shù)據(jù)時間2018年3月28日-2017年5月29日Where:收集數(shù)據(jù)地點神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)病房What:收集對象2018年3月28日2018年5月29日腦梗死跌倒墜床高?；颊遅hy:收集數(shù)據(jù)目的腦梗死吞咽困難患者跌倒護理措施落實率把握How收集數(shù)據(jù)方法使用查檢表患者進行評估How many:收集數(shù)據(jù)人次計劃400人，實際完成411人澈坊加盎郊中心普筑YiDU CEMTRAL HOSPITAL OF WErFANG通過調(diào)查，運用“頭腦風暴”分析原因，分析主要原因 制定魚骨圖為什么患者會跌倒（三）確定要因：根據(jù)80/20原則，歸納一下幾條作為主要原因:1、護理

5、人員評估不到位，宣教缺乏針對性。2、未有效落實約束措施。3、患者及家屬依從性差。4、醫(yī)護溝通欠缺。5、環(huán)境中存在不安全因素。6、患者對自身能力高估；原因累積頻次百分比累計百分比護理人員評估不到位，宣教缺乏針對性3030%37.5%未有效落實約束措施2626%56%患者及家屬依從性差2222%78%醫(yī)護溝通欠缺1616%94%環(huán)境中存在不安全因素44%98%患者對自身能力高估22%100%合計100100%雕坊布春都中心詈能Y1DU CENTRAL HOSPITAL OF WEFAN改善前原因調(diào)查分析柏拉圖100806040100% 90%80%70%60%50%40%30%20%10% 0%系

6、列1系歹U 2200（四）制定計劃查閱文獻資料，針對主要原因制定改進措施:1、科內(nèi)質(zhì)控小組切實負責，發(fā)揮相應(yīng)職能，督促按計劃完成目標設(shè)定:目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+ （現(xiàn)X值X改善重點X圈能力）=53.3%+ (53.3%X72%X83%=85.15%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%改善前目標值言濰坊布叁鄢中心磐院Yi（Xl CENTRAL HOSPITAL OF VbEIFANG二、D-執(zhí)行階段（五）計劃執(zhí)行針對主要原因具體整改1、強化宣教力度，重視效果，有針對性進行宣教加強對新入崗護士的一對一培訓(xùn)制

7、定并完善調(diào)查表，補充宣教材料。不定期對宣教過的患者及家屬進行訪談，全面評估，評價宣教效果。2、有效落實約束措施。對躁動患者及自理能力缺陷患者約束帶約束。合理利用床檔等約束工具。3、加強醫(yī)護溝通醫(yī)師加強病情評估，并將防范措施記入病程記錄。部分高危隱患患者醫(yī)護共同查房，醫(yī)護患共同制定防范措施。4、患者高估自己的活動能力除加強入院評估外，對患者病情變化時、服用特殊藥物時等進行動態(tài)評估，并加強溝 通，使患者充分了解患者的目前狀態(tài)。加強對跌倒高?；颊叩难惨暣螖?shù)。5、陪護不重視加強對陪護的宣教，直到充分認識跌倒、墜床的危害；對于更換陪護的患者，進行重新宣教。我們所做的：5麻坊布叁都中心暑院YICU CEN

8、TRAL HOSPITAL OF VkElcAN(我們所做的我們所做的預(yù)防軟倒十知淮坊布以都中心髻吃Yl DU CENTRAL HOSPl T AL OF 1A El FANGC檢查階段（六）評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）整改后效果檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標進行對比，見表如下:跌倒護理措施落實改善前后對比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%85.15%目標值2018.08改善前:改善前后柏拉圖對比100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%系列1T-系歹U 22018.05玲溢坊布

9、籃部中心髯院YlDU CENTRAL HOSPITAL OF VhEIAN改善后:系歹U 1T-系歹U 22018.08四、A-處理階段 （七）總結(jié)經(jīng)驗1、首先經(jīng)過科內(nèi)質(zhì)控小組開會討論存在的問題，針對存在的問題尋找主要的原因。2、通過對原因的查找我們發(fā)現(xiàn)影響我科患者跌倒的主要原因是：1、護理人員評估不到位，宣教缺乏針對性。2、未有效落實約束措施。3、患者及家屬依從性差。4、醫(yī)護溝通欠缺。5、環(huán)境中存在不安全因素。6、患者對自身能力高估；3、進一步針對主要原因提出改進措施，詳細制定任務(wù)，落實到人4、制定優(yōu)化流程圖，重點關(guān)注，醫(yī)護患共同制定防范措施。普滋坊布籃部中心髻院YIDU C6MTRAL HOSPITAL