機(jī)械通氣的撤離(與“呼吸”有關(guān)的共44張)課件

1、機(jī)械通氣的撤離第一頁，共44頁。逐漸減少呼吸支持的程度，逐漸恢復(fù)或促進(jìn)患者的自主呼吸，直至最終完全脫離機(jī)械輔助呼吸，拔出氣管導(dǎo)管。撤機(jī)是一個(gè)過程，從開始機(jī)械通氣即進(jìn)入撤機(jī)過程判定臨床治療和機(jī)械通氣是否成功的關(guān)鍵之一-能否成功脫離呼吸機(jī)呼吸衰竭評(píng)估機(jī)械通氣指征及禁忌撤機(jī)篩查機(jī)械通氣開始評(píng)估療效自主呼吸實(shí)驗(yàn)撤機(jī)拔管評(píng)估拔管再插管再上機(jī)出院機(jī)械通氣的撤離第二頁，共44頁。呼吸機(jī)支持生理指標(biāo)的逆轉(zhuǎn)氣體交換 自主呼吸能力 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 呼吸機(jī)撤離的四大指標(biāo)第三頁，共44頁。ACCP/AARC/SCCM 撤機(jī)/停機(jī)指南機(jī)械通氣的原因袪除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致呼吸衰竭的一些因素已經(jīng)解除;足夠的氧合P

2、aO2/FiO2 150 200 ，PEEP 5 to 8 cmH2O， FiO20.40.5) ; pH 7.25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用或只需小劑量血管活性劑使用多巴胺20cmH2O、1020cmH2O 、105 、 105第九頁，共44頁。試驗(yàn)方法T管與氣管插管或氣切套管直接相連利用加溫濕化裝置保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)優(yōu)點(diǎn)試驗(yàn)成功預(yù)示自主呼吸能力較強(qiáng),試驗(yàn)成功者撤機(jī)和拔管成功率較高缺點(diǎn)易造成患者呼吸困難和呼吸機(jī)疲勞,易導(dǎo)致應(yīng)激反響第十頁，共44頁。通氣模式CPAP壓力5cmH2OFIO2維持不變優(yōu)點(diǎn)COPD患者和左心功能不全患者選擇該試驗(yàn)方式做SBT較適宜缺點(diǎn)拔管后存在心衰的

3、危險(xiǎn)試驗(yàn)方法第十一頁，共44頁。通氣模式PSV壓力支持水平5-8cmH20FiO2維持不變優(yōu)點(diǎn)能更加準(zhǔn)備的判斷患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺點(diǎn)選擇不當(dāng)?shù)膲毫?huì)造成試驗(yàn)誤差試驗(yàn)方法第十二頁，共44頁。SBT持續(xù)時(shí)間應(yīng)在30-120min -先進(jìn)行3min的SBT，如通過再繼續(xù)SBT根據(jù)不同年齡選擇 -年輕患者30min -年老或體弱多病患者應(yīng)延長根據(jù)不同病種選擇 -COPD宜1-2h -心衰、ARDS和肺炎患者宜30min -長期待機(jī)和呼吸機(jī)萎縮患者，120min也缺乏以判斷其呼吸機(jī)耐力，必須通過呼吸機(jī)鍛煉、逐步延長脫機(jī)時(shí)間的方法撤機(jī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間第十三頁，共44頁。試驗(yàn)評(píng)價(jià)3分鐘試驗(yàn)

4、失敗標(biāo)準(zhǔn)：Vt35bpm在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，滿足以下7條標(biāo)準(zhǔn)中的任意1條，且持續(xù)時(shí)間35分鐘及以上，那么到達(dá)試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)失敗，反之試驗(yàn)成功終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：明顯的主觀感覺不適明顯發(fā)汗明顯精神狀態(tài)惡化：意識(shí)改變、焦慮呼吸形式惡化：呼吸頻率35bpm，呼吸淺快明顯呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，輔助呼吸肌過度使用血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化:心率140次/分或者較根底心率改變20%，血壓收縮壓180mmHg或者舒張壓90mmHg或者較根底血壓改變 20%。肺泡氣體交換功能惡化：PaO2/FiO2150或SaO2 10mmHg或者PH降低0.1第十四頁，共44頁。SBT成功后立即撤機(jī)、拔管應(yīng)結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機(jī)S

5、BT失敗后應(yīng)立即給予病人穩(wěn)定、充分的通氣支持，并且積極尋找失敗原因每天進(jìn)行SBT判斷能否脫機(jī)試驗(yàn)失敗后處理第十五頁，共44頁。拔管一旦撤機(jī)成功即應(yīng)該進(jìn)行拔管，除非氣道梗阻氣囊漏氣試驗(yàn)陰性氣道保護(hù)能力缺乏咳嗽能力缺乏大量的氣道分泌物第十六頁，共44頁。上氣道阻塞Upper Airway Obstruction，UAO概念：由多種原因所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥，其臨床表現(xiàn)不具特異性，易與支氣管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等臨床病癥輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭第十七頁，共44頁。如何早期識(shí)別U

6、AO1.直視：氣管鏡金標(biāo)準(zhǔn)：喉頭水腫、雙側(cè)聲門帶幾近完全接觸。2.間接判斷：伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴音。Ct、MRI等影像學(xué)檢查。3.氣囊漏氣試驗(yàn)Cuff-leak Test，CLT第十八頁，共44頁。CLT操作操作前準(zhǔn)備：1.用物準(zhǔn)備簡易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、測(cè)壓表。2.患者準(zhǔn)備：充分去除口鼻腔及氣囊上滯留物。操作流程：1.將模式更換為VC-A/C，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)。 2.將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線。 3.將氣囊完全放氣，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個(gè)數(shù)的平均值。 4.計(jì)算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗(yàn)是否陽性。

7、 5.將氣囊充氣，測(cè)量并維持適宜氣囊壓。 6.恢復(fù)原模式及參數(shù)。 第十九頁，共44頁。氣囊漏氣試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)定量評(píng)價(jià)：漏氣量(CLV)漏氣量數(shù)值：潮氣量的差值110ml；漏氣量比例：吸氣潮氣量-呼氣潮氣量/吸氣潮氣量15%。定性評(píng)價(jià)：有或無漏氣聲響結(jié)論：陽性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高的敏感性；陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能。第二十頁，共44頁。拔管前糖皮質(zhì)激素Hydrocortisone did not significantly reduce the incidence of postextubation laryngeal edema or stridor. From the ri

8、sk factors evaluated, we were unable to demonstrate a statistical correlation between postextubation stidor and the duration of the intubation, the patients age, the internal diameter of the endotracheal tube, or the route of intubation. However, female patients were more likely to develop this comp

9、lication. -Intensive Care Med 1996; 22:933.Uptodate2021 建議對(duì)氣囊漏氣量減少的患者在拔管前4小時(shí)或更早給予糖皮質(zhì)激素?？山邮艿闹委煼桨甘前喂芮敖o予甲潑尼龍，一次20mg，每4小時(shí)一次，總共4次?；蛘呖刹捎冒喂芮?小時(shí)給予單次甲潑尼龍40mg。第二十一頁，共44頁?？人苑瓷淠芰ε袛喾椒ㄖ饔^判斷咳嗽能力3-5級(jí)咳嗽峰流速咳嗽峰流速60 l/min 卡片法 在距人工氣道12cm處放置一張白色卡片，讓病人咳嗽34次，如果卡片有濕潤現(xiàn)象，即陽性。 0 no cough 1 audible air in ETT, no cough 2 weakly

10、audible cough 3 clear cough 4 stronger cough 5 multiple strong coughsRESPIRATORY CARE JANUARY 2007 VOL 52 NO 1 Chest 2001;120;1262-1270第二十二頁，共44頁。人工氣道拔除前準(zhǔn)備向患者充分解釋，取得配合 床邊備氣管插管用物和搶救藥品 必要時(shí)備地塞米松或甲強(qiáng)龍 根據(jù)患者需要準(zhǔn)備氧療裝置鼻導(dǎo)管文丘里或儲(chǔ)氧面罩無創(chuàng)通氣高流量氧療作用：減輕氣道水腫 抗炎高危因素： CLT陽性 氣道損傷 拔管失敗史 長期氣管插管第二十三頁，共44頁。氣管插管拔除的步驟半小時(shí)前停胃腸營養(yǎng) 4

11、小時(shí)前給予地塞米松或甲強(qiáng)龍靜推 去除氣囊上滯留物 吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲(chǔ)藏 給予患者半坐臥位,胸前鋪墊巾Critical Care 2021, 13 :R49第二十四頁，共44頁。松開氣管插管的固定帶將吸痰管送入氣管導(dǎo)管內(nèi)，囑患者深吸氣 助手放氣囊，操作者邊吸引邊將氣管內(nèi)導(dǎo)管拔出給予患者鼻導(dǎo)管吸氧給予患者拍背，協(xié)助其咳嗽咳痰讓患者發(fā)音根據(jù)患者需要選擇適宜的氧療裝置氣管插管拔除的步驟第二十五頁，共44頁。氣管切開套管拔除的步驟 停鼻飼半小時(shí) 去除氣囊上滯留物 消毒氣切傷口周圍皮膚 吸入純氧5min,增加體內(nèi)氧儲(chǔ)藏 解開固定帶，放氣囊，將氣切套管拔出 用無菌紗布覆蓋傷口后用蝶形膠布粘貼第二

12、十六頁，共44頁。人工氣道拔除后的觀察密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)和生命體征 半小時(shí)后測(cè)血?dú)夥治?禁食2小時(shí) 進(jìn)食后觀察患者吞咽功能，預(yù)防誤吸 預(yù)防并發(fā)癥，防止再插管 在床旁保存有創(chuàng)呼吸機(jī)至少2448小時(shí)第二十七頁，共44頁。拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲門下水腫。聲門或聲門下水腫導(dǎo)致氣道局部阻塞時(shí)，氦氧混合氣體的應(yīng)用有助于緩解水腫，減少呼吸做工，改善氧合。如果聲門或聲門下水腫病癥持續(xù)存在，有必要再次插管。 對(duì)于有拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以使用無創(chuàng)通氣NIV或者高流量氧療預(yù)防，進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)或者有創(chuàng)-高流量序貫穿氣。第二十八頁，共44頁。拔管的本卷須知1、一般安排在上午拔管；

13、2、向患者說明拔管的步驟和拔管后本卷須知；3、抬高頭部，和軀干成400900角；4、檢查臨床的根底情況物理體征和血?dú)獾龋?、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽局部泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵(lì)用力咳嗽，必要時(shí)給予吸引；9、檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象。 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣，對(duì)治療無反響，即重新插管。 第二十九頁，共44頁。有創(chuàng)-無創(chuàng)(高流量序貫穿氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗為切換點(diǎn) pulmonary infection control win

14、dow PIC window出現(xiàn)“PIC窗時(shí)痰液引流問題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonary Infection第三十頁，共44頁。肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3或較前下降2000個(gè)/mm3以上 體溫較前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義. 中華護(hù)理雜志, 1994,29:434

15、.第三十一頁，共44頁。撤機(jī)的失敗率：515 COPD患者撤機(jī)失敗率較高影響撤機(jī)的病理生理因素： 呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力 心血管功能狀態(tài) 精神心理因素撤機(jī)成功預(yù)測(cè)指標(biāo)的可靠性有待進(jìn)一步研究撤機(jī)困難/失敗:第三十二頁，共44頁。1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：1根底疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；2心輸出量降低；3低氧血癥；4通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲(chǔ)藏下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、有明顯的酸堿失衡；4、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；5、氣道阻塞或軟化 6、發(fā)生了新的臨床情況。撤機(jī)失敗的常見原因第三十三頁，共44頁。呼吸中樞的興奮性：

16、顱腦損傷引起延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，古蘭巴雷綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害，高CO2抑制呼吸中樞呼吸肌收縮功能 ：肌肉疾病重癥肌無力、周期性麻痹等，休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂酸中毒、低血鉀等，藥物的抑制。對(duì)策：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。影響撤機(jī)的病理生理因素 呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力第三十四頁，共44頁。呼吸肌負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致： 氣道阻力 肺及胸廓順應(yīng)性 內(nèi)源性PEEP氣管插管或氣管切開及連接

17、管的阻力過高： 管徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長、彎度過大呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過高： 管道阻力、按需活瓣靈敏度、正常情況下很低 管道積水 、管道扭曲 、過濾器堵塞 阻力明顯 CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要 病人呼吸功影響撤機(jī)的病理生理因素 呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力第三十五頁，共44頁。心功能不全和休克： 心輸出量 氧輸送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力左心衰竭、肺水腫 肺順應(yīng)性、氣道阻力細(xì)支氣管水腫或痙攣呼吸功顯著影響撤機(jī)的病理生理因素 心血管功能狀態(tài)第三十六頁，共44頁。精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)

18、，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使局部病人病癥緩解。影響撤機(jī)的病理生理因素 精神心理因素第三十七頁，共44頁。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)-歐洲2007 延遲撤機(jī): 3次自主呼吸試驗(yàn)SBT失??；或首次SBT后 7天仍未成功撤機(jī)。Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056第三十八頁，共44頁。延遲撤機(jī)組在呼吸機(jī)使用時(shí)間，ICU及住院病死率，氣切率、住ICU及住院時(shí)間均明顯延長。再插管的危險(xiǎn)因素：咳嗽力度弱、頻繁吸痰、淺快呼吸指數(shù)58、拔管前24小時(shí)期間存在液體正平衡、初始插管的原因?yàn)榉窝?、年齡65歲、有嚴(yán)重慢性心臟或呼吸疾病第三十九頁，共4