椎管內(nèi)麻醉脊髓蔡嘉廳課件

1、椎管內(nèi)麻醉脊髓和脊神經(jīng)損傷蔡嘉廳病例1男，7歲，21kg，擬單次硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。以7號注射針T12-L1緩慢進針至2.0cm時有落空感，但無負壓。繼續(xù)進針至2.5cm時患兒尖叫，雙下肢有觸電感，拔出穿刺針發(fā)現(xiàn)針口被軟組織堵塞，改靜脈復合麻醉完成手術(shù)?；純呵逍押髾z查發(fā)現(xiàn)雙下肢軟癱、麻木、左下肢肌力2級、右下肢肌力3級，左側(cè)膝腱反射消失，右側(cè)存在，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，排尿困難。治療5周時神經(jīng)系統(tǒng)略好轉(zhuǎn)，下肢肌力左5級，右4級，麻木感消失本例單次硬膜外麻醉不應該采用尖銳的普通針頭，穿刺針尖抵達硬膜外腔時有落空感，由于穿刺針被堵塞觀察不到負壓，繼續(xù)進針誤傷脊髓經(jīng)驗教訓病例2男，68歲，L5-

2、S1椎間盤突出并椎管狹窄，硬膜外麻醉下行椎管探查術(shù)，既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。18號穿刺針L1-2正中穿刺進入約3.5cm時患者尖叫，訴背部劇痛，雙下肢觸電感和麻木。用注射器測硬膜外腔指征不明顯，麻醉者誤以為針未至硬膜外腔繼續(xù)刺入直到骨質(zhì)阻擋感，從穿刺針滴出約1-2ml淡紅色液體。后又再行穿刺2次未成功，改全麻完成手術(shù)?；颊咔逍押蟀l(fā)現(xiàn)雙下肢軟癱，痛覺過敏，排尿障礙，下肢肌力0級，腱反射消失。術(shù)后5天在局麻下行脊髓探查術(shù)，硬膜外腔未見明顯血塊，穿刺部位見脊髓恒慣性損傷，治療1年無任何恢復經(jīng)驗教訓本例老年病人合并椎管狹窄導致麻醉穿刺較困難，出現(xiàn)誤傷脊髓的征象后未立即退針反復穿刺，最終導致脊髓損傷病例3女

3、，26歲，剖宮產(chǎn)術(shù)。L2-3穿刺進針6cm出現(xiàn)落空感，同時患者突感左下肢觸電感，負壓良好，回吸無腦脊液。置管進入0.5cm時患者再次出現(xiàn)左下肢觸電感，遂退針改L1-2間隙穿刺置管順利，麻醉效果滿意。術(shù)后45min患者訴做大腿外側(cè)疼痛伴痙攣性抽搐，給地西泮10mg，口服B族維生素、肌苷，24小時后抽搐有所緩解，經(jīng)針灸理療1周后左下肢疼痛及抽搐消失經(jīng)驗教訓本例為典型的神經(jīng)根損傷。當有明顯觸電感時應立即停止穿刺或改間隙，置管進一步損傷脊神經(jīng)后根的臨床表現(xiàn)。感覺異常限于1根脊神經(jīng)支配的皮區(qū)，損傷后3天內(nèi)最重要，以后逐漸減輕，2周內(nèi)緩解或消失，對癥處理預后良好病例4男，34歲，闌尾切除術(shù)。T10-11間

4、隙穿刺時有阻力感，用力穿刺時病人出現(xiàn)雙下肢強烈的觸電感，全身肌肉猛烈抽搐一次，約1min后感右膝部劇烈疼痛，改局麻行闌尾切除。術(shù)后恢復順利，但一直存在右膝內(nèi)側(cè)疼痛，L2-3神經(jīng)根支配區(qū)感覺過敏。半月后CT檢查發(fā)現(xiàn)T11右側(cè)椎板骨折，骨片直徑約1cm壓迫脊髓。局麻下行T11右側(cè)椎板切除、椎管減壓術(shù)，術(shù)后3個月脊髓壓迫癥狀消失經(jīng)驗教訓本例硬膜外穿刺受阻，提示針尖已經(jīng)偏離到一側(cè)，應及時退針調(diào)整方向，暴力穿過致椎板骨折壓迫脊髓病例5女，32歲，闌尾切除術(shù),T11-12間隙穿刺置管，注入2%利多卡因與0.75%布比卡因混合液，麻醉平面T9-L5，手術(shù)順利。術(shù)后30min病人意識清楚，訴不能自控小便，尿失

5、禁，無其他不適。術(shù)后5h感覺及運動功能基本恢復，但仍遺尿，24h后排尿完全自控經(jīng)驗教訓本例沒有尿失禁病史，也沒有脊髓損傷表現(xiàn)，麻醉后膀胱神經(jīng)功能恢復延遲，考慮為局麻藥毒性作用所致總結(jié)：（一）原因和機制脊髓或脊神經(jīng)損傷的原因為直接機械性損傷或局麻藥神經(jīng)毒性損害，二者可能相互影響，機械損傷可加重藥物的毒性損害1.穿刺置管損傷穿刺或置管過程中針尖或?qū)Ч苤苯哟虃顾杌蛏窠?jīng)根。多為經(jīng)驗不足暴力穿刺，針尖偏于一側(cè)，針頭突然進入過深或置管困難用力插入而刺傷脊髓或脊神經(jīng)。少見的意外是取出針芯穿刺進針過程中組織嵌入針孔造成堵塞致測試錯誤，盲目深入而刺傷脊髓或脊神經(jīng)2.麻醉藥的毒性損害局麻藥的神經(jīng)阻滯作用其實都可

6、看做是藥物對神經(jīng)的“毒性”作用，只是在正常情況下這種作用是短暫且可逆的。研究認為局麻藥的神經(jīng)毒性以利多卡因最強，丁卡因次之，布比中等，普魯卡因最小。病人原有的神經(jīng)損害或病人對某類局麻藥特別敏感或操作中針尖、導管損傷脊髓或脊神經(jīng)，注入的藥物濃度過高或由于蛛網(wǎng)膜粘連而濃聚在一個嬌小范圍，這些因素綜合作用可能導致神經(jīng)原凋亡。神經(jīng)纖維髓鞘改變、神經(jīng)缺血、神經(jīng)屏障的破壞和細胞內(nèi)鈣超載等，表現(xiàn)神經(jīng)阻滯作用延長，甚至永久性損害難以恢復。局麻藥引起的脊神經(jīng)損害部位和程度與局麻藥濃度和劑量相關(guān)。最早發(fā)生在注射部位的脊神經(jīng)后根，病變部位伴有巨噬細胞聚集的軸索和髓鞘變性。電鏡發(fā)現(xiàn)注射部位的脊髓后角損害最嚴重，后索外

7、緣有輕微變化，病變中心可見細胞體內(nèi)大量吞噬細胞的髓磷脂樣物質(zhì)，軸索和髓鞘嚴重變性，邊緣部位軸索和髓鞘變性逐漸減輕，軸索內(nèi)的神經(jīng)纖維消失和線粒體變性等。3.少見原因硬膜外穿刺意外刺破硬脊膜導致低顱壓綜合征，可能出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)視覺異常等。硬膜外注入空氣或液體牽拉硬脊膜和脊神經(jīng)也導致神經(jīng)刺激癥狀。特殊部位手術(shù)、使用牽開器等也可導致意外的神經(jīng)損傷，此時如果行椎管內(nèi)麻醉則很難分辨原因（二）臨床表現(xiàn)1.短暫性神經(jīng)綜合征（TNS）多見于腰麻，麻醉后短期內(nèi)出現(xiàn)腰背痛向臀部和小腿放射、中等度或劇烈感覺異?；蛱弁?，查體無明顯運動和反射異常，持續(xù)3-5天，1周內(nèi)可恢復，無后遺運動感覺損害。脊髓與神經(jīng)根影像學和

8、電生理檢查無異常變化2.馬尾綜合征（CES）硬膜外或脊麻后出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷，可能與TNS是同一機制。主要表現(xiàn)為排尿、排便功能受損和會陰部感覺障礙及下肢運動障礙3.延遲性骶神經(jīng)障礙機制類似與CES，主要表現(xiàn)為會陰部感覺異常，病程可能遷延或不能恢復4.直接損傷椎管內(nèi)穿刺或置管時病人突然出現(xiàn)疼痛、麻木等，麻醉后感覺運動功能異常難以恢復。可表現(xiàn)為一根脊神經(jīng)或脊髓本身的損害（三）處理要點1、預防由于局麻藥毒性的機制尚未完全清楚，因此也無理想的預防措施。椎管內(nèi)麻醉應注意六點：（1）在保證滿足手術(shù)要求的前提下，盡量應用最低濃度的局麻藥；（2）為增強局麻藥作用強度和延遲時間可聯(lián)合應用芬太尼，或脊麻與硬膜外聯(lián)合

9、，不用縮血管藥。（3）腰麻或截石位手術(shù)應盡量不用利多卡因，尤其是高濃度；（4）硬膜外麻醉或脊麻后失敗應改其他麻醉方法；（5）椎間盤脫出、長期腰腿疼痛麻木等術(shù)前已有神經(jīng)功能受損的病人不用椎管內(nèi)麻醉；（6）特殊體位或部位的手術(shù)，如截石位、盆腔手術(shù)使用牽開器等，應注意體位擺放并提醒手術(shù)者注意防止神經(jīng)損傷。有條件者盡可能不用椎管內(nèi)麻醉，以免與手術(shù)損傷混淆。2、穿刺和置管中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷應立即停止操作，退針、拔除導管，改用其他麻醉方法以防止加重脊神經(jīng)損害。在拔管前可硬膜外腔注入激素、維生素B及局麻藥以消除水腫、促進神經(jīng)的功能恢復。術(shù)后可用激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、神經(jīng)節(jié)苷酯等治療。3、麻醉操作過程順利麻醉后出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀、感覺或運動異常，如懷疑