流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理課件

1、第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【病因病理】（一）病原學(xué)腦膜炎球菌屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，僅存在于人體，可從帶菌者的鼻咽部及 患者的血液、腦脊液和皮膚淤點(diǎn)中檢出。腦膜炎球菌按其莢膜多糖抗原的不同，至少可分 為13個(gè)血清群。流行致病菌株主要為A、B、C三群。大流行均由A群引起，B、C群為散發(fā) 和小流行。 下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（二）流行病學(xué)1. 傳染源 帶菌者和患者是本病的傳染源?；颊咴跐摲谀┘凹毙云诰袀魅拘裕瑐?染期不超過發(fā)病后10天，傳染源帶菌者具有更重要的意義。2. 傳播途徑 病原菌主要通過空氣、飛沫，經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸對2歲以下嬰兒發(fā) 病有意義。上一

2、頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理3. 人群易感性人群普遍易感，6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒因從母體獲得被動(dòng)免疫很少發(fā)病，成人多因隱性感染獲得免疫而少發(fā)病，6個(gè)月至5歲兒童發(fā)病率最高。感染后可獲得持久免疫 力，各群之間有交叉免疫，但不持久。4. 流行特征本病有明顯季節(jié)性，一般發(fā)生在11月至次年5月，34月份為高峰期。本病有周期性流行特點(diǎn)，平均每35年有一次小流行，每710年有一次大流行。 上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（三）發(fā)病機(jī)制與病理腦膜炎球菌進(jìn)入鼻咽部，如人體免疫力強(qiáng)，則細(xì)菌被殺滅；如免疫力較弱，細(xì)菌在鼻 咽部繁殖而無癥狀或僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，多因獲得免疫力而

3、自愈。敗血癥期，腦膜炎球菌大量繁殖并釋放內(nèi)毒素，侵襲小血管和毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞， 引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤和栓塞，皮膚出現(xiàn)淤點(diǎn)或淤斑，內(nèi)臟有不同程度的出血。 大量內(nèi)毒素可引起全身小血管痙攣，導(dǎo)致嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，引起感染性休克和酸中毒， 甚至導(dǎo)致DIC和多器官功能衰竭，成為暴發(fā)型臨床表現(xiàn)。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理腦膜炎期，由于腦膜和脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死、出血和通透性增加，引起化膿性腦 膜炎、顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。 敗血癥期主要病理改變?yōu)檠軆?nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死，管腔內(nèi)有血栓形成，血 管周圍出血。黏膜、心、肺、胃腸和腎上腺均可有廣泛出血，心肌炎和

4、肺水腫常見。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，其血管充血、出血，引起顱內(nèi)高壓；大量 纖維蛋白和中性粒細(xì)胞滲出，使腦脊液混濁。病變累及顱底時(shí)，可引起顱神經(jīng)損害。暴發(fā) 型腦膜炎腦組織病變嚴(yán)重，有明顯充血、水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，常導(dǎo)致腦疝。少數(shù)慢性 患者可因腦室孔阻塞而引起腦積水。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】（一）普通型占全部患者的90以上。1. 前驅(qū)期大多數(shù)無癥狀，部分患者有低熱、咽痛、咳嗽、鼻炎等上呼吸道感染癥 狀。持續(xù)12天。2. 敗血癥期患者突然寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、全身不適等，體溫3940。此期重要體征是

5、，70以上患者有皮膚黏膜淤點(diǎn)或淤斑，大小12mm至2cm，嚴(yán)重者淤斑迅速擴(kuò) 大，其中心皮膚呈紫黑色壞死或大皰。少數(shù)有脾腫大。多于12天內(nèi)進(jìn)入腦膜炎期。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理3. 腦膜炎期此期患者除高熱及淤點(diǎn)、淤斑繼續(xù)存在外，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓升高、腦膜刺激征陽性，嚴(yán)重者可出譫妄、 昏迷和驚厥。多于25天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。4. 恢復(fù)期治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚淤點(diǎn)、淤斑消失，壞死部位結(jié)痂，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，一般在13周內(nèi)痊愈。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（二）暴發(fā)型多見于兒童，起病急，病情兇險(xiǎn)，若搶救不

6、及時(shí)可在24小時(shí)內(nèi)死亡。1. 休克型突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，有不同程度意識(shí) 障礙。全身皮膚廣泛出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑，并迅速融合成大片，伴中心皮膚壞死。循環(huán)衰竭是本型主要臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)為面色蒼白、紫紺、四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降甚至不能測出、少尿或無尿。易并發(fā)DIC。腦膜刺激征大多陰性。 上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理2. 腦膜腦炎型 患者除有高熱、淤斑外，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害，迅速進(jìn)入昏迷狀 態(tài)，驚厥頻繁，錐體束征陽性。眼底視乳頭水腫，血壓持續(xù)升高。部分可發(fā)生腦疝，使昏 迷加深，瞳孔縮小或散大，對光反射消失，對側(cè)肢體癱瘓。延髓受壓可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭 而

7、死亡。3. 混合型兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，是最嚴(yán)重的類型，病死率高。（三）輕型可見于流腦流行后期，多為成年患者。有低熱和輕微頭痛、咽痛等上呼吸道感染癥 狀。皮膚黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)，腦膜刺激征可陽性。腦脊液多無明顯變化。咽部培養(yǎng)可檢出腦膜 炎球菌。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】（一）血象白細(xì)胞總數(shù)多在20109/L以上，中性粒細(xì)胞占80以上。并發(fā)DIC時(shí)，血小板減少。（二）腦脊液檢查是診斷的重要依據(jù)。腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)可達(dá)1.0109/L以上，以中性粒細(xì)胞為 主。蛋白質(zhì)顯著增高。糖及氯化物明顯減少。發(fā)病初12天或休克型腦脊液可無明顯改變， 前者應(yīng)于1224

8、小時(shí)后復(fù)查腦脊液，以免漏診。顱壓明顯升高的應(yīng)先給予20%甘露醇降低顱 壓后進(jìn)行腰穿，以免誘發(fā)腦疝。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（三）細(xì)菌學(xué)檢查1. 涂片 刺破皮膚淤點(diǎn)，擠出少量組織液涂片染色，或取腦脊液離心后沉淀物涂片鏡 檢。陽性率為6080。2. 細(xì)菌培養(yǎng) 應(yīng)在使用抗菌藥物前，取血或腦脊液培養(yǎng)，宜多次進(jìn)行。對輕型患者診 斷有幫助。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（四）免疫學(xué)檢查多用于已用抗菌藥物治療、細(xì)菌學(xué)檢查陰性者。腦脊液或血液中細(xì)菌抗原檢測有利于 早期診斷，包括對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、ELISA法及免疫熒光法等。對輕型或恢 復(fù)期患者可檢測腦膜

9、炎球菌特異抗體，包括ELISA法、固相放射免疫測定法等。 上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【治療要點(diǎn)】（一）普通型1. 一般治療 確診后，應(yīng)立即隔離治療。密切觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā) 癥，注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。2. 抗菌治療（1）青霉素：腦膜炎球菌對青霉素高度敏感，未出現(xiàn)明顯耐藥。雖存在血腦屏障，但 加大藥物劑量能在腦脊液中達(dá)到有效濃度，療效良好。為本病首選的高效、低毒、價(jià)廉藥 物。成人每天20萬U/kg，兒童每天20萬40萬U/kg，分次靜脈滴注，療程57日。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（2）氯霉素：有良好的殺菌作用且易于透過血腦屏障。兒童每日

10、50mg/kg，成人每日23g，分次靜脈滴注。癥狀好轉(zhuǎn)后可改肌肉注射或口服。療程57天。但應(yīng)密切注意該藥對 骨髓的抑制作用。一般不作為首選。（3）頭孢菌素類：易透過血腦屏障，對腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，毒副作用小。適用于 對青霉素和氯霉素有禁忌者。如頭孢曲松鈉成人每天2g，兒童每天100mg/kg，每天1次靜脈 滴注。（4）磺胺類：磺胺嘧啶易透過血腦屏障，適用于對其敏感的A群菌株。因耐藥菌株增 加，已少用。3.對癥治療高熱時(shí)可用物理降溫及退熱藥物。顱內(nèi)壓升高，可用20甘露醇脫水降壓。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（二）暴發(fā)型1. 休克型（1）抗菌治療：以青霉素為主，每天劑量20

11、萬40萬U/kg，用法同前。（2）抗休克治療：積極補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，可給予血管 活性藥物：首先針對感染性休克選用血管擴(kuò)張藥物山茛菪堿（654-2）；若血壓仍不能回 升，再應(yīng)用酚妥拉明、多巴胺等升壓藥。腎上腺皮質(zhì)激素的短期大劑量應(yīng)用有利于糾正休 克，地塞米松每次10mg，每天34次，一般不超過3天。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（3）抗DIC治療：如皮膚淤點(diǎn)、淤斑不斷增加，且血小板明顯減少，或休克經(jīng)綜合治 療不見好轉(zhuǎn)，均應(yīng)考慮DIC存在。應(yīng)及早給予肝素治療，首劑1mg/kg靜脈滴注。以后每46 小時(shí)可重復(fù)1次，多數(shù)患者應(yīng)用12次后即可見效停用。高凝狀

12、態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血或 血漿，應(yīng)用維生素K，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。（4）保護(hù)重要臟器功能：必要時(shí)使用西地蘭、利尿劑、甘露醇等治療心力衰竭、腎衰 竭及腦水腫。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理2. 腦膜腦炎型（1）抗菌治療：同休克型。（2）脫水治療：早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時(shí)脫水治療，可用20甘露醇12g/kg，靜脈 快速滴入，每46小時(shí)1次?？膳c呋塞米合用。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：除有抗休克作用外，可減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。地塞米松每 天1020mg靜滴。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理（4）呼吸衰竭的處理：在脫水治療的同時(shí)，予以吸氧、吸痰，可用山梗菜堿、尼可

13、剎 米等呼吸中樞興奮劑，療程不宜超過3天。呼吸停止應(yīng)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行間歇正 壓呼吸。（5）有高熱和頻繁驚厥者，頭部冰袋降溫，必要時(shí)可用亞冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪各12mg/kg，靜脈或肌肉注射，46小時(shí)后可重復(fù)1次，共34次。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【常見護(hù)理診斷】1. 體溫過高與腦膜炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)。2. 組織灌注無效與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3. 潛在并發(fā)癥驚厥、腦疝、呼吸衰竭。4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血管有關(guān)。5. 有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、驚厥有關(guān)。6. 恐懼與不了解情況，病情嚴(yán)重有關(guān)。上一頁下一頁返回第七章

14、 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理措施】1. 病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)；瞳孔是否等大等圓，對光反應(yīng)是否存在；有無抽搐、驚厥先兆；記錄24小時(shí)出入量。一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，如 意識(shí)障礙、煩躁不安、劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、血壓升高等及時(shí)通知醫(yī)生。注意全身皮膚 有無淤點(diǎn)、淤斑，其部位、大小、進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況。2. 休息和體位病人應(yīng)絕對臥床休息，治療護(hù)理操作要集中進(jìn)行，盡量減少搬動(dòng)病人，避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時(shí)，病人頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)高壓的病人需抬高頭部，腰椎穿刺 后協(xié)助病人去枕平臥。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理3. 呼吸衰竭的護(hù)理及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；給予吸氧

15、；準(zhǔn)備好各種搶救物品和藥品，如吸痰器、氣管插管或氣管切開包、呼吸興奮劑等，作好搶救的準(zhǔn)備。出現(xiàn)呼吸衰 竭時(shí)，遵醫(yī)囑使用洛貝林等呼吸興奮劑。若病人呼吸停止，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管切開、氣管 插管，施行機(jī)械通氣。忌壓胸做人工呼吸。4. 安全護(hù)理意識(shí)障礙者，使其頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣道，造成吸入性肺炎?；杳圆∪藨?yīng)注意有無尿潴留，及時(shí)給予排尿，以防病人躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓增高。對于煩 躁不安者，應(yīng)加床欄或四肢加以約束，防止病人墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理5. 皮膚護(hù)理（1）重點(diǎn)保護(hù)出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑的部位，病變局部不宜穿刺。（2）水皰發(fā)生潰破時(shí)，可用無菌生理鹽

16、水清洗，涂以抗生素軟膏保護(hù)，以防止繼發(fā)感 染。（3）淤點(diǎn)、淤斑在吸收過程中常有刺癢感，應(yīng)修剪并包裹病人指甲，避免抓破皮膚。（4）昏迷病人應(yīng)定時(shí)翻身、拍背，翻身時(shí)避免推、拉、拽等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。定 時(shí)按摩受壓部位，以防壓瘡發(fā)生，也可用氣墊、空心圈等加以保護(hù)。（5）床褥保持清潔、平整，內(nèi)衣褲應(yīng)柔軟、寬松、勤換洗。上一頁下一頁返回第七章 流行性腦脊髓膜炎病人的護(hù)理6. 高熱護(hù)理有高熱和頻繁驚厥者，頭部冰袋降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑用亞冬眠療法。7. 用藥護(hù)理若使用青霉素治療，應(yīng)注意觀察有無青霉素過敏反應(yīng)；應(yīng)用磺胺類藥， 應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑便用堿性藥物以堿化尿液，避免出現(xiàn)腎損害；應(yīng)用氯霉素治療，應(yīng)注意有無胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制現(xiàn)象等；使用強(qiáng)心劑時(shí)，嚴(yán)格掌握給藥方法、劑 量、間隔時(shí)間，觀察心率、心律