神經系統(tǒng)疾病的病史采集課件

1、神經系統(tǒng)疾病的病史采集中山大學第三臨床學院神經病學教研室 伍愛民病史采集的重要性完整、準確的病史是神經系統(tǒng)疾病診斷的最重要依據，對病變的定位、定性、病情的分析和預后的推斷均有重要意義許多神經系統(tǒng)疾病并無異常的體征和實驗室發(fā)現，確切的病史是診斷的主要依據甚至是唯一的依據注意事項盡可能讓患者自己陳述疾病的主要痛苦和經過對昏迷或有智能、語言等障礙不能自己陳述病情大患者，讓其家屬或陪護陳述要善于引導患者按時間順序講述仔細詢問術語的具體內容態(tài)度和藹、耐心，尊重患者，取得信任主訴(chief complaint)是患者疾病過程中感到最痛苦的部分包括主要癥狀和時間是診斷的主要根據應能導出第一診斷現病史(pr

2、esent illness)是主訴的注釋和延伸，病史中最重要的部分要注意需要重點詢問的問題要注意神經科最常見的癥狀病史詢問的重點初發(fā)癥狀的發(fā)生時間癥狀的特點及嚴重程度發(fā)病的方式癥狀的部位和范圍癥狀發(fā)生的順序病史詢問的重點伴發(fā)的全身癥狀患者想到的可能原因或誘因癥狀加重和減輕的因素既往的藥物治療及其效果病程的經過發(fā)病形式(mode of onset)突然發(fā)?。簬讜r幾刻，血管病多見或外傷，注意詢問誘因急性發(fā)?。簬滋靸冗_到病情高峰，具體到哪月哪日，炎癥性疾病多見亞急性發(fā)?。簬字軆冗_到高峰，介于急性和慢性發(fā)病之間，多見于炎癥、中毒、代謝疾病等慢性發(fā)?。捍_切時間不清楚，幾月或幾年達到高峰，多見于腫瘤、變性

3、疾病頭痛(headache)部位時間性質類型加重因素程度伴發(fā)癥狀先兆癥狀疼痛(pain)部位：是否與神經支配區(qū)域一致性質：搏動性、觸電樣、刀割樣等規(guī)律：晨晚、季節(jié)等伴發(fā)癥狀：癱瘓、感覺缺失等對治療的反應眩暈(vertigo)一種幻覺：自身或外界旋轉、移動或搖晃的感覺周圍性眩暈：耳性眩暈中樞性眩暈：腦性眩暈其他病因：心血管病、貧血、屈光不正等感覺障礙(abnormal sensation)刺激性：感覺過敏、感覺異常、疼痛、感覺倒錯、感覺過度抑制性：感覺減退、感覺缺失分離性感覺障礙：在同一部位某種缺失而他種感覺存在感覺障礙的類型抽搐(seizures)病史是主要的診斷依據初發(fā)年齡、時間、頻率、誘因

4、先兆或首發(fā)癥狀發(fā)作過程發(fā)作后癥狀：睡眠、一過性癱瘓、全身酸痛、精神異常等肢體無力(weakness)發(fā)生急緩有無外傷史無力影響范圍一過性或持續(xù)性、加重或減輕伴發(fā)癥狀四肢無力者注意呼吸情況：呼吸麻痹？視力障礙視物不清還是全盲視野缺損、復視、眼球震顫？全盲可能為眼科疾病單眼盲可能為眼動脈和視網膜中央動脈閉塞精神及智力障礙欣快性格行為異常反應遲鈍記憶力下降癡呆其他情況言語障礙尿、便障礙飲食、睡眠感染、中毒藥物使用病程經過血管障礙性疾病急性炎癥性疾病階段進展性疾病慢性進行性疾病緩解復發(fā)性疾病間歇發(fā)作性疾病先天性疾病既往史、家族史生長發(fā)育情況個人生活情況既往病史：外傷史、感染史、中毒史、過敏史、心血管病

5、和腫瘤病史、輸血史或輸血制品史神經系統(tǒng)遺傳性疾病較多，必須詳細詢問家族史意識障礙及其檢查中山大學第三臨床學院神經病學教研室 伍愛民意識(consciousness)是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。意識清醒：覺醒狀態(tài)和正常的意識內容正常的大腦皮質是維持正常意識內容的基礎上行性網狀激活系統(tǒng)功能正常是維持覺醒狀態(tài)的基礎嗜睡(somnolence)是意識障礙的早期表現精神萎靡，動作減少，持續(xù)的處于睡眠狀態(tài)能被喚醒、正確回答問題及配合身體檢查，但刺激停止后又進入睡眠昏睡(stupor)意識清醒水平較嗜睡降低需高聲喊叫或較強烈疼痛刺激方能喚醒，醒后表情茫然，能簡單含混的回答問題，不能配合檢查

6、，刺激停止后立即進入熟睡淺昏迷(coma)意識喪失，高聲喊叫不能喚醒，對強烈疼痛刺激如壓眶可有反應，可有較少無意識自發(fā)動作腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變抑制水平達到皮層中昏迷對疼痛反應消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進，病理反射陽性角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射減弱，呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定抑制達到皮層下深昏迷眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射均消失四肢弛緩性癱瘓，腱反射、病理反射均消失，呼吸、循環(huán)和體溫調節(jié)功能障礙抑制達到腦干譫妄(delirium)意識內容清晰度降低，對周圍環(huán)境的理解和判斷失常，定向力發(fā)生部分

7、或完全障礙，出現錯覺或幻覺，緊張不安甚至出現躁狂多在夜間加重，可具有波動性間歇期可完全清醒，持續(xù)時間不等意識模糊(confusion)意識輕度障礙，表現意識范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現是錯覺，幻覺較少見，情感反應與錯覺相關可見于癔癥發(fā)作、缺血性腦卒中、代謝性腦病、系統(tǒng)性感染及發(fā)熱、高齡術后病人等去皮質綜合征(decorticated syndrome)能無意識地睜閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目的的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿勢（去皮質強直狀態(tài)），可有病理征因中腦及腦橋上行網狀激活系統(tǒng)未受損，故可保持覺醒睡眠周期，可有無意識咀嚼和吞咽動作見于缺氧性腦病、大

8、腦皮質廣泛損害的腦血管疾病及外傷等無動性緘默(akinetic mutism)病變在腦干上部和丘腦網狀激活系統(tǒng)，大腦半球及其傳出通路則無病變能無目的地注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒而不能言語，不能活動，尿、便失禁，肌肉松弛，常無錐體束征，給予刺激也不能使其真正清醒存在睡眠覺醒周期閉鎖綜合征(locked-in syndrome)腦橋基底部病變，大腦半球及腦干被蓋部的網狀激活系統(tǒng)無損害意識保持清醒，對言語理解無障礙，可用眼球運動示意，不能講話，腦橋以下腦神經和四肢癱瘓主要見于腦橋血管病、脫髓鞘病變、炎癥和腫瘤等昏迷患者的一般檢查體溫：高熱提示嚴重感染、中暑、腦橋出血，體溫過低需注意休克、鎮(zhèn)靜劑中

9、毒、甲狀腺功能低下、低血糖和凍傷等脈搏：過慢需注意高顱內壓、房室傳導阻滯或心肌梗死，不發(fā)熱而脈搏過快提示心臟異常節(jié)律血壓：高血壓見于腦出血、高血壓腦病及高顱內壓，低血壓可見于休克、心肌梗死、鎮(zhèn)靜劑中毒等呼吸節(jié)律改變潮式呼吸：大腦廣泛損害中樞神經原性過度呼吸：中腦被蓋部損害長吸氣式呼吸：腦橋首端被蓋部損害叢集式呼吸：腦橋尾端被蓋部損害共濟失調式呼吸：延髓損害呼吸的氣味酒味：酒精中毒腐敗性水果味或丙酮味：糖尿病酸中毒尿臭味：尿毒癥腐臭味或氨味：肝昏迷皮膚改變發(fā)紺：缺氧櫻桃紅：一氧化碳中毒瘀點：敗血癥、流行性腦膜炎干燥：抗膽堿能藥物中毒或中暑多汗：休克或有機磷中毒頭顱及腦膜刺激征頭顱：有無顱腦損傷、頭皮撕裂或血腫、顱底骨折及耳、鼻腦脊液漏腦膜刺激征：陽性需考慮腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦出血或后顱凹腫瘤等昏迷患者的神經系統(tǒng)檢查瞳孔眼底有無偏癱體征腦干功能檢查瞳孔和眼底雙側瞳孔散大：腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變雙側瞳孔針尖樣縮?。耗X橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒一側瞳孔散大：同側鉤回疝等一側瞳孔縮小：霍納綜合征等眼底：有無視乳頭水腫、出血偏癱體征眼球和頭部向一側偏斜：同側大腦半球病變偏癱側的腱反射亢進、腹壁反射消失，一側或雙側病理征揚鞭現象：偏癱側肢體墜落較快