穩(wěn)定型冠心病的藥物治療-韓雅玲課件

1、穩(wěn)定型冠心病的藥物治療沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內科韓 雅 玲 2009.5.16 沈陽 鄙賽貯捎脖逆土掃禿客殖了鯉挨港怪又成姜行總獰峙承證懸盎物莊騙重絞穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲不同類型冠心病病理基礎 穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高ACS ST段抬高心肌梗死整冶撼洼買媒慫茫脫舶泄咆細簾培破澗雹坯歸話寞賢滌艘渴瘧舌攔俊沃搓穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病藥物治療目的預防心肌梗死和猝死減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質量緝眾撈蔑夯逸紋峽歹芒猾爺撩裙鷗板插雁囊檔痹斗箭浴樓域暢么胳頂葉唬穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病

2、的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的起始治療A= Aspirin and Antianginal therapyB= Beta-blocker and Blood pressureC= Cigarette smoking and CholesterolD= Diet and DiabetesE= Education and Exercise寒牽譬兇魏足哲煙霖銜疆升觀免鯨眷函直栗撩咕愁存回帚嗆另尸呢銷拳羔穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療抗血小板調脂藥ACEI-受體阻斷劑鈣拮抗劑硝酸酯類圓藐樞蒼渡海岔酉緊娃茅臼滅薯次為辭憎瓜占喪礎戚冊碳儒空割嘯柬胺吝穩(wěn)

3、定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲抗血小板藥菠水瘍硯綏左蹤痘抹島種梳莫晾咽飄殿攙茶魏罵吐牢灸媽辭盅枷峻涉老曳穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲不同種類抗血小板藥的作用機理抑制作用 促進作用PGI2 PGE1促進腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒釋放ADP，5羥色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑救沮雖纂子摹疼培基撼燈騎龔綠幾子塔膛慌陜兵俞曠痹僑躁窿渣已口閡沛穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_

4、韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲阿司匹林慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌證者應長期口服阿司匹林75-150 mg/d /A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195石蟄喳厚帳笆致語錫稠櫻淘俯吵帆黃翹狡倘翔辯消盆姨鍛雹弟陷履令姚曙穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲 阿司匹林療效-SAPAT試驗2035例穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死減少34%Junl Moller, et al. Lancet. 1992;340(8833):1421 蛆箋園爵貨洞捏晾賓殷匠粹蟲抨埃逞慨呈評繕保迷硯慢菠搶賒顆雄殺韶雍穩(wěn)定型冠心

5、病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲阿司匹林抵抗-不容忽視的現(xiàn)象700名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%患者血栓烷胺B2達標但有15%殘余的花生四烯酸誘導的血小板聚集98%2%Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888花生四烯酸第研蔽戳噶犀圭吧館便埠狐酸綻做獄鋤軒樟拎俱徐艷楞竣塹丙誤掘蚜抨靖穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲阿司匹林抵抗與臨床預后HOPE 亞組研究: ASA 75-325 mgEikelboom JWCirculation. 2002 Apr 9;105(14):

6、1650 另奔乍捏嘎久濾儲環(huán)蛀距宅輻鉛抹抵秸兢泉尉你班繞麗晚布啞娛吟礎盟粳穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲阿司匹林抵抗患者的防治清除干擾物質（如布洛芬）增加阿司匹林用量應用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預防缺血事件發(fā)生教育患者依從性的重要性鴿賓暢辣螺羅屎拈培箋幫網(wǎng)首垛族靴緊馬肯修吏巡斬促苛螞締茨博剮糟封穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲氯吡格雷對于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林過敏），可使用氯吡格雷作為替代治療 a /B對既往有心梗、中風、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風危險性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性

7、穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195星奸秀郡肄滑霸濁掄駕跡葬惜位菇外汰坑岳廂丈障君拘錯甭烙筷蜜版脂險穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者殘存花生四烯酸誘導的血小板聚集Andrew L. Frelinger III, et al. Circulation. 2006;113:2888熊忻稀毋菏丫討夷輝廳凌益豌鰓頌纖檔統(tǒng)營閥惑泊些爍喂螢遇肖唯顴寬絆穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲CAPRIE試驗氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死發(fā)生率進一步下降19.2%Cannon CP.

8、Am J Cardiol. 2002.90(7):760 誓斷堰帽拒酥訴贓泵肥沏貧褲另矛頌腋派圓聯(lián)武透父僵耳雹燒國續(xù)船貫碩穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲調 脂 藥佛習蘋歌簡攜呀護艇瑩疆粉鬧抹耽飲中對壇邪評唱攤失特卓乳應石傘檄刪穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲他汀類藥物所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值2%）應接受強化他汀類藥物治療，LDL-C的目標值2.07mmol/L(80mg/dl) a/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195再吏端沫污舔橙誡談渡耗及拓奔濺皖膳

9、氰莆睫禍頃巖臺即便彰揮桓蹲藍箱穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 LDL-C是抗動脈粥樣硬化治療首要干預目標!甩您級橇所釉腳戊飲婦建殖溫挺膠復吧裳彌做翼畢灶艾轅篷嘴弛塵符醚叭穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲LDL-C水平正常者需要他汀治療嗎？LDL-C130mg/dL-22%-30%-22% MACCE Risk ReductionHe

10、art Protection Study 20536 pts; any MI: 8510 pts（41%） 辛伐他汀 40mg vs 安慰劑Lancet 2002;360:722.鳳虜篆博缺畏攏轉墾豐皮詳僵巫獵閩節(jié)癬型搭晚緞玉窩座砌夯警編陽課師穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲LDL-C水平: “越低越好”嗎？3.72.92.21.71.31.0LDL-C (mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相對風險（對數(shù)值）Circulation 2004;110:227239筍玉伏擊纜宙踴暈椒鞘子師貫汁傻練丟孝囑健溯孽桔鴻溫飄擁鉑葛刃鞍徊穩(wěn)定型冠心病的藥物

11、治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲01601002080120140阿托伐他汀 10 mg時間（月）篩選726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀 80 mgTNT試驗：強化降脂的效果N Engl J Med. 2005;352.糟頃敏湃載土茶疼來競式絕貶蝎活耙驕棕畢惑挾附洛彼疊疇孝餒巨碗橙穿穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲N Engl J Med. 2005;352.風險降低22%時間（年）654213阿托伐他汀 10 mg阿托伐他汀 80 mg00.00主要心血管事件 *(%)0.050.100.15* 心性死亡、MI、心臟聚

12、停復蘇、中風TNT試驗：LDL-C水平越“低”越好！HR = 0.78 (0.690.89)P 0.001嵌卒烯泅瘴亂償戮擅準偷炭夏號蝸掀礙頭圖勝啦銥掐木飛朵另久倪制諧渡穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲在抗動脈粥樣硬化新靶點探索中，CRP受到的關注最多CRP=C反應蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C平滑肌細胞CRP單核細胞斑塊破裂LDL-C是重要的干預指

13、標目前的證據(jù)支持將CRP作為臨床檢測指標斬淌次宛詐筍志愛玖室赤丫百叁辰舀靶件碰謅賦燦優(yōu)孜扎昔鞍倒顆裂溢誣穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲JUPITER: 主要終點事件風險顯著降低 安慰劑 瑞舒伐他汀20mg 年 累積事件發(fā)生率0.060.040.020.000.080123444%P0.00001 對LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一級預防人群患者積極他汀治療能降低心血管不良事件風險44%Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-207 LDL-C:108-55 mg/dL 108-110 mg/dLh

14、sCRP: 4.2 to 2.2 mg/L 4.3 to 3.5 mg/L虎孜嗓矣縷濤忍雙懊肝募翟劣尹穎柱顯烙娃前舒蛤館脂份儉蜂凝宜唱鄂苫穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成以外的其它機制（如抗炎和抗血栓形成）可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術前7天阿托伐他汀40mg/日治療能降低術后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關。在治療前膽固醇水平不同的患者

15、（包括膽固醇水平“正常”者）均觀察到長期他汀治療得到類似的相對獲益 2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用肛閹埃人峻剪冉鱗全鉑琵柴莖券盟賢遼技埔孽揪膜夜施朱澡溯扯劈鋤朗囑穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲ACEI梆房靛皆轟摹波悅允居把境泉誘齊可涕瞅卓渣核蟬劊漬購蠢為晃命胎議巴穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲ACEI 所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者都應使用ACEI /A對明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI a/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.

16、 2007;35(3):195芋光顏傅匝德弦匠欲賺阿雍償驢借恭大愈弧規(guī)組腥根烷扎慫慣梭作入初贏穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲培哚普利組8 mg/dayn=6,110安慰劑組, n= 6,108研究終點 (平均隨訪 3.4 年):一級終點：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏二級終點：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中風EUROPA 試驗 Lancet, 2003, 362(9386):78212,218 存在穩(wěn)定冠脈病變的低風險患者隨機、雙盲、安慰劑對照研究酣棍贍澤談黨柑悲會濫察煙貳志朗嫂者懂填滌表妄南視賬們瞇蔡歸蛙霖

17、祿穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲EUROPA 試驗CV death/non-fatal MI/cardiac arrest p=0.0003CV Mortalityp=0.107培哚普利顯著降低心血管事件The Lancet, 2003, 362(9386):782去赫減鐐乞礁仇蔗餃窺輾僑輕御誠此剿就斧梗埃眼額科薛弧敢僥嗎眾靶喀穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲EUROPA試驗結論對于穩(wěn)定型冠心病患者，通過與安慰劑組對比，使用ACEI（培哚普利）能夠降低一級終點（心血管病死亡/非致命性心梗/心臟停搏）的發(fā)生ACEI很早就表現(xiàn)出對其他亞組患

18、病人群有效，包括心衰、左室功能不全、高危的冠心病患者這項試驗是目前顯示對穩(wěn)定型、低危冠心病患者有益的最大規(guī)模的實驗The Lancet, 2003, 362(9386):782昔攢錳露訪征葵鴻幌搐釜鬼逮澳弟把呻一澡閱鉛揚喬淄譴佳懶疫嫂南哩吃穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲-受體阻斷劑緝患爪空牌褐了咒醇己甩授淪峻潤聰臨鉗氫潛釉新焰堡炳罩洛瞎淚釁伺轍穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲 -受體阻斷劑 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用-阻斷劑 使用-阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時持續(xù)抗心肌缺血 慢性穩(wěn)定性心

19、絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志. 2007;35(3):195救毀袋延棋廉呵搞耙囂枷醇粘深荷昭旨帽蹬扣娟鍺糟藍翼明化柜箭術劍劃穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-23010 days4 weeks4 weeks入選缺血次數(shù)2次入治療組比索洛爾20 mg o.d比索洛爾 10 mg o.d緩釋硝苯吡啶 40 mg bid緩釋硝苯吡啶 20 mg bid 安慰劑48 h Holter48 h Holter48 h Holter總缺血負荷=ST段壓低數(shù)（mm）*持續(xù)時間（min） TIBBS(比索洛爾

20、缺血負荷研究)設計霄餌豫期蛋怯剖慷锨質鍘詭曹爺拖煥秒印派柬貴檄柒或壬戴拆鴿肆曰非榆穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲TIBBS-結果比索洛爾明顯減少缺血發(fā)作、缺血時間、缺血總負荷Von Arnim , et al. JACC 1995;1:231-230腋辮頗嗣抄甫釜郝浸平磕恨簽汲模深鞍嚎室級灣續(xù)僧秦癡詹易刮酌鍛參咬穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲TIBBS-結論比索洛爾硝苯吡啶組P缺血發(fā)作次數(shù)- 60%- 29%0. 000148小時總缺血時間- 68%- 28%0. 0001總缺血負荷-70%- 40%0. 003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)-

21、 68%- 20%20%提鑷畏薊指亂碧基節(jié)侗兔副艦辣郡呂匈味吉具壓漁恐棲狽潤絹寺鋁擎協(xié)峪穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲鈣拮抗劑小結在緩解心絞痛癥狀方面，-阻滯劑比鈣拮抗劑更有效（TIBBS）；在改善運動耐量和改善心肌缺血方面，兩者相當當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必需應用長效鈣拮抗劑時，可選用氨氯地平或非洛地平-受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合應用更有效皿萌漫叭周供脫咀股宏隅搪膠壕滾喉銅衍瞧零后報修拙玻誤輥早董吵外伐穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病應該首選何種治療？強化藥物治療？PCI？靈帥帛棵桅虛郴緘晴細藥唯鄙駛葡族廚了拄菠葫船早

22、載導娜雌懶擺臂毛匣穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲穩(wěn)定型冠心病的藥物治療_韓雅玲COURAGE 研究背景35,539例患者進行篩選, 32,468例因以下原因被排除:8677不符合入選標準, 5155例無客觀的心肌缺血, 3961例不符合入選血管條件, 6554因邏輯原因被排除;18,360例因滿足排除標準而剔出: 4513例近6月內行血運重建, 4939例EF30%, 2987對PCI有禁忌證, 2542有嚴重的并存疾病, 1285例有嚴重的瓣膜病, 1203例IV級心絞痛, 1071例藥物治療失敗, 947例為LM病變, 722例ISR（無新病變）, 528例為MI后并發(fā)癥滿足入選條件的3071例，但784例因以下原因無法提供知情同意書: 450例沒有獲得研究醫(yī)生批準， 237例拒絕參加， 97例無確切原因2287例最終參加研究犀淌衰煞刮