急性胸痛的定義和快速識(shí)別高危胸痛病人

1、急性胸痛的定義和快速識(shí)別高危胸痛病人 急性胸痛概述醫(yī)院綠色通道胸痛的臨床特征高危胸痛總結(jié) 概述胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%。大多數(shù)急性胸痛患者臨床預(yù)后是好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。因此，首診醫(yī)師，特別是急診醫(yī)師,應(yīng)盡快將那些具有生命威脅的胸痛甄別出來，使其得到及時(shí)救治。早期識(shí)別高危胸痛急診科醫(yī)師的目標(biāo)，就是要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩選出高危者，使其進(jìn)入綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件的發(fā)生。國(guó)外于1981年相繼建立了疼痛中心，規(guī)范了胸痛診療程序。胸痛中心院前教育（10在發(fā)病1小時(shí)來），及早就診強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化

2、診斷程序、評(píng)估及危險(xiǎn)分層）機(jī)構(gòu)設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站、觀察室和搶救設(shè)施）人員組成：由急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師組成醫(yī)院快通道（綠色通道） 1.病人反應(yīng)：立即就診？在家等待？2.社區(qū)醫(yī)師（全科醫(yī)師）：快速識(shí)別、診斷和緊急救治；呼叫“120”急救系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)高危病人。3.救護(hù)中心：快速反應(yīng)、快速調(diào)遣能力，對(duì)高危胸痛病人實(shí)施優(yōu)先救治。4.救護(hù)車：快到、快識(shí)別、快處理、快送。5.醫(yī)院綠色通道暢通程度： 比如，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求從急診室大門至靜脈溶栓開始的時(shí)間小于30分鐘;AMI病人從急診室大門至急診經(jīng)皮冠脈介入治療，球囊到位時(shí)間小于90分鐘。 醫(yī)院快通道（綠色通道）原則上講，任何原因的

3、胸痛，只要伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚濕冷），都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)院快通道。 急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）。區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，判斷其危險(xiǎn)程度。有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解方式疼痛的伴隨癥狀既往史胸痛的部位一方面，由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個(gè)胸背神經(jīng)節(jié)，且背神經(jīng)節(jié)重疊了自上而下3個(gè)節(jié)段的神經(jīng)纖維，因此，源自胸部疾病的疼痛表現(xiàn)范圍廣，可上自頜部，下至腹部。另一方面，許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。如帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯

4、的痛感。 心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。胸痛的性質(zhì) 也是由于心、肺、大血管及食管的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個(gè)胸背神經(jīng)節(jié)，不同臟器疼痛會(huì)產(chǎn)生類似的特征，如燒灼感、針刺樣、刀割樣或壓榨樣。肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣疼痛，常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。 影響胸痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片

5、迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后疼痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣胸痛可緩解。 胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎

6、、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定的體位而緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位若胸痛起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等若胸痛患者伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓頸靜脈怒張，則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）既往史有無類似胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史高危胸痛1.癥狀：持續(xù)進(jìn)行性胸痛伴任何一項(xiàng)呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，反復(fù)發(fā)作的胸痛。2.呼吸：呼吸頻率大于24次/分，嚴(yán)重呼吸困難。3.神志：差于正常。4.循環(huán)：心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發(fā)冷，頸靜脈怒張。

7、5.心電圖：ST段抬高或壓低，或有嚴(yán)重心律失常。6.血氧飽和度小于90%。 急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%。高危非心源性疼痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。NSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感、悶脹窒息感、

8、刺痛、銳痛、灼痛，甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死感，迫使患者立即停止活動(dòng)。疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后，13分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽餐、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見ST段壓低，和T波改變。心肌酶學(xué)無改變 急性心肌梗死胸痛的性質(zhì)和部位，與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查，有相應(yīng)的特異性演變。急性冠脈綜合征治療一般治療。藥物治療。溶栓治療。介入治療。外科手術(shù)治療（冠脈搭橋術(shù)）。主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層血腫 是心血管疾病的災(zāi)難性

9、危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。腎動(dòng)脈受累

10、，出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈受累，出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓，咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓，吞咽困難破入心包，出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔，出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道，出現(xiàn)嘔血。診斷：X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG 、CT、核磁（MRI)可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。主動(dòng)脈造影，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)。肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落，進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支-稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺動(dòng)脈血栓形成，引起肺組織缺氧壞死-稱肺梗死。常見誘因：心臟病、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷、職業(yè) 。肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可致胸痛、昏厥、休

11、克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸而加劇。同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位呈濁音，并可聽到胸膜摩擦音。診斷D二聚體檢測(cè)：可以初步篩選。ECG SIQ3T3少見，V1-ST-T改變。血?dú)夥治觯河邢鄳?yīng)異常改變。X線攝片：見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描：可確定診斷。自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛

12、隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 要特別注意張力性氣胸。頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無效，X線檢查缺診主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速及呼吸加快等。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。膽道疾病膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似

13、心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激

14、動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管疾病的胸痛與勞力無關(guān)。急性胸膜炎 多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 總結(jié)（急診工作方法 ）診斷思路應(yīng)從高危到低危。高?；颊撸羯w征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀