中職病理學(xué)第三章局部血液循環(huán)障礙

1、基礎(chǔ)知識(shí):心血管系統(tǒng)解剖體（大）循環(huán)肺（小）循環(huán)凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng) 為何血液源源不斷的流動(dòng)而不發(fā)生凝固呢？臨床情景回放小馬，因意外事故，皮膚大面積燒傷入院。住院期間從左側(cè)股靜脈反復(fù)多次輸血、輸液，歷時(shí)50天。雖經(jīng)積極搶救，終因治療無(wú)效而死亡。尸體解剖：左側(cè)股靜脈檢查有一長(zhǎng)約、直徑約的血凝塊形成；右側(cè)肺組織檢查見(jiàn)一大小約的近錐體行暗紅色改變區(qū)域。思考任務(wù)：小馬左側(cè)股靜脈內(nèi)血凝塊和左側(cè)肺組織的病變是何物？怎樣引起的？ 全身性 心衰、休克血 血量異常 充血：A性和V性 循 缺血障 血液性狀 血栓形成礙 局部性 異常 栓塞 血管內(nèi)容 梗死 出血 血管通透性異常 水腫、積水第一節(jié) 充血和出血（Hype

2、remia）動(dòng)脈性充血(arterial hyperemia) 簡(jiǎn)稱充血(hyperemia)靜脈性充血（venous hyperemia） 簡(jiǎn)稱淤血（congestion）充血是指器官或組織內(nèi)血液含量增多。一、動(dòng)脈性充血 動(dòng)脈性充血是指器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血。動(dòng)脈性充血類(lèi)型生理性充血炎癥性充血減壓后充血病理性充血?jiǎng)用}性充血病變和后果病變 鏡下： 小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張； 肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多體積大而紅 代謝加快、功能增強(qiáng)溫度升高。后果 1. 解除病因 可完全恢復(fù) 2. 高血壓或動(dòng)脈硬化等破裂性出血 3. 減壓后充血 重要臟器相對(duì)缺血 原因：二、靜脈性充血（淤血）

3、靜脈性充血是指靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。1、靜脈受壓2、靜脈腔阻塞3、心力衰竭 靜脈性充血病 變鏡下:見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血。肉眼: 淤血器官和組織含血量增多體積大 還原Hb增多呈紫紅色， 代謝降低、散熱增加溫度較低。后果決定于器官或組織的性質(zhì)、淤血的程度和時(shí)間長(zhǎng)短等病變和后果 慢 性 淤 血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血側(cè)枝循環(huán)淤血重要器官的淤血肺淤血肝淤血1.肺淤血肺淤血病因多見(jiàn)于左心衰竭 病 變?nèi)庋郏悍文[大，色暗紅，切面有泡沫狀

4、紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕褐色鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張淤血；肺泡腔內(nèi)含有水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞；心力衰竭細(xì)胞（heart failure cell）出現(xiàn)；肺泡壁變厚和纖維化。臨床表現(xiàn)明顯氣促、缺氧、發(fā)紺，咳大量粉紅色泡沫痰或棕黃色小點(diǎn)痰。肺淤血 SandritterHistopathology 肉眼：肺體積增大，重量增加, 顏色紅，質(zhì)實(shí)，切開(kāi)有淡紅色泡沫樣液體流出。 肺褐色硬化 肺淤血示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血示肺泡壁纖維增生 高倍鏡下心力衰竭細(xì)胞2.肝淤血肝淤血病因多見(jiàn)于右心衰竭 病 變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。鏡下

5、：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張淤血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。臨床表現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長(zhǎng)期慢性肝淤血，會(huì)引起淤血性肝硬變檳榔肝（低倍鏡觀）肝淤血 小葉中央靜脈及其附近的肝竇擴(kuò)張充血 鏡下： 中央靜脈附近的肝細(xì)胞萎縮、消失 小葉周?chē)母渭?xì)胞脂變 是指血液由心腔或血管內(nèi)逸出。第二節(jié) 出 血(hemorrhage）內(nèi)出血 ：血液逸入體腔或組織內(nèi)。 外出血： 血液流出體外。病因和發(fā)病機(jī)制 破裂性出血 漏出性出血(diapedesis) 因毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈通 透性增加，血液經(jīng)擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì) 胞間隙和受損的基底膜漏出于血 管外,

6、稱為漏出性出血。 血液積聚于體腔內(nèi)稱體腔積血。 在組織內(nèi)局限性的大量出血稱為血腫。內(nèi)出血 鼻粘膜出血排出體外稱鼻衄。 肺、支氣管出血經(jīng)口排出體外稱咯血。 胃、食管出血經(jīng)口排出體外稱嘔血。 結(jié)腸、胃出血經(jīng)肛門(mén)排出體外稱血便。 泌尿道出血經(jīng)尿排出稱為尿血。 微小的出血進(jìn)入皮膚形成小的出血點(diǎn) 稱為淤點(diǎn)， 較大的出血稱為紫癜。 外出血腦血管破裂腦出血出血類(lèi)型可見(jiàn)心外膜下廣泛出血，呈紅褐色。出血部位主要分布于左心室區(qū)域。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見(jiàn)彌漫性出血，血液淤積，腦表面溝回結(jié)構(gòu)不清。在肺臟的表面可見(jiàn)紅色出血灶，病變呈點(diǎn)、片狀，分布不規(guī)則。在腎臟切面中，皮質(zhì)和髓質(zhì)可見(jiàn)灶狀和片狀出血，呈棕褐色。少量緩慢的漏出性出

7、血，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。大范圍的漏出性出血，可導(dǎo)致出血性休克。破裂性出血，短時(shí)間喪失循環(huán)血量的20%25%時(shí)，可發(fā)生出血性休克。發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴(yán)重后果。 長(zhǎng)期慢性出血，可引起貧血。取決于出血量、出血速度和出血部位后果 血栓形成 在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱為血栓形成，在這過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。為什么血液流動(dòng)日夜川流不息？抗凝血?jiǎng)討B(tài)平衡凝 血意義: 出血時(shí)止血又防止血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞正常抑制血栓形成損傷血栓形成啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集 抑 制 纖 溶（PAIs）屏 障 作 用 破 壞機(jī) 械 屏 障 作 用抑

8、制血小板粘集（ NO、 PGI2 、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血 酶調(diào)節(jié)蛋白）促 纖 溶 （tPA）血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1 血小板進(jìn)入邊流2 凝血因子局部堆積、 活化3 產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1 血小板靠邊2 局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運(yùn)走3 流入局部血液的凝血物在局部滯留4 促內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加WBC粘附血栓形成血液凝固性增高手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗體綜合征遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的條件和機(jī)制血 液 凝 固 性 增 高心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血 流 狀 態(tài) 的 改 變條件二、血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)（

9、一）形成過(guò)程血栓形成的過(guò)程血栓形態(tài)/類(lèi)型混合性血栓透明血栓(微血栓)附壁血栓結(jié)局/影響對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管栓塞心瓣膜變形出血有利不利結(jié)局溶解、吸收機(jī)化、再通鈣化血栓形成與機(jī)化栓塞 概念：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響栓子的運(yùn)行途徑栓子的運(yùn)行途徑與血流的方向一致。順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞運(yùn)行途徑順行性栓塞左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門(mén)靜脈分支。

10、栓子運(yùn)行途徑 交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時(shí)，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過(guò)缺損進(jìn)入另一側(cè)，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支；也稱反常栓塞。 逆行性栓塞：指在罕見(jiàn)的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時(shí)，可能逆血流方向運(yùn)行，栓塞下腔靜脈所屬分支。交叉性/逆行性栓塞栓塞類(lèi)型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gas embolism）羊水栓塞(amniotic fluid embolism)脂肪栓塞(fat embolism)其它（蟲(chóng)卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞血栓栓塞肺動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目

11、多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：90%以上向下肢深靜脈后 果猝死機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5HT。取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞臨床情景回放小馬，因意外事故，皮膚大面積燒傷入院。住院期間從左側(cè)股靜脈反復(fù)多次輸血、輸液，歷時(shí)50天。雖經(jīng)積極搶救，終因治療無(wú)效而死亡。尸體解剖：左側(cè)股靜脈檢查有一長(zhǎng)約、直徑約的血凝塊形成；右側(cè)肺組織檢查見(jiàn)一大小約的近錐體行暗紅色改變區(qū)域。思考任務(wù)：小馬左側(cè)股

12、靜脈內(nèi)血凝塊和左側(cè)肺組織的病變是何物？怎樣引起的？尸檢結(jié)果：股靜脈血栓形成，血栓脫落，引起肺動(dòng)脈血栓栓塞，導(dǎo)致急性心力衰竭及急性呼吸衰竭而猝死。 體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重髂內(nèi)動(dòng)脈血栓脂肪栓塞長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況機(jī)制： 1、機(jī)械性阻塞； 2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。病例患者男32歲，意外被轎車(chē)撞傷，左股骨劇痛變形，由急救車(chē)送中國(guó)醫(yī)大急診室，X-ray攝影檢查見(jiàn)左股骨

13、下中段粉碎性骨折，入院后2小時(shí)，突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，經(jīng)多方搶救無(wú)效死亡討論：此患者猝死的原因是什么？機(jī)理是什么？機(jī)理：長(zhǎng)骨骨折黃骨髓入血體V 肺A 猝死 脂肪栓塞(圖)鋨酸染色顯示，肺毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)黑色圓形的脂肪滴。 概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過(guò)程中發(fā)生的氣體栓塞，氡氣栓塞，又稱減壓?。╠ecompression sickness）.氣體栓塞空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過(guò)100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚

14、集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛羊水栓塞分娩過(guò)程中發(fā)生子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。 機(jī)

15、制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過(guò)敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC羊水栓塞（圖）肺毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)紅染波紋狀的角化上皮其他栓子栓塞 腫瘤栓子栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。細(xì)菌團(tuán)進(jìn)入血液也可引起栓塞。 此為肝臟標(biāo)本，右下方門(mén)靜脈內(nèi)可見(jiàn)一腫瘤栓子栓塞于管腔內(nèi)（箭頭處）。 第五節(jié) 梗死梗死的概念血管阻塞 局部組織缺血 壞死梗死一、梗死的原因和條件（一）原 因1、血栓形成2、動(dòng)脈栓塞3、動(dòng)脈持續(xù)痙攣4、血管受壓閉塞(二) 形成的條件決定因素供血血管的類(lèi)型 血流阻斷發(fā)生的速度 組織對(duì)缺血缺氧的耐受性 血的含氧量 雙重血供吻合支豐富終末動(dòng)脈供應(yīng)二、梗死的病變及類(lèi)型器官 梗死灶形狀 腎 脾 肺 心 腸 腦（一）梗死的病變（形狀）梗死的類(lèi)型 病變特點(diǎn)與梗死部位和該器官的血液分布的關(guān)系： 1、病變與血管分布：（1）脾、腎、肺血管呈錐形分布-梗死灶呈錐形，切片呈 扇形或楔形，其尖端朝該