神經(jīng)病學(xué)(第7版)賈建平頭痛課件

1、第七章 頭 痛第七章 頭 痛概述 P157第一節(jié) 偏頭痛 第三節(jié) 緊張型頭痛第四節(jié) 低顱壓性頭痛第二節(jié) 叢集性頭痛 本章重點(diǎn)偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷 （熟悉）偏頭痛的分類(lèi) （熟悉）偏頭痛的治療 （熟悉）一種臨床常見(jiàn)的癥狀局限于上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛第七章 頭 痛概 述 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu) 靜脈竇，腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺(jué)中繼核，頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜 顱外痛敏結(jié)構(gòu) 顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動(dòng)脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口

2、咽部和鼻腔粘膜等第七章 頭 痛概 述 機(jī) 械 化學(xué) 生物刺激 體內(nèi)生化改變 顱內(nèi)、外 痛敏結(jié)構(gòu) 頭痛 第七章 頭 痛概 述 P157 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)于1988年制定了頭痛的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類(lèi)和診斷的國(guó)際規(guī)范2019年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國(guó)際分類(lèi)，見(jiàn)表7-1 分 類(lèi) 第七章 頭 痛概 述 Migraine 第一節(jié) 偏頭痛 本章重點(diǎn)偏頭痛的臨床表現(xiàn)（掌握）偏頭痛的診斷 （熟悉）偏頭痛的分類(lèi) （熟悉）偏頭痛的治療 （熟悉） 偏頭痛（migraine） 第一節(jié) 偏頭痛 概 述 臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)472小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，

3、光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為510 內(nèi)因 遺傳易感性 第一節(jié) 偏頭痛 病 因 60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見(jiàn)類(lèi)型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q2 2.1染色體上 外因 內(nèi)分泌和代謝因素第一節(jié) 偏頭痛 病 因 女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止 食物 藥物 第一節(jié) 偏頭痛 含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類(lèi)和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒

4、等口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等病 因 外因 其他 第一節(jié) 偏頭痛 強(qiáng)光過(guò)勞應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松睡眠過(guò)度或過(guò)少禁食緊張情緒不穩(wěn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件病 因 血管學(xué)說(shuō) 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛 頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛 近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)學(xué)說(shuō) 第一節(jié) 偏頭痛 認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中

5、，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用發(fā)病機(jī)制 三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō) 第一節(jié) 偏頭痛 三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，并刺激痛覺(jué)纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機(jī)制 視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制第一節(jié) 偏頭痛 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺(jué)通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一發(fā)病機(jī)制 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰女性多

6、見(jiàn)，男女患者比例約為1：23常有遺傳背景第七章 頭痛 無(wú)先兆偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)類(lèi)型，約占80臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有明顯的關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活易合并出現(xiàn)藥物過(guò)量使用性頭痛 有先兆偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 約占10發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí), 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 最常見(jiàn)為視覺(jué)先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形其次為感覺(jué)先兆，感覺(jué)癥狀多呈面手區(qū)域分布言

7、語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)先兆少見(jiàn)先兆癥狀一般在520分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過(guò)60分鐘臨床表現(xiàn) 視網(wǎng)膜性偏頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢查正常臨床表現(xiàn) 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征 第一節(jié) 偏頭痛 可視為偏頭痛等位癥臨床可見(jiàn)周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性?xún)和诎l(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn) 第一節(jié) 偏頭痛 根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類(lèi)型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常可作出臨床診斷診 斷 腦部CTA 腦部CT 腦部MRI 腦部MRA 可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病 IHS（2019年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)

8、先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 （1）符合（2）（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)472小時(shí)（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：?jiǎn)蝹?cè)性；搏動(dòng)性；中或重度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類(lèi)活動(dòng)（4）頭痛過(guò)程中至少伴有下列1項(xiàng)： 惡心和（或）嘔吐； 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病診 斷 （1）符合（2）（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀： 完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如閃光、亮 點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） 完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)

9、（如麻木） 完全可逆的言語(yǔ)功能障礙 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 （3）至少滿足以下2項(xiàng)： 同向視覺(jué)癥狀和（或）單側(cè)感覺(jué)癥狀 至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5分鐘 每個(gè)先兆癥狀持續(xù)560分鐘（4）在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）（4）項(xiàng)（5）不能歸因于其他疾病第一節(jié) 偏頭痛 診 斷 1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征4. 癥狀性偏頭痛5. 藥物過(guò)量使用性頭痛 第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 常見(jiàn)的原發(fā)性

10、頭痛的鑒別表偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無(wú)性別女性遠(yuǎn)多于男性女性多于男性男性遠(yuǎn)多于女性周期性多無(wú)，部分女性與月經(jīng)周期有關(guān)多無(wú)多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次持續(xù)時(shí)間頭痛持續(xù)472h不定頭痛持續(xù)15180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動(dòng)性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動(dòng)加重頭痛多有多無(wú)多無(wú)伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無(wú)，可伴食欲減退，對(duì)光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及或眼瞼下垂第一節(jié) 偏頭痛 鑒別診斷 減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)

11、防頭痛復(fù)發(fā) 偏頭痛的治療目的 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 藥物治療 非藥物治療 第一節(jié) 偏頭痛 加強(qiáng)宣教尋找并避免各種偏頭痛誘因 治 療 發(fā)作期治療預(yù)防性治療 發(fā)作期的治療 藥物選擇第一節(jié) 偏頭痛 治 療 通常在癥狀起始時(shí)立即服藥 治療藥物 伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)和阿片類(lèi)藥物特異性藥物:麥角類(lèi)制劑和曲普坦類(lèi)藥物單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無(wú)效再用偏頭痛特異性治療藥物輕-中度頭痛第一節(jié) 偏頭痛 治 療 第一節(jié) 偏頭痛 治 療 中-重度頭痛 直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS 曲普坦類(lèi) 麥角類(lèi)制劑 第一節(jié) 偏頭痛 5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑。常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治 療 麥角類(lèi)和曲普坦類(lèi)藥物副作用 禁忌 第一節(jié) 偏頭痛 惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周?chē)苁湛s，量長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高血壓和肢體缺血性壞死使用過(guò)頻，會(huì)引起藥物過(guò)量使用性頭痛建議每周用藥不超過(guò)23天治 療 重高血壓、心臟病和孕婦患者 預(yù)防性治