精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)課件

1、精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性22020/11/14全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同精準(zhǔn)控釋?zhuān)椒€(wěn)達(dá)標(biāo)2020/11/142血壓變異是血壓最基本的生理特征迷走神經(jīng)錐前神經(jīng)節(jié)血管頸部胸部腰部骶部心神經(jīng)叢血壓（mmHg）活動(dòng)量較大時(shí)，血壓升高活動(dòng)量較小時(shí)，血壓下降隨著人體生長(zhǎng)發(fā)育，血壓升高；成年后一段時(shí)期內(nèi)血壓維持穩(wěn)定；進(jìn) 入老年后血管彈性下降，血壓又有所升高血壓隨體力活動(dòng)狀態(tài)變化發(fā)生相應(yīng)變化SBP（收縮壓）DBP（舒張壓）正常人的生理性血壓變異-24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化MedSc

2、i:2010 ACC年會(huì)：熱議血壓變異比血壓高更引人注目2020/11/143血壓變異具有多種類(lèi)型按時(shí)相劃分心動(dòng)周期間血壓變異 (beat-to-beat)短時(shí)血壓變異 (short-term reading-to-reading within 24h)長(zhǎng)時(shí)血壓變異 (long-term or day-to-day)按來(lái)源劃分生理變異 (physiological)病理變異 (pathological) 藥理變異 (pharmacological)Adv Cardiovasc Dis,2011,32(1):1-3血壓變異具有生理和病理雙重作用屬性2020/11/144血壓變異機(jī)制尚未明確上圖為

3、影響24小時(shí)血壓變異性的因素“+”是血壓變異性的有利因素， “-”是不利因素， “？”代表缺少結(jié)論性證據(jù)Hypertension. 2012;60:512-517體液？（內(nèi)皮等）因素血管舒縮？機(jī)械因素行為因素壓力感受性反射周期性影響（可能大部分為中樞影響）環(huán)境刺激遺傳因素？其它因素？動(dòng)脈硬化？通風(fēng)血壓變異性2020/11/145血壓變異性的監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法收縮壓變異性（SD SBP）=收縮壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）收縮壓變異系數(shù)（CV SBP）=（SD/mean）X 100變異比（VR）= 患者血壓變化的方差（SD2）CV：Coefficient of VariationVR：Variance Ra

4、tioLancet 2010; 375: 90615衡量個(gè)體血壓變異性的幾個(gè)常用指標(biāo)（數(shù)值大小與血壓變異正相關(guān)）：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀標(biāo)準(zhǔn)差是一組數(shù)值自平均值分散開(kāi)來(lái)的程度的一種測(cè)量觀念。一個(gè)較大的標(biāo)準(zhǔn)差，代表大部分的數(shù)值和其平均值之間差異較大；一個(gè)較小的標(biāo)準(zhǔn)差，代表這些數(shù)值較接近平均值。變異系數(shù)越小，變異(偏離)程度越小，風(fēng)險(xiǎn)也就越?。环粗?，變異系數(shù)越大，變異(偏離)程度越大，風(fēng)險(xiǎn)也就越大。樣本中各數(shù)據(jù)與樣本平均數(shù)的差的平方和的平均數(shù)叫做樣本方差；是衡量一個(gè)樣本波動(dòng)大小的量，樣本方差越大，樣本數(shù)據(jù)的波動(dòng)就越大。2020/11/146血壓升高和血壓變異性增加共同導(dǎo)致心腦血管疾病J Hyper

5、tens.2010Apr;28(4):660-4.年齡、種族、男性、肥胖社會(huì)地位低、低出生體重血壓變異性*血壓心腦血管疾病 *血壓變異性(Blood Pressure Variability, BPV ) 是描述血壓在一段時(shí)間內(nèi)波動(dòng)程度的量化指標(biāo)2020/11/147收縮壓變異性是卒中/TIA的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子UK-TIA試驗(yàn)為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，入選了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P00001Lancet 2010; 375: 895905UK-TIA試驗(yàn)研究提示：隨著血壓變異性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 風(fēng)險(xiǎn)比 (9

6、5% CI)SBP SD 十分位數(shù) 2020/11/148通過(guò)ROC曲線下面積計(jì)算出各參數(shù)對(duì)卒中的總體預(yù)測(cè)效能結(jié)果影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序?yàn)椋?. 年齡2. 終點(diǎn)時(shí)的收縮壓（SBP）3. 終點(diǎn)時(shí)的舒張壓（DBP）4. SBP平均實(shí)際變異度（ARV）5. SBP標(biāo)準(zhǔn)差（SD）7. SBP獨(dú)立于平均血壓外 的血壓變 異性（VIM）6. 性別9. SBP變異系數(shù)（CV）8. 治療10. 總膽固醇2015年FEVER研究事后分析：血壓變異是血壓水平外最重要可控危險(xiǎn)因素/course/show/189.html2020/11/149中國(guó)高血壓防治指南降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)需強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓2010年中國(guó)

7、高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.2020/11/1410全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同精準(zhǔn)控釋?zhuān)椒€(wěn)達(dá)標(biāo)24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰2020/11/1411血壓變異與血壓水平相關(guān)高血壓患者的24h變異顯著增加Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.SD （mmHg）* P0.01; #P0.05 平均動(dòng)脈壓100mmHg平均動(dòng)脈壓101105mmHg平均動(dòng)脈壓105mm

8、Hg*#2020/11/1412靶器官損害發(fā)生率（%）靶器官損害嚴(yán)重度（%） 24 h平均動(dòng)脈壓水平 24 h平均動(dòng)脈壓水平 短期平均BPV 組平均值隨著24h血壓變異增大靶器官損害及損害程度增加Circ J.2009Dec;73(12):2198-203.研究納入108例輕度到重度原發(fā)性高血壓患者，評(píng)估24h平均血壓和標(biāo)準(zhǔn)差（SD），臨床檢測(cè)及量化評(píng)分來(lái)評(píng)估靶器官損害。分析血壓與靶器官損害相關(guān)性。1st:93mmHg2nd: 94-105mmHg3rd：106-117mmHg4th: 118-129mmHg5th:130mmHg2020/11/1413薈萃分析結(jié)果顯示：左心室肥厚與24h血壓

9、變異顯著相關(guān)一項(xiàng)薈萃分析，檢索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV與LVMI之間的關(guān)系。如圖所示，LVMI與24 h收縮壓（SBP）SD的相關(guān)系數(shù)為0.23（95% CI：0.13-0.33），說(shuō)明24 h BPV與LVMI之間存在正相關(guān)關(guān)系SBP：收縮壓；SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)，是左心室肥厚的評(píng)價(jià)指標(biāo)；ES：作用大小Hypertens Res.19 November 2015;1-7.2020/11/141424hSBP變異增高，CCA-IMT顯著增加Hypertension. 2005;45:505-512.CCA-IMT：頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度一項(xiàng)納入280名血壓正常受

10、試者，234例無(wú)合并癥高血壓患者研究，通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察與頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的關(guān)系。24h SBP 120.6 mm Hg (n=171) 24h SBP變異率均值 24h SBP變異率均值120.6 mm Hg (n=172)132.7 mm Hg (n=171)0.50.60.70.80.9CCA-IMT(mm)P=0.011P=0.037P0.0012020/11/1415全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同精準(zhǔn)控釋?zhuān)椒€(wěn)達(dá)標(biāo)24h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰2020/11/1416清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱(chēng)為“血壓晨峰”

11、Am J Hypertens.2015;28(1):7-9. 上床 起床清醒狀態(tài)睡眠狀態(tài)清醒狀態(tài)夜間血壓清晨血壓最低血壓覺(jué)醒前血壓 凌晨 中午仰臥站立清晨血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺(jué)醒前晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與起床前血壓（起床前2 h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測(cè)量值）與起床前血壓（覺(jué)醒前血壓測(cè)量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次血壓測(cè)量值（早上7點(diǎn)后）與夜間平均血壓之間的差值清晨血壓清晨起床后2 h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測(cè)血壓平均值）與

12、夜間血壓（夜間自測(cè)血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數(shù)清晨血壓上升速率（隨時(shí)間變化）與變化幅度之間的乘積2020/11/1417血壓晨峰（MBPS）具有多種定義方式Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.血壓晨峰定義具體描述睡眠-谷晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與夜間最低血壓（夜間最低血壓與前后各1次血壓的平均值）之間的差值覺(jué)醒前晨峰清晨血壓（起床后2 h平均血壓）與起床前血壓（起床前2 h平均血壓）之間的差值起床晨峰起床血壓（氣喘后一次血壓測(cè)量值）與起床前血壓（覺(jué)醒前血壓測(cè)量值）之間的差值清晨-凌晨差值清晨2次血壓測(cè)量值（早上7點(diǎn)后）與夜間平均血壓之間的差值清

13、晨血壓清晨起床后2 h平均血壓清晨-夜間差值清晨血壓（清晨自測(cè)血壓平均值）與夜間血壓（夜間自測(cè)血壓平均值）之間的差值清晨血壓指數(shù)清晨血壓上升速率（隨時(shí)間變化）與變化幅度之間的乘積2020/11/1418日本HONEST研究:清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45家庭血壓155mmHg vs125mmHg診室血壓160mmHg vs130mmHg卒中風(fēng)險(xiǎn)比家庭血壓155mmHg vs125mmHg診室血壓160mmHg vs130mmHg冠心病時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)比清晨家庭血壓對(duì)卒

14、中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與診室血壓相當(dāng)診室血壓對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)弱于清晨家庭血壓2020/11/1419薈萃分析結(jié)果：MBPS與預(yù)后的關(guān)系具有不一致性Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-9.2020/11/1420目前已有的分析都是基于觀察性研究的結(jié)果，同時(shí)結(jié)果存在不一致性是不良預(yù)后的致病原因還是伴隨現(xiàn)象？是否反映全天或夜間血壓控制不良？具體機(jī)制是什么？是否應(yīng)該作為干預(yù)靶點(diǎn)？MBPS未解決疑問(wèn)：清晨血壓或血壓晨峰的意義尚未得出共識(shí)但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變2020/11/1421全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同精準(zhǔn)控釋?zhuān)椒€(wěn)達(dá)標(biāo)2

15、4h變異夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常血壓晨峰2020/11/1422血壓的晝夜變化節(jié)律中國(guó)心血管雜志2008 年6 月第13 卷第3 期正常生理狀態(tài)下, 人體24 h 血壓呈現(xiàn)兩峰一谷, 晝高夜低的晝夜血壓節(jié)律:夜間血壓較低, 于凌晨1 :00 3 :00 時(shí)達(dá)到谷值, 清晨覺(jué)醒后血壓迅速增高, 8 :00 9 :00 時(shí)達(dá)到第1 個(gè)峰值白天血壓基本處于相對(duì)較高水平, 在17 :00 18 :00 時(shí)略高些, 此為第2 峰值, 此后血壓逐漸降低 如此周而復(fù)始, 節(jié)律性變化2020/11/1423夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常的定義夜間高血壓：120/70 mm Hg2010年中國(guó)高血壓防治指

16、南晝夜節(jié)律異常：夜間血壓下降幅度10（非杓型）或超過(guò)20（超杓型）意義：導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.2020/11/1424我國(guó)單純夜間高血壓比率顯著高于西方國(guó)家Hypertension.2007Aug;50(2):333-9單純夜間高血壓的比率（）P0.0012020/11/1425夜間高血壓夜間高血壓常伴有非杓型血壓Journal of Hypertension 2012, 30:13921398一項(xiàng)基于人群的大型研究，分析動(dòng)態(tài)血壓隨季節(jié)變化特點(diǎn)及影響因素入組意大利馬爾凱地區(qū)安科納小鎮(zhèn)高血壓中心2002年9月-2011年1月記錄了A

17、BPM的1395例患者分析患者在最熱的2個(gè)月份（7、8月）和最冷的2個(gè)月份（1、2月）24h血壓、日間血壓、夜間血壓及脈壓的變化。15.2%非杓型高血壓2020/11/1426夜間/非杓型血壓增高顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)納入1542例40歲以上參與者，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的關(guān)系。結(jié)果顯示夜間血壓下降每減少5，增加20心血管風(fēng)險(xiǎn)。J Hypertens.2002Nov;20(11):2183-9.非杓型血壓.杓型血壓.正常血壓.高血壓.2020/11/1427指南強(qiáng)調(diào)：夜間血壓是心血管預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子With regard to the dipping

18、 pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events is higher in patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater dropStudies that accounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a stronger predictor than da

19、ytime BP有研究采用相同的統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算白天和夜間血壓，發(fā)現(xiàn)夜間血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于白天血壓對(duì)于血壓晝夜節(jié)律，最一致的發(fā)現(xiàn)是夜間血壓降低較少的患者的心血管事件發(fā)生率高于夜間血壓降低顯著的患者Blood Press.2014 Feb;23(1):3-162020/11/1428小結(jié)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓，從改善短期平穩(wěn)開(kāi)始：高血壓患者24小時(shí)血壓變異與血壓水平及靶器官損害程度正相關(guān)，平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓對(duì)患者預(yù)后具有重要意義血壓晨峰的定義和共識(shí)尚未得出共識(shí)，臨床干預(yù)研究結(jié)果不一致，但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變夜間高血壓常伴有晝夜節(jié)律異常，是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子，我國(guó)單純夜間高血壓率更

20、高，治療中需重視夜間血壓的監(jiān)測(cè)和控制2020/11/1429全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化血壓變異性改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律拜新同精準(zhǔn)控釋?zhuān)椒€(wěn)達(dá)標(biāo)2020/11/1430指南推薦使用24h長(zhǎng)效藥物，平穩(wěn)控制血壓2010年中國(guó)高血壓防治指南（1）小劑量（2）優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/天給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天23次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。（3）聯(lián)合用藥（4）個(gè)體化中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.2020/11/1431降壓藥物中，CCB降低血壓變異性更優(yōu)Lance

21、t 2010; 375: 90615藥物種類(lèi)間兩兩比較CCB=鈣離子拮抗劑BB=-受體阻滯劑DD=利尿劑ARB=血管緊張素II受體阻滯劑ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑患者數(shù) 試驗(yàn)數(shù)變異率（95CI）P值2020/11/1432拜新同高科技控釋技術(shù)GITS與經(jīng)典藥物硝苯地平的完美結(jié)合Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51.GITS（Gastrointestinal Therapeutic System）是一種滲透片技術(shù)，即利用片劑半透膜包衣內(nèi)外的滲透壓控制藥物釋放的技術(shù)硝苯地平：第一代鈣離子通道拮抗劑，1966年由德國(guó)拜耳制藥公司研發(fā)；1980年榮獲Prix

22、 Galien 心血管領(lǐng)域金獎(jiǎng)推動(dòng)層理化特性的精確分析包衣膜特性與厚度的準(zhǔn)確設(shè)定釋藥孔大小和位置的精準(zhǔn)確定藥物特性和劑量的精細(xì)設(shè)置2020/11/1433 J Hypertens.2004.;22(9):1641-8.GITS技術(shù)確保拜新同24小時(shí)血藥濃度平穩(wěn)硝苯地平緩釋劑硝苯地平控釋劑硝苯地平膠囊20015010050 0 4 8 12 16 20 24時(shí)間 (h)血漿濃度(ng/ml)不同劑型硝苯地平24h血藥濃度比較2020/11/1434動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示拜新同24小時(shí)平穩(wěn)降壓 Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31. 平均血壓（mmHg） 時(shí)間（h）研究入選126例輕

23、中度高血壓患者，隨機(jī)分配到三個(gè)試驗(yàn)組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/d（n=42）， 安慰劑（n=42），治療4周后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（間隔15分鐘）最后一次服藥后24至36小時(shí)的血壓變化。T/P：109.3T/P：98.6拜新同（60mg）基線最后一次服藥后2020/11/1435拜新同降壓平穩(wěn)參數(shù)高1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2)2.盧寅輝.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007,(4);34-36.T/P比率是指前一次用藥末，下一用藥前血壓降低的谷值與峰值的比值*平滑指數(shù)越高,藥物24 小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)拜新同平滑指數(shù)高達(dá)3.77平滑

24、指數(shù)T/P比率拜新同T/P比值接近12020/11/1436拜新同治療2周即可顯著降低24h血壓變異SD （mmHg）P均0.05治療前治療第14天中國(guó)綜合臨床，2013，29（3）：281-285應(yīng)用ABPM觀察51例腦梗死合并原發(fā)性高血壓患者,根據(jù)所得數(shù)據(jù)分析硝苯地平控釋片(拜新同)治療前及治療后第14天的血壓變異性(BPV)、平滑指數(shù)、晨峰血壓控制及谷峰比值等血壓參數(shù)的變化.2020/11/1437硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P0.05 *60801001201401338113180收縮壓舒張壓血壓值（mmHg）隨機(jī)、開(kāi)放、交叉試驗(yàn)55例原發(fā)性高血壓患者，分別接受硝苯地平控釋片20-8

25、0mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d，隨訪6周J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358i-TECHO：硝苯地平控釋片比氨氯地平更有效控制晨峰血壓拜新同能有效控制晨峰血壓2020/11/1438拜新同治療非杓型原發(fā)性高血壓患者4周恢復(fù)收縮壓及舒張壓杓型節(jié)律上海醫(yī)藥， 2002,23（6）：250-251血壓晝夜變異率（）血壓的晝夜變異率(BPF)=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值100%BPF10%為杓型血壓節(jié)律 BPF10%為非杓型血壓節(jié)律研究鈣拮抗劑對(duì)非杓型原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響191例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分成5組, 每組連續(xù)服用一種鈣拮抗劑4周, 服藥前后24小