神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害課件

1、神經(jīng)病學 ( Neurology )神經(jīng)病學概念 研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病與骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機理、病理、癥狀、診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防的一門學科。神經(jīng)系統(tǒng)組成中樞神經(jīng)系統(tǒng): 腦、脊髓周圍神經(jīng)系統(tǒng)： 腦神經(jīng)、脊神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)受損的主要表現(xiàn)運動、感覺和反射障礙自主神經(jīng)功能障礙高級神經(jīng)活動障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷步驟病史、體查有哪些異常？定向診斷是否神經(jīng)肌肉疾??？定位診斷什么結(jié)構(gòu)/部位受損？定性診斷病變是什么性質(zhì)？學習方法及要求掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)損害常見的癥狀、體征定位掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的思維方法掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的診治 方法: 理解_解剖/功能 記憶_損害表現(xiàn)第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第

2、一節(jié) 意識障礙意識活動: 覺醒狀態(tài) 意識內(nèi)容結(jié)構(gòu)基礎(chǔ): 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 中樞整合機構(gòu)意識障礙的臨床分類1.意識水平下降的意識障礙:嗜睡昏睡昏迷: 痛刺激 自發(fā)動作 反射 生命體征 淺 無變化 中 重 稍變化 深 - - - 明顯變化2.伴意識內(nèi)容改變的意識障礙:意識模糊譫妄狀態(tài)3.特殊類型的意識障礙:去皮質(zhì)綜合征無動性緘默 共同點: 無目的眼活動 有覺醒-睡眠周期 無意識反應(yīng)不同點：去皮質(zhì)綜合征:上肢屈曲、下肢伸直，肌張力高，錐體征（+）。 大腦皮質(zhì)廣泛損害 無動性緘默：四肢伸直、肌張力低，錐體征（-）。 腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)/前額葉-邊緣系統(tǒng)損害鑒別診斷意志缺乏癥-淡漠狀態(tài) 雙額葉

3、病變閉鎖綜合征-全部運動功能喪失 腦橋基底部 （錐體束）損害 共同點：意識清醒腦死亡的主要表現(xiàn)過深昏迷自主呼吸停止腦干反射消失無腦電活動腱反射、腹壁反射及頸以下痛反射可無或存在排除其它原因第二節(jié) 失語、失用、失認癥一、失語：意識清醒、精神正常、無發(fā)音器官病變無視、聽覺障礙說、聽、讀、寫能力降低或喪失后天獲得性常見失語類型類型 臨床特點 病變部位（優(yōu)勢半球）運動性 口語不流利 額下回后部 感覺性 理解嚴重障礙 顳上回后部傳導性 復(fù)述受損明顯 緣上回、弓狀纖維經(jīng)皮層性 復(fù)述好 不同表現(xiàn)各異命名性 命名不能 顳中回后部完全性 所有語言功能差 額顳大范圍二、失用癥無運動、感覺、意識和智能的障礙不能完成

4、有目的動作，能理解指令，但不能執(zhí)行自發(fā)動作存在失用的病變部位 左側(cè)緣上回 雙側(cè)失用（皮層感覺聯(lián)合處理區(qū)觀念形成） 左側(cè)中央前回 右側(cè)失用 胼胝體 左側(cè)失用 右側(cè)中央前回 左側(cè)失用失用的臨床類型及表現(xiàn)觀念運動性失用癥：對想從事的活動觀念上非常清楚不能按指令行動、不能模仿動作能自發(fā)做有關(guān)動作病變部位-左側(cè)緣上回、運動區(qū)/運動前區(qū) 觀念性失用：對復(fù)雜精細的活動失去正確觀念不能完成整套動作，分解動作可。模仿動作無障礙部位-左側(cè)頂葉后部、緣上回及胼胝體結(jié)構(gòu)性失用對整體的空間分析和綜合能力障礙 不能完成具有空間排列關(guān)系的活動對各構(gòu)成部分有認識，相互關(guān)系理解單個運動無失用非優(yōu)勢半球枕葉與角回間連合纖維中斷肢

5、體運動性失用肢體失去精細、熟練動作能力被動、自發(fā)、模仿動作均受損雙側(cè)或?qū)?cè)運動區(qū)及其纖維/胼胝體前部面-口失用癥不能按口令完成面部動作不能模仿有自發(fā)面部動作病變位于左緣上回底面/左聯(lián)合運動皮層穿衣失用癥不能將身體各部和衣服各部的關(guān)系聯(lián)系起來不能正確穿衣右頂葉病變?nèi)?、失認癥無視、聽、觸覺、意識和智能的障礙不能通過某一感覺辨認以往熟悉的物體但能通過其它感覺通路認識與命名不能的區(qū)別：不能憶出意思和用途失認的臨床類型及表現(xiàn)視覺失認：物品失認、顏色失認、面孔失認、純失讀、同時性失認 后枕葉、紋狀體周圍、角回病變聽覺失認: 顳葉病變觸覺失認: 雙頂葉角回、緣上回病變失認的臨床類型及表現(xiàn)體象障礙：自體部位失

6、認偏側(cè)肢體忽視病覺缺失幻肢癥半側(cè)肢體失存癥 非優(yōu)勢半球頂葉病變失認的臨床類型及表現(xiàn)Gerstmann綜合征：雙側(cè)手指失認左右失定向失寫失計算 優(yōu)勢半球頂葉角回第三節(jié) 視覺和眼球運動障礙視覺障礙：視力減退 視野缺損 視神經(jīng)病變眼球運動障礙：復(fù)視 瞳孔改變 動眼、滑車、 外展神經(jīng)病視覺傳導徑路視力障礙：1.單眼視力障礙（1）突發(fā)_血管病變 (眼A、視網(wǎng)膜中央A、頸內(nèi)A） （2）進行性_視神經(jīng)炎、視神經(jīng)受壓視力障礙：2.雙眼視力障礙（1）一過性雙枕葉短暫缺血（2）進行性中毒、營養(yǎng)性視神經(jīng)病 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮 慢性視乳頭水腫視路損害表現(xiàn)： 病損部位 視野缺損特點 光反射視神經(jīng) 同側(cè)眼全盲 （-）視交叉

7、中部 兩眼顳側(cè)偏盲 （-）視交叉?zhèn)炔?同側(cè)眼鼻側(cè)盲 （-）視束 對側(cè)同向偏盲 （-）視輻射全部 對側(cè)同向偏盲 （+）黃斑回避視輻射上部 同向下象限盲 （+）視輻射下部 同向上象限盲 （+） 視野缺損：單眼全盲同側(cè)視神經(jīng)雙眼顳側(cè)偏盲視交叉中部對側(cè)同向偏盲視交叉外側(cè)至視中樞對側(cè)象限盲：上顳葉后部 下頂葉 顱神經(jīng) 組成 起源 功能 動眼 運動、中腦 眼球運動(內(nèi)、上、下) 副交感 縮瞳、提上瞼 滑車 運動 中腦 眼球運動(外下)外展 運動 橋腦 眼球外展支配眼球運動的神經(jīng)眼肌麻痹1.周圍性眼肌麻痹：(1)動眼外斜視、上瞼下垂、復(fù)視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射（-）(2)滑車外下運動受限、復(fù)視(3)外

8、展內(nèi)斜視、復(fù)視 眼肌麻痹2.核性眼肌麻痹：腦干動眼、滑車、外展神經(jīng)核損害腦干臨近結(jié)構(gòu)受損分離性眼肌麻痹眼肌麻痹3、核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束損害（內(nèi)直肌核外展核）雙眼水平同向運動障礙（一眼外展正常，而另一眼內(nèi)收不能）會聚運動正常眼肌麻痹4、核上性眼肌麻痹：皮層側(cè)視中樞(額中回后部)受損兩眼同向偏斜 (破壞灶向病側(cè)偏斜,刺激灶向?qū)?cè)偏斜)無復(fù)視眼肌麻痹的鑒別類型 受損部位 特點周圍性 腦神經(jīng) 同側(cè)眼肌全癱核性 腦神經(jīng)核 同側(cè)眼肌分離性核間性 內(nèi)側(cè)縱束 雙眼不能水平同向運動核上性 側(cè)視中樞 雙眼同向偏斜 瞳孔改變神經(jīng)支配 正常 病損表現(xiàn) 常見情況副交感 縮瞳 瞳孔散大 動眼神經(jīng)麻痹 視神經(jīng)損害交感

9、散瞳 瞳孔縮小 霍納氏綜合征 (眼裂小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部出汗少）瞳孔對光反射光反射的傳導通路： 視網(wǎng)膜 視神經(jīng) 視束 中腦 頂蓋前區(qū)艾-魏核 動眼神經(jīng) 睫狀神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維 瞳孔括約肌調(diào)節(jié)反射：視近物時兩眼匯聚、 瞳孔縮小阿羅瞳孔：對光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在艾迪（強直）瞳孔：一側(cè)瞳孔散大，光反射、調(diào)節(jié)反射緩慢第四節(jié) 眩暈和聽覺障礙蝸神經(jīng)耳聾、耳鳴前庭神經(jīng)眩暈 平衡障礙 眼震 眩暈的分類及表現(xiàn)一、系統(tǒng)性眩暈（前庭系統(tǒng)病變）周圍性眩暈（前庭感受器、前庭神經(jīng)顱外段）中樞性眩暈（腦干內(nèi)前庭系統(tǒng)）二、非系統(tǒng)性眩暈（全身系統(tǒng)疾?。┲車匝炁c中樞性眩暈的區(qū)別 眩暈 眼震 平衡障礙 自主神經(jīng) 其它周圍 重

10、 細小 旋轉(zhuǎn)/搖擺 明顯 聽癥狀 短 水平 中樞 輕 粗大 旋轉(zhuǎn)/一側(cè) 輕微 腦癥狀 長 聽覺障礙1、耳聾：傳導性外耳道、中耳病神經(jīng)性耳蝸性：內(nèi)耳 神經(jīng)性：聽神經(jīng) 中樞性：蝸神經(jīng)核核上聽覺通路混合性傳導+神經(jīng)性功能性癔病聽覺障礙2、耳鳴：高音調(diào)神經(jīng)性 低音調(diào)傳導性3、聽覺過敏第五節(jié) 暈厥定義：因全腦血流量突然減少 短暫的可逆性意識喪失 姿勢性張力喪失跌倒原因：血壓急劇下降 心輸出量突然減少 腦動脈急性廣泛供血不足暈厥分類反射性心源性腦源性其它暈厥暈厥的臨床特點發(fā)作前期短暫自主神經(jīng)癥狀發(fā)作期 意識喪失倒地恢復(fù)期 第六節(jié) 感覺障礙特殊感覺:視覺聽覺嗅覺味覺普通感覺:淺感覺：痛、溫、觸深感覺：運動、

11、位置、 震動覺復(fù)合感覺：實體、圖形、兩點辨別覺、定位、重量覺 感覺的解剖和生理深感覺、識別覺： 肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱 周圍支 脊髓后根節(jié) 中樞支后索 薄束、楔束 薄束核、楔束核 延髓交叉丘腦外側(cè)核 中央后回痛溫覺、輕觸覺： 皮膚感受器 周圍支 脊髓后根節(jié) 中樞支后角 交叉 脊髓丘腦束 丘腦外側(cè)核 中央后回 感覺的傳導徑路 節(jié)段性感覺支配節(jié)段性感覺支配乳頭平面 臍平面 腹股溝平面 上肢橈側(cè) 上肢尺側(cè) 股前 小腿前面 小腿及股后肛周、鞍區(qū) 胸4 胸10 胸12 頸5-7 頸8-胸2 腰1-3 腰4-5 骶1-2 骶3-5感覺障礙的臨床分類抑制癥狀 感覺缺失 感覺減退刺激癥狀 感覺過敏 感覺倒錯 感覺過

12、度 感覺異常 疼痛: 局部疼痛 反射痛 擴散性疼痛 灼性神經(jīng)痛 感覺障礙的臨床表現(xiàn) 受損部位 感覺障礙分布 特點末梢型 周圍神經(jīng)型 后根型 后角型 前連合型 手、襪套狀 各種感覺 支配區(qū) 各種感覺 同側(cè)相應(yīng)節(jié)段 各種感覺 同側(cè)相應(yīng)節(jié)段 淺感覺 雙側(cè)相應(yīng)節(jié)段 淺感覺感覺障礙的臨床表現(xiàn)受損部位 感覺障礙分布 特點傳導束型 脊髓半切 脊髓橫貫 交叉型(延腦)病變平面以下同上 對側(cè)淺感覺、 同側(cè)深感覺障礙同上 雙側(cè)全部感覺 同側(cè)面部 淺感覺對側(cè)偏身感覺障礙的臨床表現(xiàn)受損部位 感覺障礙分布 特點偏身型 對側(cè)偏身 全部感覺 橋腦、中腦 同上 丘腦 同上 深淺，遠近 自發(fā)疼痛 內(nèi)囊型 同上 全部感覺單肢型

13、對側(cè)單肢 復(fù)合覺 大腦皮層感覺區(qū)分布本節(jié)重點與思考： 感覺傳導通路各部位損害有哪些臨床表現(xiàn)？ 第七節(jié) 癱瘓隨意運動的神經(jīng)通路隨意運動的神經(jīng)通路中央前回巨錐體細胞 錐體束 皮質(zhì)脊髓束 （1） 皮質(zhì)腦干束 （2）（1）延髓 交叉 皮質(zhì)脊髓側(cè)束 對側(cè)前角 不交叉皮質(zhì)脊髓前束 對、同側(cè)前角（2）腦N平面交叉 雙側(cè)腦神經(jīng)運動核 （對側(cè)面神經(jīng)核下部、舌下）弛緩性癱瘓下運動神經(jīng)元病變所致下運動神經(jīng)元：脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核 + 軸突下運動神經(jīng)元癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力降低腱反射減弱或消失肌肉萎縮病理反射（-）肌電圖：神經(jīng)傳導速度異常、失神經(jīng)支配節(jié)段型 慢性損害-肌顫節(jié)段型 伴根疼多神經(jīng)支配區(qū) 感覺障礙神

14、經(jīng)支配區(qū) 植物神經(jīng) 損害部位 體征分布 其它前角細胞前根神經(jīng)叢周圍神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱瘓的定位上運動神經(jīng)元病變所致上運動神經(jīng)元：中央前回運動區(qū)巨錐體細胞 + 軸突（錐體束=皮質(zhì)脊髓束+皮質(zhì)腦干束 ）痙攣性癱瘓上運動神經(jīng)元癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力增高（折刀樣）腱反射亢進、淺反射消失肌肉萎縮（-）病理反射（+）肌電圖：神經(jīng)傳導速度正常、無失神經(jīng)支配錐體束受損的常見部位及癱瘓分布運動代表區(qū)分布上運動神經(jīng)元癱瘓的定位病變部位 癱瘓分布特點 皮層 放射冠 內(nèi)囊 腦干 脊髓單癱 單癱或偏癱程度不等偏癱程度均等交叉癱（同側(cè)腦神經(jīng)） （對側(cè)肢體）四癱、截癱 假性球麻痹與真性球麻痹共同點聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難

15、假性球麻痹與真性球麻痹不同點 假性球麻痹 真性球麻痹病損部位 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 、腦神經(jīng)咽部感覺 喪失 消失咽反射 存在 消失 強哭強笑 有 無下頜反射 常有 多無掌亥反射 常有 多無上下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別整肢為主 肌群為主增高 降低增強 減弱/消失有 無無/輕度廢用性 明顯無 可有神經(jīng)傳導速度正常 神經(jīng)傳導速度異常無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位 體征 中樞性癱瘓 周圍性癱瘓癱瘓分布肌張力 腱反射病理反射肌萎縮肌顫肌電圖第八節(jié) 不自主運動錐體外系解剖錐體外系的組成： 紋狀體系統(tǒng)（基底節(jié)） 紋狀體 紅核 黑質(zhì) 丘腦底核 尾狀核 豆狀核 殼核 蒼白球（新紋狀體）（舊紋狀體） 錐體外系功能功能：協(xié)調(diào)隨意

16、運動、維持肌張力蒼白球、黑質(zhì)病變肌張力增高、 運動減少新紋狀體病變 肌張力降低、 運動增多 錐體外系損害的臨床表現(xiàn)兩大癥狀:肌張力變化增高（鉛管樣）降低不自主運動 （睡眠停止 激動時加重） 主要表現(xiàn)靜止性震顫舞蹈樣運動（多變）手足徐動（遠端、慢）偏身投擲運動肌張力障礙（扭轉(zhuǎn)痙攣）抽動癥（刻板）第九節(jié) 共濟失調(diào) 因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)傳入徑路：皮質(zhì) 腦橋 交叉小腦束對側(cè)支配傳出徑路：小腦 交叉 紅核 交叉 脊髓束小腦同側(cè) 紅核對側(cè) 功能：蚓部平衡、調(diào)節(jié)肌張力、維持姿勢 半球隨意運動協(xié)調(diào)小腦的解剖和功能小腦性共濟失調(diào)1、 姿勢和步態(tài)的改變 上蚓部-前傾，下蚓部-后傾

17、半球-患側(cè)傾斜2、協(xié)調(diào)運動障礙 辨距不良，意向性震顫小腦性共濟失調(diào)3、言語障礙 吟詩樣、爆發(fā)性4、眼運動障礙 粗大眼震5、 肌張力減低 回彈現(xiàn)象大腦性共濟失調(diào)額葉性共濟失調(diào)對側(cè)肢體共濟失調(diào) 伴錐體束受損表現(xiàn)頂葉性共濟失調(diào)對側(cè)肢體共濟失調(diào) 閉目明顯顳葉性共濟失調(diào)輕微感覺性共濟失調(diào)共濟失調(diào)閉眼明顯，睜眼減輕閉目難立征（+）深感覺障礙前庭性性共濟失調(diào)平衡障礙為主，易向病側(cè)傾倒四肢共濟運動多正常眩暈、嘔吐、眼震明顯第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷步驟病史、體查有哪些異常？定向診斷是否神經(jīng)肌肉疾病？定位診斷什么結(jié)構(gòu)/部位受損？定性診斷病變是什么性質(zhì)？病損水平： 中樞性（腦、脊髓） 周圍性（周圍

18、神經(jīng)、肌肉） 病變的空間分布： 局灶性 多灶性 播散性 系統(tǒng)性定位診斷原則一元論原則首發(fā)癥狀常提 示病變部位不同部位病損的臨床特點肌肉疾病特點肌無力（下運動神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn) 近端明顯，多對稱）肌萎縮或假性肥大肌痛無感覺障礙周圍神經(jīng)疾病特點神經(jīng)支配范圍內(nèi)有：下運動神經(jīng)元癱瘓感覺障礙植物神經(jīng)障礙脊髓損害的臨床表現(xiàn)橫貫性損害半切損害傳導束性損害節(jié)段性損害脊髓損害的臨床表現(xiàn)特點傳導束性運動障礙：截癱、四癱傳導束性感覺障礙括約肌功能障礙無腦、腦神經(jīng)功能障礙腦部損害的臨床表現(xiàn)腦干交叉性麻痹大腦高級神經(jīng)活動失調(diào)內(nèi)囊三偏小腦共濟失調(diào)基底節(jié)肌張力變化、不自主運動腦干損害的表現(xiàn)特點交叉性麻痹：病變同側(cè)的腦神經(jīng)周圍

19、性癱 對側(cè)的中樞性偏癱中腦Weber 橋腦Millard-Gubler延腦Wallenberg 小腦損害的臨床表現(xiàn)共濟失調(diào) 中線損害軀干、雙下肢 半球損害同側(cè)上、下肢眼震構(gòu)音障礙肌張力低大腦半球損害的表現(xiàn)病損部位 主要表現(xiàn) 額葉 中央前回(運動) 前部 額中回后部 額下回后部頂葉 中央后回(感覺） 左角 右頂單癱 （破壞-病灶側(cè)）精神障礙（智能障礙為主）同向斜視運動性失語（優(yōu)勢側(cè)）中樞性感覺障礙古茨曼綜合征體象障礙 病損部位 主要表現(xiàn)顳葉 (精神)顳上回后部 顳中下回后部 枕葉 視覺中樞(視覺) 大腦半球損害的表現(xiàn)精神障礙(情感障礙為主）感覺性失語（優(yōu)勢側(cè)）命名性失語（優(yōu)勢側(cè)）視野缺損、皮層盲

20、舊紋狀體（蒼白球）病變新紋狀體（殼核、尾狀核）病變肌張力增高、運動減少、靜止性震顫基底節(jié)損害的表現(xiàn)肌張力降低、運動增多定性診斷起病緩急病程特點神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類1、感染性2、外傷3、血管性4、腫瘤5、遺傳性6、中毒性7、脫髓鞘性8、變性病9、產(chǎn)傷及發(fā)育異常10、系統(tǒng)疾病并發(fā)神 經(jīng)系統(tǒng)損害第三節(jié) 反射反射弧：感受器 傳入神經(jīng)元 聯(lián)絡(luò) 神經(jīng)元 傳入神經(jīng)元 效應(yīng)器反射分類： 深反射 淺反射 病理反射 反射弧中斷 錐體束受損深反射 （-） 淺反射 （-） （-）病理反射 （-） （+）反射異常本節(jié)重點與思考：運動傳導通路各部位損害的表現(xiàn)特點是什么上下運動神經(jīng)元損害的特點與鑒別錐體外系損害的表現(xiàn) ？第四節(jié) 腦神經(jīng)顱神經(jīng) 組成 起源 功能 臨床表現(xiàn)三叉 混合 橋腦 顏面感覺、咀嚼肌 面 混合 橋腦 表情肌、舌前2/3味覺 聽 感覺 橋腦 聽覺、平衡覺顱神經(jīng) 組成 起源 功能 臨床表現(xiàn)舌咽 混合 延腦 舌后1/3味覺、咽部感覺 咽肌 迷走 混合 延腦 咽喉肌、內(nèi)臟感覺副 運動 延腦 聲 帶 頸髓1-5胸鎖乳突肌、