盆腔多重造影的臨床應用課件

1、盆腔多重造影的臨床應用武漢市第八醫(yī)院 王勝全 唐迎春 前言 盆底各器官是相互聯(lián)系的有機整體，結(jié)構復雜。單一的排糞造影已不能滿足肛直腸及盆底功能性疾病的診治需要。排糞造影（Defecography）主要用于診斷肛直腸功能性疾病，如直腸粘膜脫垂、直腸套疊、直腸前突、會陰下降綜合征和盆底肌痙攣綜合征等。前言 但是一部分肛直腸功能性疾病的病人術后排便困難、便秘癥狀仍改善不明顯或沒有改善。因為排糞造影無法觀察盆底的解剖形態(tài)、輪廓，對盆底病變診斷困難。前言 有些人需用手指插入肛門或陰道協(xié)助排便或長期靠服瀉劑或灌腸協(xié)助排便，嚴重影響病人的身心健康和日常工作生活。因這類病人臨床物理檢查診斷困難，經(jīng)臨床指肛、內(nèi)

2、窺鏡和鋇灌腸檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，多年來得不到正確的診斷和適當?shù)闹委煛Ｇ把?盆腔多重造影（Pelvicography）主要用于診斷盆底功能性疾病，如直腸腹膜疝、間隔腹膜疝、陰道腹膜疝、腸疝（小腸疝或乙狀結(jié)腸疝）、會陰疝和網(wǎng)膜疝等。這類病人的主要癥狀有排便困難、便秘、盆底沉重感、大便解不凈、粘液血便、肛門墜脹、排便時會陰部及腰骶部痛。前言 盆腔造影結(jié)合排糞造影是將水溶性造影劑注入腹腔和將一定量的鋇糊注入被檢者的直腸內(nèi)，在符合生理狀態(tài)下對肛直腸及盆底作靜態(tài)和動態(tài)觀察，主要用于診斷肛直腸及盆底功能性疾病，為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供可靠的客觀依據(jù)。檢查方法檢查前不需作任何腸道準備；碘過敏試驗；電視監(jiān)視下經(jīng)

3、右下腹注射造影劑20-50ml入腹膜腔；放置標志物；檢查方法5.取標準側(cè)位端坐于排便桶上，在電視監(jiān)視下，攝排便前靜息相、用力排便過程中及排便終末盆底、直腸側(cè)位片4-6張，觀察排便過程中盆底及直腸的位置和形態(tài)變化。正常造影表現(xiàn)1、直腸生殖陷窩（Ponch of Douglas）形成腹腔最低部分并常終止于陰道后穹窿或前列腺上緣水平； 2、盆底形態(tài)前后位是寬U形或淺托盤狀，女性示上下雙層U形或淺托盤狀，上層為膀胱子宮陷窩下界，下層為子宮直腸陷窩下界；側(cè)位（立、坐側(cè)位）示Douglas陷窩是V形或圓錐形；站立正位用力平靜坐側(cè)位用力平靜正常造影表現(xiàn)3、盆底抵抗力良好。正常盆底下移的標準指正位以恥管聯(lián)合下

4、緣最低點和側(cè)位以坐骨結(jié)節(jié)下緣最低點的切線，以盆底腹膜反折下緣水平線（A點）代表盆底水平，測量靜息期與用力摒便期A點至恥骨聯(lián)合下緣及坐骨結(jié)節(jié)下緣垂直距的差值3.0cm。造影正常表現(xiàn)4、Douglas陷窩內(nèi)無內(nèi)臟（腸管、網(wǎng)膜、子宮等）充填；5、直腸陰道間距2.0cm，無內(nèi)臟進入。正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn)造影異常表現(xiàn)盆底疝（Pelvic floor hernias） 又稱盆腔腹膜疝、直腸生殖疝。廣義講應包括盆腔腹膜反折和盆腔內(nèi)器官的病理性突出；狹義講僅指發(fā)生于直腸生殖陷凹的病理性突出。造影異常表現(xiàn)盆底疝（Pelvic floor hernias） 盆底

5、疝指腹膜囊向下疝入到直腸和陰道之間或襯有腹膜的疝囊進入Douglas陷凹伸展低于陰道上1/3或前列腺上緣水平以下。疝的內(nèi)容物為液體、直腸、膀胱、子宮、小腸、大腸或網(wǎng)膜等。女性多見，最突出的癥狀是直立時背痛，直腸有一種壓迫或牽拉感，躺臥時癥狀緩解。造影異常表現(xiàn)盆底疝（Pelvic floor hernias） 盆底疝分為直腸腹膜疝、間隔腹膜疝、陰道腹膜疝、腸疝、網(wǎng)膜腹膜疝和會陰疝等。 疝分三類：小疝囊，小于100cm3；中疝囊為101-300cm3；大疝囊大于300Cm3。造影異常表現(xiàn)盆底疝（Pelvic floor hernias） 任何盆部手術，如子宮切除、尿道固定術或子宮或陰道腹側(cè)懸吊等外

6、科手術過程都會改變正常水平的陰道軸及牽拉陰道更向前移暴露直腸子宮陷凹（陷凹敞開）。同時，任何原因所致的腹內(nèi)壓慢性增加都可導致疝的形成。盆底疝多見于女性多產(chǎn)婦，直腸套疊和直腸粘膜內(nèi)脫垂，其次為直腸前突者，不發(fā)生于盆底肌痙攣綜合征病人。造影異常表現(xiàn) 1.直腸腹膜疝（rectal peritoneocele）： 疝囊位于直腸套疊內(nèi)或直腸內(nèi)脫垂內(nèi)，降入的漿膜覆蓋于套疊或內(nèi)脫垂的環(huán)狀袋內(nèi)。X線表現(xiàn)為用力排便時盆底異常下移超過3.0cm，Douglas陷凹異常加深，疝囊低于陰道上1/3水平，后下緣緊鄰直腸前壁，女性者疝囊前緣可見宮內(nèi)節(jié)育器，疝囊底部（下緣）光滑，呈球囊狀或臘腸樣，內(nèi)容物多為液體即充填的造影

7、劑，進入直腸套疊或脫垂的前壁內(nèi)，亦稱“直腸壁內(nèi)疝”。直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝直腸腹膜疝術前術后造影異常表現(xiàn) 2.間隔腹膜疝（Septal peritoneocele）： 疝囊下降到直腸陰道隔內(nèi)，恰在會陰上水平，有的突入陰道后壁，臨床檢查常誤診為直腸前突或腸疝。X線表現(xiàn)為用力摒便時盆底迅速下移超過3.0cm，疝囊底部進入直腸陰道隔內(nèi)，內(nèi)容物為液體和腸管；直腸陰道隔間增寬超過2.0cm。間隔腹膜疝間隔腹膜疝間隔腹膜疝間隔腹膜疝造影異常表現(xiàn) 3.陰道腹膜疝（Vaginal peritoneocele）： 指疝囊突入陰道本身。臨床檢查可誤診為陰道

8、穹窿脫垂。X線表現(xiàn)為用力排便時盆底迅速下降超過3.0cm或低于陰道上1/3水平，疝囊突入陰道本身，直腸陰道間隔不寬。內(nèi)容物為液體、腸管、網(wǎng)膜等。造影異常表現(xiàn) 4.網(wǎng)膜腹膜疝： 指網(wǎng)膜進入Douglas陷凹內(nèi)。X線表現(xiàn)為用力排便時，疝囊迅速下降超3.0cm或低于陰道上1/3水平，囊內(nèi)可見陽性造影劑襯托下的多個類圓形透亮影，為疝入的網(wǎng)膜。網(wǎng)膜腹膜疝網(wǎng)膜腹膜疝網(wǎng)膜腹膜疝網(wǎng)膜腹膜疝造影異常表現(xiàn) 5.腸疝（Enterocele）： 指腹膜囊向下疝入到陰道和直腸之間或襯有腹膜的疝囊進入Dounglas陷凹內(nèi)低于陰道上1/3水平。疝的內(nèi)容物有小腸、乙狀結(jié)腸。女性多見，最常見為小腸疝和乙狀結(jié)腸疝。 盧任華等提

9、出小腸或乙狀結(jié)腸下緣位于恥尾線（恥骨聯(lián)合下緣至尾骨頭的聯(lián)線）以下即可診斷。造影異常表現(xiàn) 5.腸疝（Enterocele）： Agachan等根據(jù)用力排便時乙狀結(jié)腸袢最下緣下降的程度將乙狀結(jié)腸疝分為三度：度為盆腔內(nèi)乙狀結(jié)腸袢未下降至恥尾線以下；度為乙狀結(jié)腸在恥尾線以下，但在坐骨尾骨聯(lián)線（坐尾線）以上；度為乙狀結(jié)腸袢下降至坐尾線以下。造影異常表現(xiàn) 5.腸疝（Enterocele）： Kelvin等提出用力排便時陰道上段與鄰近直腸分離2.0cm可診斷。 Mezwa等指出最重要的是要求直腸排空后，再持續(xù)用力摒便有利于顯示腸疝，并可與直腸前突相鑒別。腸疝腸疝腸疝腸疝造影異常表現(xiàn) 6.混合盆底腹膜疝： 盆底腹膜疝極少是單獨出現(xiàn)，往往是二種或二種以上的疝同時存在。X線表現(xiàn)為疝