病例分析：糖尿病伴藥物性肝損傷患者的病例分析課件

1、1例糖尿病伴藥物性肝損傷患者的病例分析病例分析患者信息 女，53歲，因“血糖升高1年，多飲、多尿2個月”入院現(xiàn)病史患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，未予治療。近期感多飲、多尿，于門診檢查時發(fā)現(xiàn)ALT:116.7uL，AST69.5UL。堿性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五項、HCV及HEV均無異常。肝膽脾超聲提示：輕度脂肪肝。病例分析既往史高血壓病病史3年, 高脂血癥2月余。入科檢驗甘油三酯：2.52mmol/L,總膽固醇：6.09mmol/L，低密度脂蛋白：4.16mmo/L,高密度脂蛋白：142mmol/L。 1.2型糖尿病 2.混合型高脂血癥 3.高血壓 4.藥物性肝損傷？初始用藥方案用藥目的藥品名稱

2、用法用量給藥方式降糖門冬胰島素30 早：10u，晚：8u皮下注射調(diào)脂血脂康膠囊0.6g,bid口服 降壓酒石酸美托洛爾片25mg，1/日口服硝苯地平控釋片15mg，1/日口服保肝還原型谷胱甘肽2.4g+100ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴藥物性肝損傷 藥物性肝損傷是指在治療過程中由于使用一種藥物或者多種藥物后，由于藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損傷，藥物的毒性損害或過敏反應(yīng)所致的肝臟疾病。藥物性肝損傷是常見肝臟疾病之一，多數(shù)表現(xiàn)為黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等，可伴有發(fā)熱和皮疹，它還是不明原因肝損傷的常見原因，特別是50歲以上的患者，并且是引起暴發(fā)性肝衰竭的重要病因之一。藥物性肝損傷的類型急性肝損傷：病程

3、2倍正常上限值，或ALTALP 升高倍數(shù)比值 2；組織學(xué)上特征為毛細(xì)膽管型膽汁淤積；混合性肝損傷：臨床和病理兼有肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積的表現(xiàn)，ALT和ALP均2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5。確定損傷類型分析1年前體檢時肝功無異常既往無肝臟或膽道疾病史以及飲酒史，入院檢查排除其他肝臟疾病硝苯地平控釋片？“2年用藥史”血脂康膠囊近2個月？“用藥時間與肝損傷發(fā)生時間相關(guān)性”【主要成分】紅曲、洛伐他汀等【不良反應(yīng)】偶有血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(0.06%)和磷酸肌酸激酶輕度升高(0.12%)，偶有腸胃不適等。 患者堿性磷酸酶值正常，初步判斷為肝細(xì)胞損傷型停用降脂藥物？2007年中國成人血脂

4、異常防治指南：無心腦血管疾病史的糖尿病患者LDL-C治療目標(biāo)為2.59mmol/L普伐他汀不經(jīng)肝臟P450酶系代謝，對肝功影響較??；保肝藥物的選擇肝細(xì)胞性肝損傷：促進(jìn)細(xì)胞再生及保護(hù)細(xì)胞膜作用的藥物，如多烯磷脂酰膽堿、甘草甜素及復(fù)方二氯醋酸二異丙胺等；膽汁淤積性肝損傷：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等利膽類；混合型肝損傷：以上兩類藥物均需使用； 為盡快改善肝功能，各類肝損傷均可輔助使用解毒類藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧等，促能量代謝類藥物如維生素B、維生素C、輔酶A、輔酶Q10、和門冬氨酸鉀鎂等，以及其他中藥制劑等輔助治療。D5患者：ALT:121.9 U /L ，AST: 86.7 U/L, 考慮與未停用

5、血脂康及保肝藥選用不合理有關(guān)。一項納入252例患者的RCT顯示，復(fù)方甘草酸苷和還原型谷胱甘肽聯(lián)合保肝治療對于藥物性肝損傷患者血清生化學(xué)療效的顯效率為83.3，而單用谷胱甘肽則為53.1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。加用異甘草酸鎂注射液0.1g+ 250ml0.9氯化鈉注射液ivd,qd; 患者患有糖尿病，為避免血糖的波動，治療過程中應(yīng)注意盡量避免使用必須以葡萄糖注射液作為溶媒的藥物。異甘草酸鎂為第 四代甘草甜素類藥物，為100%的反式18-甘草酸,說明書要求以10葡萄糖注射液作為溶媒使用，而對于糖尿病患者使用葡萄糖注射液時需加入相應(yīng)劑量的胰島素以抵消對血糖的影響,但目前無胰島素與該藥物的配伍研究,因此不

6、建議盲目使用 。藥學(xué)監(jiān)護(hù)復(fù)方甘草酸苷為第二代甘草甜素類 藥物,主要為順式18-甘草酸, 但以0. 9氯化鈉注射液和 5葡萄糖注射液作為 溶媒均可 。調(diào)整治療方案，5d后肝功改善顯著，且無不良反應(yīng)的發(fā)生。甘草甜素類藥物通過抑 制糖皮質(zhì)激素的失活代謝，延長甚至提高內(nèi)源性和外源性糖皮質(zhì)激素的有效血濃度和時間，在單獨應(yīng)用時表現(xiàn)出溫和的激素樣作用。由于糖皮質(zhì)激素具有升高血糖的作用，推測復(fù)方甘草酸苷的激素樣作用可能對糖尿病患者血糖造成一定影響。因此對該糖尿病患者，著重監(jiān)護(hù)在使用復(fù)方甘草酸苷初期及停藥時的血糖情況，及時調(diào)整胰島素，避免血糖波動 。藥學(xué)監(jiān)護(hù)D12患者用藥期間血糖波動在5.2 6.2 mmol/L ， 餐后2h血糖波動在5.6 7.8mmol/L，治療過程中血糖無明顯波動，平穩(wěn)出院。囑患者出院后每周復(fù)查血脂及肝功，如LDLC降至2.59mmol/L 以下時，可暫停服用血脂康膠囊，此后如需使用他汀類藥物可優(yōu)先選用普伐他汀等對肝臟影響較小的藥物?；颊叱醢l(fā)糖尿病患者，首次使用胰島素, 告知患者門冬30胰島素的注射時間應(yīng)在早、晚餐前15min內(nèi),如有漏用,可在進(jìn)