病例分析：一例肝硬化病例分析課件

1、一例肝硬化患者的病例分析疾病簡(jiǎn)介定義：是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。病理組織學(xué)變化有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化 上述需要強(qiáng)調(diào)的是：肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局部纖維化不是肝硬化。纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門(mén)脈性硬化癥沒(méi)有結(jié)節(jié)再生）。肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原

2、性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化病 因一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋?，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。病 因三、膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 慢性炎癥性腸病長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物

3、質(zhì)等 肝細(xì)胞脂肪變性和壞死 降低肝細(xì)胞對(duì)其它致病因素的抵抗力四、營(yíng)養(yǎng)障礙 一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化 。臨床表現(xiàn)一、代償期：1.乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3.肝功：正?；蜉p度異常。二、失代償期： 主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓。（一）肝功能減退 1.全身癥狀 2.消化道癥狀 3.出血、貧血 4.內(nèi)分泌紊亂 (二) 門(mén)靜脈高壓 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)V高壓癥的診

4、斷有特征性意義臨床表現(xiàn)腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：1、門(mén)V壓力增高300mm 水柱、靜水壓增高2、低蛋白血癥30g/L 3、淋巴液形成增加4、繼發(fā)性醛固酮增加5、抗利尿激素增加6、有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少并發(fā)癥一、上消化道出血 最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。二、肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見(jiàn)的死亡原因三、感染 原因： 抵抗力低自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起

5、病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。 四、肝腎綜合癥 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性腎衰竭。五、原發(fā)性肝癌 治療 無(wú)特效治療，采用綜合治療措施 關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療*門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療*并發(fā)癥治療*肝移植手術(shù)飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 * 腹

6、水：應(yīng)少鹽或無(wú)鹽 治療腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 2.利尿劑：主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用。 3.放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 4.提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退。 并發(fā)癥的治療1、消化道出血2、自發(fā)性腹膜炎3、肝性腦病病例分析患者：孟某，男性，60歲，因“腹脹2月,加重1周”入院。在院5天。病例特點(diǎn)：患者緣于2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴有身黃、目黃。2012年10月1日就診于“蘇家屯區(qū)中西醫(yī)結(jié)

7、合醫(yī)院”查腹部超聲提示：肝臟彌漫性腫大，考慮肝硬化，肝囊腫，膽囊壁欠光滑，脾大，未治療。同年10月2日就診于我院行上腹部平掃及增強(qiáng)CT檢查提示1.肝內(nèi)占位性病變，考慮肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可能性大2.肝硬化、脾大3.腹水，查肝功提示：肝功能明確異常。收入我院中醫(yī)科，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀稍緩解后出院。其后患者上述癥狀仍進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步診治，再次就診于我院，以“肝硬化失代償期”收入消化科。既往史：長(zhǎng)期大量飲酒30年，每日飲白酒1斤。8年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)行腹部超聲檢查診斷為肝硬化，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。初始用藥記錄利尿劑托拉塞米注射液B 10mg 靜脈注射 1

8、/日呋塞米片A 20MG 口服 3/日螺內(nèi)酯片A 20MG 口服 3/日保肝 多烯磷脂酰膽堿注射液465mg +5%葡萄糖注射液50ml 靜脈續(xù)滴1/日降黃丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉針1g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈輸液1/日糾正低蛋白 人血白蛋白10g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續(xù)滴；糾正電解質(zhì)紊亂濃氯化鈉注射液40ml +0.9%氯化鈉注射液250ml 靜脈輸液；抗感染頭孢他啶粉針1.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續(xù)滴 2/日；目前情況：患者身黃、目黃，CT提示有腹水，入院后化驗(yàn)檢查結(jié)果：血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85U/L；血清總膽紅素測(cè)定60.6umol/

9、L；血清直接膽紅素測(cè)定38.5umol/L；血清肌酐測(cè)定51umol/L；血清白蛋白測(cè)定26.2g/L；氯測(cè)定88.5mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.5 109/L。提示肝功能明顯異常，低蛋白及電解質(zhì)紊亂，可能存在感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)保肝藥分類(lèi)作用機(jī)理代表藥注意事項(xiàng)必需磷脂類(lèi)促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能、降低脂肪浸潤(rùn)多磷脂酰膽堿（易善復(fù)）含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3個(gè)月慎用。不良反應(yīng)少見(jiàn)，口服劑量大，可導(dǎo)致腹瀉，極少數(shù)過(guò)敏解毒類(lèi)藥物可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等）、硫普羅寧（凱西萊）抗炎類(lèi)藥物有類(lèi)激素作用甘草甜素制劑

10、、甘草酸二胺（甘利欣）、復(fù)方甘草酸苷（美能）利膽類(lèi)藥物作為甲基提供的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積或可增加膽汁分泌腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）嚴(yán)重肝功能不全、膽道彎曲梗阻禁用，妊娠、哺乳婦女慎用。生物制劑促進(jìn)肝細(xì)胞再生多用于重癥肝炎肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子降酶藥物均為合成五味子丙素時(shí)的中間體，對(duì)細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用聯(lián)苯雙酯（百賽諾）和雙環(huán)醇片用維生素及輔酶類(lèi)能夠促進(jìn)能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚灾饕ǜ鞣N水溶性維生素，如維生素C、維生素B及輔酶A等脂溶性維生素劑量大時(shí)，可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，一般不用中草藥對(duì)急慢性肝病的治療均有獨(dú)到之處五味子、茵陳、垂盆

11、草等藥物易善復(fù)主要成分是磷脂，能促進(jìn)肝細(xì)胞膜的再生修復(fù),防止肝細(xì)胞壞死，促使肝臟的脂肪代謝、蛋白質(zhì)合成及解毒功能恢復(fù)正常。常用于脂肪肝及藥物或酒精引起的肝損害。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)入院：白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.5 109/L；出院：30.5 109/L。頭孢他啶粉針1.5g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續(xù)滴 2/日；頭孢他啶為半合成的第三代頭孢菌素，適用于敏感革蘭氏陰性桿菌所至的敗血癥、下呼吸系感染、腹腔膽系感染、復(fù)雜性尿路感染和嚴(yán)重皮膚軟組織感染。12月6日（入院第二天）行腹腔穿刺引流術(shù)，抽出暗紅色血性腹水1800ml，血性腹水考慮可能為腫瘤破裂或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。腹水送檢化驗(yàn)結(jié)果提示未生長(zhǎng)細(xì)菌，故排除S

12、BP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）。血象高而不發(fā)熱的原因1.腫瘤本身引起2.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）藥學(xué)監(jiān)護(hù)主訴：腹脹2月,加重1周。治療腹水不但可以減輕癥狀，且可防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等。腹水量較大的患者建議使用利尿劑，臨床常用的利尿劑有螺內(nèi)酯和呋塞米。前者為潴鉀利尿劑，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。故目前主張兩藥合用，既可增加療效又可減少不良反應(yīng)。輸注白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。利尿劑：托拉塞米注射液 10mg 靜脈注射 1/日；呋塞米片 20MG 口服 3/日；螺內(nèi)酯片 20MG 口服 3/

13、日；白蛋白：人血白蛋白10g +0.9%氯化鈉注射液100ml 靜脈續(xù)滴藥學(xué)監(jiān)護(hù)意識(shí)恍惚、應(yīng)答不正確，神志尚清1、肝性腦?。鹤罡镜牟∫蚴羌毙?、慢性肝功能障礙或/和門(mén)-體分流，使從腸道來(lái)的毒性物質(zhì)不能被肝臟解毒或清除，或通過(guò)側(cè)支循環(huán)繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦組織中而引起大腦功能紊亂。血氨10.0umol/L 正常范圍2、離子紊亂：低鈉、低氯、低鈣。靜脈補(bǔ)充濃氯化鈉和葡萄糖酸鈣給予糾正。肝腹水患者離子紊亂的原因？長(zhǎng)期Na攝入不足、利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。肝腹水患者低鈉血癥副作用？1、誘發(fā)肝性腦病2、誘發(fā)肝腎綜合征（肝腎綜合征的死亡率可達(dá)100%）肝腹水患者低鈉血癥治療？1、限制