早產(chǎn)兒貧血的防治課件

1、早產(chǎn)兒貧血的防治 柳國(guó)勝暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院早產(chǎn)兒的概念為胎齡37周出生的新生兒，又稱(chēng)未成熟兒中國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率有所上升，從1989年的4.15%上升到19972000年的5.99%早產(chǎn)兒病死率占嬰兒死亡數(shù)的51.8%。早產(chǎn)兒胎齡愈低，體重愈低，其病死率愈高早產(chǎn)兒的問(wèn)題早已引起醫(yī)學(xué)界的重視和進(jìn)行很多研究，其中對(duì)早產(chǎn)兒貧血的防治問(wèn)題也備受關(guān)注新生兒嚴(yán)重失血或溶血所致的貧血應(yīng)及時(shí)診治，否則易至死亡，慢性血亦影響其生長(zhǎng)發(fā)育，尤其對(duì)早產(chǎn)兒危害更大早產(chǎn)兒出院時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血紅蛋白或血球壓積檢查，以評(píng)價(jià)有無(wú)貧血，并要定期隨訪 一早產(chǎn)兒貧血的概念 早產(chǎn)兒貧血（anemia of prematurity）是指早產(chǎn)兒

2、自身一些特定因素所致在生后第一年內(nèi)發(fā)生的貧血。新生兒貧血的標(biāo)準(zhǔn)不同于其他年齡組和成人的標(biāo)準(zhǔn)。由于各患兒采血時(shí)間不同，采血部位不同和測(cè)定方法各異，故目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的新生兒貧血標(biāo)準(zhǔn)。但一般認(rèn)為，新生兒期如Hb低于145g/L，RBC數(shù)少于4.61012/L，紅細(xì)胞壓積小于0.43可診斷為新生兒貧血。亦有認(rèn)為生后2周，靜脈血血紅蛋白130g/L，毛細(xì)血管血145g/L可診斷為新生兒貧血。 早產(chǎn)兒臍血平均血紅蛋白值為17516g/L，與足月兒相似。早產(chǎn)小于胎齡兒常有紅細(xì)胞增多癥生后數(shù)小時(shí)由于不顯性失水及排出小便等，血紅蛋白值上升，約于第一周未恢復(fù)至臍血水平，以后逐漸下降，早產(chǎn)兒下降幅度大而迅速早產(chǎn)

3、兒貧血的病因較復(fù)雜，有生理因素和營(yíng)養(yǎng)因素，醫(yī)源性失血亦不應(yīng)忽視，疾病和人工喂養(yǎng)不當(dāng)均可加重貧血臨床上以促紅細(xì)胞生成素不足和網(wǎng)織紅細(xì)胞偏低為特征，常常需要輸血治療極低出生體重兒通過(guò)補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素可明顯減少輸血次數(shù)和輸血量生理性貧血 由于新生兒具有的生理因素引起的貧血，一般為輕度，臨床上無(wú)其他癥狀，不必要治療。足月新生兒生理性貧血在生后412周時(shí)血紅蛋白下降達(dá)95110g/L；早產(chǎn)兒生理性貧血：在生后48周時(shí)血紅蛋白值為6590g/L，有時(shí)可降到5060g/L?？梢?jiàn)早產(chǎn)兒生理性貧血比足月兒出現(xiàn)早，程度重。 生理性貧血的因素有： 紅細(xì)胞壽命足月兒是80100天，比成人（80120天）短，早

4、產(chǎn)兒更短，只有6080天 生后由于動(dòng)脈血氧飽和度增高，促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少，從而骨髓生成紅細(xì)胞減少 生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快（尤其是早產(chǎn)兒），血容量增加迅速，血液被稀釋 營(yíng)養(yǎng)攝入少，造血原料（物質(zhì)）缺乏，如鐵、葉酸、維生素E等 早產(chǎn)兒代謝率低，對(duì)氧的需要較低，則促紅細(xì)胞生成素水平更低 病理性貧血 病因很多，一般以出血（失血），溶血及紅細(xì)胞生成障礙三種原因較多。急性失血可引起周?chē)h(huán)衰竭,溶血可致嚴(yán)重高膽紅素血癥,兩種情況均能危及患兒生命或產(chǎn)生不良后遺癥，必須及時(shí)診斷和治療;慢性長(zhǎng)期的貧血亦會(huì)影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，亦應(yīng)引起重視.早產(chǎn)兒貧血的征象有表現(xiàn)淡漠、進(jìn)食困難、體重不增、呼吸困難、心率增快、活動(dòng)減

5、少、面色蒼白,嚴(yán)重時(shí)循環(huán)不良。 二早產(chǎn)兒貧血的病因 營(yíng)養(yǎng)因素：這是早產(chǎn)兒貧血的重要的常見(jiàn)的病因。主要是缺乏鐵、葉酸、維生素E等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致。 鐵：是人體內(nèi)重要的微量元素。血紅蛋白的生成需要鐵，含鐵酶及鐵依賴(lài)酶需要鐵才能維持其活性，當(dāng)缺鐵時(shí)這些酶活性降低會(huì)導(dǎo)致人體各種代謝紊亂，影響多個(gè)器官功能及免疫力下降等。 缺鐵早期就可對(duì)患兒神經(jīng)精神發(fā)育產(chǎn)生不利影響，這些不利影響開(kāi)始愈早則后果愈嚴(yán)重，其遠(yuǎn)期影響常常是不可恢復(fù)的或者不能恢復(fù)到同齡兒的正常水平胎兒從母體主動(dòng)獲取鐵。胚胎從第4周起造血，胎兒體內(nèi)鐵是隨其體重和血容量增加而增加，故獲得鐵量以妊娠最后3個(gè)月最多，約每天獲得4mg鐵體重1400g的早產(chǎn)兒出

6、生時(shí)骨髓可染鐵就少，到第8周骨髓內(nèi)已見(jiàn)不到含鐵血黃素，而足月兒骨髓貯存鐵到生后2024周齡才耗盡對(duì)于體重低的早產(chǎn)兒應(yīng)在生后8周就給予補(bǔ)鐵 孕婦缺鐵不影響胎兒鐵代謝的觀念必須改變,孕期增加鐵營(yíng)養(yǎng)更加重視胎盤(pán)轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）和鐵蛋白受體（FnR）在母嬰間鐵的逆梯度轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用母體血中的帶鐵鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白可與胎盤(pán)TfR和FnR結(jié)合，通過(guò)細(xì)胞受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用再將鐵通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)給胎兒 我國(guó)中、晚期孕婦鐵缺乏癥（ID）患病率在50左右孕婦輕度缺鐵時(shí)，胎兒可通過(guò)胎盤(pán)TfR和FuR表達(dá)的代償性增加，從母體獲得足夠的鐵孕婦中、重度缺鐵時(shí)，胎盤(pán)TfR和FnR表達(dá)水平降低，對(duì)胎兒的鐵代謝

7、產(chǎn)生影響，造成胎兒缺鐵-“有限無(wú)私”理論預(yù)防新生兒、嬰兒ID應(yīng)從圍生期開(kāi)始，即妊娠中期起給孕婦補(bǔ)充鐵劑早產(chǎn)兒血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯低于正常足月兒對(duì)照組，且體重愈低，胎齡愈小，其降低趨勢(shì)愈明顯 維生素E缺乏性溶血性貧血 多見(jiàn)于低出生體重兒和人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒主要原因?yàn)椋?）貯備量少，出生體重愈低，體內(nèi)維生素E含量愈低2）攝入量不足，尤其是人工喂養(yǎng)兒，牛乳中維生素E含量較低（約為母乳的1/6）3）脂溶性維生素吸收障礙4）生長(zhǎng)迅速，需要量增加5）應(yīng)用加鐵及富含多種不飽和脂肪酸奶方的嬰兒，因過(guò)多的鐵劑增加維生素E的需要量，可使生后23個(gè)月的嬰兒維生素E水平降低 維生素E缺乏時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化物

8、易損傷紅細(xì)胞膜引起溶血臨床表現(xiàn)為早產(chǎn)兒生后410周內(nèi)發(fā)生溶血、貧血（血紅蛋白降低60100g/L）、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，血清維生素E水平降低血清維生素E7mol/L (0.3mg/dl)或血維生素E/血總脂0.8mg/g可有黃疸，少數(shù)可出現(xiàn)足、下肢、陰囊及眼瞼浮腫，共濟(jì)失調(diào)，小腦變性和末梢神經(jīng)病等癥狀用維生素E治療50200mg/d，連用2周可糾正溶血性貧血 葉酸缺乏 葉酸是重要的造血物質(zhì)之一，缺乏時(shí)可引起巨幼細(xì)胞性貧血胎兒通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)從母體獲得葉酸，血清、紅細(xì)胞和肝臟的葉酸鹽含量隨胎齡增加而增加出生時(shí)早產(chǎn)兒及足月兒血清及紅細(xì)胞中葉酸含量均高于母血葉酸含量生后由于生長(zhǎng)迅速，代謝活躍，需要量為成人的

9、410倍，故生后血清葉酸水平逐漸下降，生后34周內(nèi)降至缺乏水平（低于6.8nmol/L），早產(chǎn)兒下降幅度更大，生后13個(gè)月處于最低水平 早產(chǎn)兒更易發(fā)生葉酸缺乏，其原因主要有：1）母親嚴(yán)重缺乏葉酸，貯存量不足；2）生長(zhǎng)迅速，需要量增加；3）攝入不足，尤其人工喂養(yǎng)兒，用羊奶喂養(yǎng)，4）反復(fù)感染或腹瀉，致葉酸吸收障礙；5）抗生素應(yīng)用影響腸道細(xì)菌產(chǎn)生葉酸鹽。 血清葉酸鹽的含量反映目前葉酸攝入情況，而紅細(xì)胞葉酸鹽的含量比較穩(wěn)定，能準(zhǔn)確反映機(jī)體內(nèi)葉酸鹽的狀況。一般認(rèn)為血清葉酸鹽低于3ng/ml (6.8nmol/L)或紅細(xì)胞葉酸鹽低于140ng/ml (317.8nmol/L)可確診葉酸缺乏癥。 銅缺乏癥：

10、 銅缺乏時(shí)可引起低色素性小細(xì)胞貧血及中性粒細(xì)胞減少。妊娠最后12周（3個(gè)月）胎兒肝內(nèi)銅的貯存量增加，所以早產(chǎn)兒常有銅缺乏（血清銅40g/dl，銅蘭蛋白15mg/dL）。 目前認(rèn)為早產(chǎn)兒貧血的主要原因是由于體內(nèi)EPO濃度低所致。確切原因尚不清楚，目前有以下幾種解釋1）早產(chǎn)兒出生后血紅蛋白對(duì)氧的親和力降低，氧向組織彌散增加，故組織缺氧不明顯2）早產(chǎn)兒EPO清除率和分布量明顯大于兒童和成人3）EPO產(chǎn)生的部位有關(guān)：胎兒EPO主要在肝臟產(chǎn)生，大約在妊娠末3個(gè)月開(kāi)始EPO生成功能轉(zhuǎn)移至腎臟，早產(chǎn)兒這個(gè)過(guò)渡時(shí)間較足月兒長(zhǎng)。因此早產(chǎn)兒肝臟合成EPO所占比例較大，而肝臟對(duì)缺氧不如腎臟敏感，因此產(chǎn)生EPO較少生

11、長(zhǎng)迅速紅細(xì)胞壽命短醫(yī)源性失血疾病因素：失血，紅細(xì)胞再生不良或溶血所致的貧血，如發(fā)生在早產(chǎn)兒其病情比足月兒更加嚴(yán)重，應(yīng)更加重視，及時(shí)診斷治療 三早產(chǎn)兒貧血的治療 1輸血療法： 對(duì)于失血性貧血所至休克者除其他抗休克措施外，補(bǔ)充血容量甚為嚴(yán)重?？捎蒙睇}水或2:1液按20ml/kg靜脈快速滴入，還可用血漿，5%白蛋白，有酸中毒時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿糾正，然后進(jìn)行輸血治療。不管哪種原因所致的貧血，當(dāng)貧血到一定程度導(dǎo)致缺血缺氧，影響患兒心肺功能時(shí)，輸血是必須采取的緊急措施。 對(duì)早產(chǎn)兒不僅要根據(jù)血紅蛋白值，還應(yīng)同時(shí)考慮胎齡，生后日齡，臨床表現(xiàn)情況、出生時(shí)血紅蛋白值、采血標(biāo)本的血量等各種因素而定早產(chǎn)兒輸血的指征主要是：胎

12、齡160次/分），持續(xù)呼吸急促（呼吸50次/分，無(wú)肺內(nèi)疾患），淡漠（但無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝異常），進(jìn)食易疲勞，體重不增（每日體重增加1.8mmol/L，作輸血前篩查指征 VLBW兒:累計(jì)采血9ml/L;FiO20.4HCT0.4/Hb140g/L;3W后HCT0.32/Hb110g/L,自主呼吸無(wú)貧血征象HCT0.27/Hb90g/L輸血量可用以下公式計(jì)算： 所需全血量=體重(kg)(預(yù)期達(dá)到Hb值實(shí)際Hb值)6(6ml血提高Hb 1g) 在血容量不減少的貧血，如給全血易導(dǎo)致血容量過(guò)多，則可輸濃縮紅細(xì)胞，為所需全血量的1/2輸血時(shí)應(yīng)注意血溫不宜過(guò)低，以室溫為佳輸血速度不應(yīng)過(guò)快，應(yīng)小于510

13、滴/min，早產(chǎn)兒或有心功能不全者速度還應(yīng)減慢，最好用推注泵控制速度至20ml/h。 對(duì)不同病因所致的貧血可選用全血，壓縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞等輸新鮮全血可補(bǔ)充凝血因子，維持足夠的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，減少高鉀血癥，但常需要接受多個(gè)獻(xiàn)血員的血，引起感染的機(jī)會(huì)增多庫(kù)存血?jiǎng)t可每次選用同一獻(xiàn)血員的血，采用CPD血保養(yǎng)液，可克服以住庫(kù)存血高鉀的缺點(diǎn)對(duì)失血性貧血可輸入壓縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞，目前多不主張輸全血 輸血不良反應(yīng)主要包括：溶血反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，發(fā)熱反應(yīng)，免疫抑制作用，輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。℅VDH）、輸血相關(guān)性肺損傷、血容量負(fù)擔(dān)過(guò)度引起心力衰竭，輸血傳染各種疾病如：肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、

14、人免疫缺陷病毒（HIV）、各種細(xì)菌、原蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)等感染。 2鐵劑治療 無(wú)論是母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其鐵的含量均不足，而牛乳中的鐵利用率更低，故人工喂養(yǎng)更需早期補(bǔ)鐵早產(chǎn)兒在生后8周開(kāi)始補(bǔ)鐵。劑量以元素鐵計(jì)算23mg/kg.d（可用硫酸亞鐵或力蜚能）分次口服，每日最大量不超過(guò)15mg，療程至少3個(gè)月。療程長(zhǎng)短有不同意見(jiàn)，為保證嬰兒生長(zhǎng)需要，有人認(rèn)為要繼續(xù)用6個(gè)月甚至一年，但劑量應(yīng)適當(dāng)減少同時(shí)服用VitC可增加鐵的吸收。鐵劑應(yīng)在兩次喂奶之間喂服，以免鐵與奶中的磷結(jié)合成不溶性的磷酸鹽而不被吸收 什么時(shí)間開(kāi)始補(bǔ)鐵有不同意見(jiàn)：認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時(shí)鐵貯量不足，但在1014周前由于紅細(xì)胞破壞，Hb中的鐵釋放

15、和EPO水平低，致使紅細(xì)胞生成速度較慢，其貧血與缺鐵無(wú)關(guān)，此時(shí)單純補(bǔ)鐵不能達(dá)到療效出生16周后EPO水平增加，刺激紅細(xì)胞生成增多，鐵的貯量被耗竭，若沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充鐵將會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血，故認(rèn)為早產(chǎn)兒后期貧血的治療主要是補(bǔ)鐵血清鐵蛋白（SF）測(cè)定可作為監(jiān)測(cè)缺鐵狀態(tài)的指標(biāo)，正常參考值：臍血113g/L，生后2天215g/L，13個(gè)月356g/L，6個(gè)月30g/L。 3維生素E：診斷為維生素E缺乏所致的溶血性貧血，應(yīng)用VitE 50200mg/d，連用2周可糾正溶血性貧血。治療中應(yīng)注意VitE過(guò)量，可引起肌酸尿癥、抑制創(chuàng)傷愈合，凝血因子降低及VitK缺乏等。 4葉酸：治療葉酸缺乏應(yīng)給予葉酸100200g

16、/d，口服或肌注57天。目前有0.4mg/片（商品名：美天福），適合早產(chǎn)兒服用。 5重組人促紅細(xì)胞生成素（h-EPO）療法：對(duì)于開(kāi)始治療的時(shí)間、治療劑量、療程及鐵劑的補(bǔ)充等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)給極低出生體重兒（VIBW）補(bǔ)充h-EPO劑量以每周500750IU/kg，分三次皮下注射給藥總療程46周可在生后一周后可開(kāi)始應(yīng)用 已有研究表明Ret和Hb分別在治療后的15天和25天才上升，故認(rèn)為早期應(yīng)用比晚期應(yīng)用更有效給藥途徑有皮下注射、靜脈注射及經(jīng)腸道（口服、正在研究中）。目前多采用皮下注射三角?。?，該途徑持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血中有效濃度穩(wěn)定治療期間要同時(shí)補(bǔ)充足量鐵劑，一開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)充元素鐵3mg/kg.d，并逐

17、漸增加劑量，至4周時(shí)為8mg/kg.d，6周時(shí)甚至達(dá)15mg/kg.d在口服鐵劑的同時(shí)需補(bǔ)充維生素E，可適當(dāng)減輕鐵劑的副作用。 h-EPO的副作用：據(jù)報(bào)導(dǎo)可引起中性粒細(xì)胞減少，胎兒血紅蛋白增加，嬰兒猝死綜合征以及高血壓等，但實(shí)際應(yīng)用時(shí)極少發(fā)生嚴(yán)重副作用，而且療效確切，可以減少或避免輸血造成的危害因素，所以不失為一種值得推廣的療法。6合并癥的治療：當(dāng)貧血患兒有心力衰竭出現(xiàn)時(shí)，可在輸血前給予快速作用的利尿劑如速尿1mg/kg靜脈注射。 四預(yù)防早產(chǎn)兒貧血 1提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食。 2補(bǔ)充鐵劑：無(wú)論母乳喂養(yǎng)還是牛乳喂養(yǎng)，均需及早補(bǔ)鐵。早產(chǎn)兒一般予生后8周開(kāi)始口服硫酸亞鐵，預(yù)防量為元素鐵每日2mg/kg（折合2.5%硫酸亞鐵每日0.4ml/kg），分次口服，每日最大量不超過(guò)15mg，療程短于1個(gè)月。同時(shí)口服維生素C，可增加鐵的吸收。也可食用含鐵強(qiáng)化的早產(chǎn)兒配方奶。 3補(bǔ)充維生素E：每日給予25mg，直至生后810周齡，可有效地預(yù)防VitE缺乏所致的溶血性貧血。4補(bǔ)