眩暈椎-基底動(dòng)脈供血不足診療方案

1、眩暈（椎-基底動(dòng)脈供血不足）診療方案（此診療規(guī)范自1月5日起執(zhí)行）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南一中醫(yī)病證部分（2008年），及實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，第二版，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕則閉目即止，重者如坐舟船，甚則仆倒。（2）可伴惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等。（3）起病較急，常反復(fù)發(fā)作，或漸進(jìn)加重。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照眩暈（粟秀初，黃如訓(xùn)主編，第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，第二版，2008年）。診斷要點(diǎn)：（1）血管性眩暈（椎-基底動(dòng)脈血循環(huán)障礙）：椎-基底動(dòng)脈供血不足：椎基底動(dòng)脈

2、系統(tǒng)粥樣硬化出現(xiàn)眩暈、平衡障礙、復(fù)視，呈典型或不典型腦干或大腦后動(dòng)脈缺血癥狀和體征。本科室以此病為主。 （2）精神性眩暈：本質(zhì)上是神經(jīng)癥的一種表現(xiàn)，大多感覺頭暈?zāi)X脹，無運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，無自發(fā)性眼震或自發(fā)性傾倒，多伴有失眠、焦慮、緊張、記憶力減退等。（3）一般性眩暈 心源性眩暈：常見于心律失常、心臟功能不全等。肺源性眩暈：可見于各種原因引起的肺功能不全。眼源性眩暈：常見于屈光不正、眼底動(dòng)脈硬化、出血及眼肌麻痹等。其它：貧血、頸椎病、急性發(fā)熱、胃腸炎、內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)官能癥等均可引起頭暈（二）證候診斷1、肝陽上亢兼血瘀證 ：眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因煩勞或惱怒而頭暈、頭痛加劇，面時(shí)潮紅，急躁易怒，口苦，舌

3、暗紅苔黃，脈弦。2、氣血虧虛兼血瘀證：眩暈動(dòng)則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，唇甲不華，發(fā)色不澤，神疲懶言，心悸少寐，飲食減少，舌暗淡，脈細(xì)弱。3、腎精不足證：眩暈而見精神萎靡，少寐多夢，健忘，腰膝酸軟，遺精，耳鳴。偏于陰虛者，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。偏于陽虛者，四肢不溫，形寒怯冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。4、痰濁中阻證：眩暈而頭重如蒙，胸悶惡心，食少多寐，苔白膩，脈濡滑。5、瘀血阻竅證：眩暈，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細(xì)澀。（三）中醫(yī)病因病機(jī)眩暈病變主要屬肝，但可涉及腎、心脾等臟，病理性質(zhì)有實(shí)有虛，以虛者為多；實(shí)證病理主要是肝陽和痰濁，虛證為陰精或氣血的

4、虧耗。而虛實(shí)之間往往互相夾雜而成本虛標(biāo)實(shí)。歷代醫(yī)書對(duì)本病論述很多，內(nèi)經(jīng)至真要大論記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈多屬肝的疾??；河間六書認(rèn)為：本病是因風(fēng)火為患，有“風(fēng)火皆陽，陽多兼化，陽主平動(dòng)，兩陽相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！钡恼撌觯坏は姆ㄌ岢觥盁o痰不作?！保鲝堃浴爸翁禐橄取本霸廊珪鴱?qiáng)調(diào)“無虛不作?！?，當(dāng)以治虛為主。這此理論從各個(gè)不同的角度闡明了眩暈的病因病機(jī)，和臨證治療。1、肝陽上擾清竅：憂思惱怒過度，使肝陰耗傷，肝火偏亢，風(fēng)陽升動(dòng)，上擾清空而發(fā)生眩暈。或素體腎虧，病后傷及腎陰，水不涵木，陰虛則陽亢，亦令風(fēng)陽上擾，發(fā)為眩暈。2、腎精不足：先天不足，或勞欲過度，均可導(dǎo)致腎精虧耗，生髓不足，不能

5、上充于腦，腦為髓海，因髓海不足而發(fā)生眩暈。3、氣血虧損：久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，虛而不復(fù)，或脾胃虛弱，不能健運(yùn)水谷以生化氣血，致氣血兩虛，氣虛則清陽不開，血虛則腦失所養(yǎng)，氣血虧虛，不能上榮頭目，發(fā)生眩暈。4、痰濁上擾清竅：恣食肥甘，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，濕聚生痰，痰濕交阻，則清陽不開，濁陰不降，發(fā)為眩暈。（四）西醫(yī)病因病理1、前庭系統(tǒng)性眩暈（真性眩暈）：包括前庭末梢感受器、前庭神經(jīng)、前庭諸核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、前庭皮質(zhì)代表區(qū)之各種病損所產(chǎn)生的真性眩暈（如耳源性、前庭神經(jīng)病損、腦干病變、小腦病變、大腦病變、頸椎病變等）2、非前庭系統(tǒng)性眩暈（頭暈）：包括眼性、心血管病變、全身

6、中毒性、代謝性、感染性疾病、各種原因引起的貧血、神經(jīng)癥等原因引起的眩暈。二、檢查常規(guī)（一）必需的檢查項(xiàng)目1、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血系列。2、肝功、腎功、血脂、血糖、離子、心功。3、心電圖。4、頭顱CT(必要時(shí)到外院檢頭部MRI) 、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）。（二）可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如頸椎X線片、 頸動(dòng)脈血管超聲、肝炎七項(xiàng)等。三、西醫(yī)鑒別診斷1、腦出血所致眩暈 患者多于活動(dòng)中起病，可出現(xiàn)急性眩暈、頭痛伴有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙和偏癱失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀等，病情發(fā)展迅速，通過腦CT和MRI能夠發(fā)現(xiàn)出血灶。2、梅尼埃病患者好發(fā)于中年人，表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐、波動(dòng)性耳聾、

7、耳鳴、除自發(fā)性眼震外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。四、中醫(yī)鑒別診斷1、頭痛：頭痛病因有外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面，眩暈則以內(nèi)傷為主，在辯證方面頭痛偏于實(shí)證者多，而眩暈則以虛證為主。2、厥證：厥證以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，發(fā)作后一般在短時(shí)間內(nèi)逐漸蘇醒，醒后無偏癱、失語、口舌歪斜等后遺癥。嚴(yán)重者也可一厥不醒而死亡。眩暈發(fā)作嚴(yán)重者也可有眩暈欲倒的表現(xiàn)，但一般無昏迷不省人事的表現(xiàn)。五、診療常規(guī)（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、肝陽上亢兼血瘀證：治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、梔子、 黃芩、益母草、夜交藤、朱茯神。2、氣血虧虛兼血瘀證：治法：補(bǔ)養(yǎng)

8、氣血，健運(yùn)脾胃推薦方藥：歸脾湯加減。人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、木香、炙甘草、生姜、大棗。3、腎精不足證治法：偏陰虛者，治以補(bǔ)腎滋陰。偏陽虛者，治以補(bǔ)腎助陽。推薦方藥：補(bǔ)腎滋陰以左歸丸。熟地、炒山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、川牛膝 、鹿角膠 、龜板膠 。補(bǔ)腎助陽以右歸丸。熟地、炒山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、制附子、肉桂、鹿角膠。 4、痰濁中阻證：治法：燥濕祛痰，健脾和胃推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。法半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗。5、瘀血阻竅證：治法：祛瘀生新，活血通竅。推薦方藥：通竅活血湯加減。赤芍、桃仁、川芎、麝香、老蔥、紅花、鮮姜、

9、大棗、黃酒。注：以上各證型均可同時(shí)伴有不寐，本科采用耳穴壓豆，取穴心、交感、內(nèi)分泌、神門等穴位，或者艾灸取穴雙神門、雙三陰交等穴位以通經(jīng)活絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液可選用紅花注射液、丹紅注射液、舒血寧注射液、參芎葡萄糖注射液、香丹注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液等。（三）針刺治療體針：百會(huì)、四神聰、風(fēng)池（雙）、三陰交。辨證取穴：肝陽上亢加行間、太沖；氣血虧虛加足三里、血海；腎精不足加太溪、關(guān)元；痰濁中阻加豐隆、內(nèi)關(guān)；痰瘀阻竅加膈俞、脾俞。（四）一般治療1、除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦動(dòng)脈。2、藥物治療：根據(jù)具體病情選擇：（1）抗血小板聚集劑：阿司匹林腸溶片100毫克

10、睡前口服。（2）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：小牛血去蛋白提取物注射液、腦蛋白水解物注射液、胞磷膽堿鈉注射液、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯注射液、依達(dá)拉奉注射液。（3）改善腦供血：長春西汀氯化鈉注射液。還可以予尼莫地平片每日30120mg，分3次服用以改善血流循環(huán)?？梢杂棼}酸氟桂利嗪，每日5-10mg以防止因缺血等原因?qū)е碌募?xì)胞內(nèi)病理性鈣超載而造成的細(xì)胞損害。（4）對(duì)于入院時(shí)或治療過程中，出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)可能伴有惡心嘔吐等癥狀，在明確患者為腦供血不足后，在普通治療同時(shí)，可配合予止嘔、補(bǔ)液以保證離子平衡等。（五）康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)我科特色，通過多功能神經(jīng)康復(fù)治療儀主要針對(duì)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及周圍神經(jīng)損傷康復(fù)，治

11、療儀的原理是以生物反饋技術(shù)為基礎(chǔ)，模仿針灸、推拿、按摩模式，刺激穴位疏通經(jīng)絡(luò)，重建大腦和癱瘓肌肉的功能聯(lián)系，通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和功能性神經(jīng)電刺激，使機(jī)體產(chǎn)生生理反應(yīng)，側(cè)重于機(jī)體功能的康復(fù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（六）護(hù)理1、靜臥，預(yù)防跌傷。2、避免憂郁、焦慮等不良情緒等。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制訂發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中規(guī)定的療效標(biāo)準(zhǔn)。并制定相應(yīng)的療效指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：眩暈等癥狀消失，療效指數(shù)90%;顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉或頭暈?zāi)垦］p微但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，可正常生活及工作。療效指數(shù)70%，同時(shí)90%；有效：頭昏或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)、晃動(dòng)感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受到影響。療效指數(shù)30%，同時(shí)70%；無效：頭昏沉及眩暈等癥狀無改善或加重，療效指數(shù)30%。（二）評(píng)價(jià)方法主要從以下三個(gè)方面的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)：主證：頭暈?zāi)垦?；伴隨癥狀：如惡心嘔吐，耳鳴耳聾，倦怠乏力，汗出等；發(fā)作頻率。同