新生兒機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、新生兒機(jī)械通氣的營(yíng)養(yǎng)支持機(jī)械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來(lái)，正確合理的呼吸機(jī)模式和參數(shù)被認(rèn)為是撤機(jī)成功的關(guān)鍵，而營(yíng)養(yǎng)支持在機(jī)械通氣撤機(jī)中的重要性往往被臨床所忽視。機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無(wú)力或萎縮，以至呼吸機(jī)依賴的主要原因之一造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持缺乏經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有很好重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的熱卡不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不全面對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的配方、應(yīng)用方法不了解對(duì)需要全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的患者用單瓶輸注的方法且沒(méi)有提供足夠的能量和氮量、PN支持較少使用“全合一”方式造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因不考慮個(gè)體情況而套用一個(gè)營(yíng)養(yǎng)配方于多個(gè)患者對(duì)

2、存在反流誤吸的患者沒(méi)有采取積極措施營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)也做得較少，因而影響了營(yíng)養(yǎng)支持的效果營(yíng)養(yǎng)支持的目的 維持與改善器官、細(xì)胞的代謝與功能 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 調(diào)節(jié)免疫功能 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力 減少蛋白的分解和增加合成 改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài) 促進(jìn)患者康復(fù) 營(yíng)養(yǎng)支持的目的將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (Total enteral nutrition, TEN)將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elemental diet)營(yíng)養(yǎng)支持完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持 (Total parenteral nutrition support,TPN)TPN系指

3、通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法 臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已成為NICU治療中不可缺少的一部分微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒 目的是促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)保護(hù)腸粘膜屏障微量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便營(yíng)養(yǎng)選擇母乳 在保證安全的前提下盡量母乳喂養(yǎng)嬰兒配方乳配方乳營(yíng)養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低容易消化，吸收： 100%完全水解乳清蛋白 40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受損腸粘

4、膜修復(fù)谷氨酰氨改善腸道屏障，促進(jìn)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生腸外營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70 ，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上 如先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)，宮外發(fā)育遲緩等能量的來(lái)源在腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白質(zhì)能量來(lái)源應(yīng)是糖和脂肪所組成的雙能源 總熱量251334.7 kJ(kgd)碳水化合物（一）腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳碳水化合物應(yīng)是葡萄糖食物中大部份

5、碳水化合物都是以葡萄糖形式到達(dá)機(jī)體組織血糖水平監(jiān)測(cè)不僅容易做而且花費(fèi)少葡萄糖在過(guò)去腸外營(yíng)養(yǎng)中，常作為唯一能量來(lái)源碳水化合物（二）開(kāi)始劑量為4-8 mg/(kgmin)，按12 mg/(kg.min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過(guò)1114 mg/(kg min)注意監(jiān)測(cè)血糖新生兒不推薦使用胰島素脂 肪在腸外營(yíng)養(yǎng)中提供脂肪和糖-雙重非蛋白能量具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)： （1）單位體積含熱卡量高 （2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝 更為有效，它具有更佳的省氮效應(yīng)，為達(dá)到氮平衡所消耗的能量相對(duì)較少 （3）能避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥，另外CO2產(chǎn)出減少，減輕肺組織負(fù)

6、荷 （4）水、鈉潴留顯著減少 （5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳劑熱卡攝入常用比例占到總熱卡的30-50%，最高為85%脂肪乳劑出生24 h后即可應(yīng)用早產(chǎn)兒建議采用20脂肪乳劑，中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑劑量從0.5-1.0 (kg.d)開(kāi)始，足月兒無(wú)黃疸者從1.0-2.0 g/(kg.d)開(kāi)始，按0.5 g/(kg.d)的速度逐漸增加，總量不超過(guò)3g(kg-d)氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸出生后1224 h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外)，從1.02.0 g/(kg.d)開(kāi)始，早產(chǎn)兒建議從1.0 g/(kg.d)開(kāi)始按0.5 g/(kg.d)的速度逐漸增加，足月兒可增至3g/(k

7、g.d)，早產(chǎn)兒可增至3.5 (kg.d)氮：非蛋白質(zhì)熱量=1g：418.4836.8 kJ電解質(zhì)應(yīng)每天供給，推薦需要量見(jiàn)表電解質(zhì)mmol/kg.d 早產(chǎn)兒 足月兒鈉 2.0-3.0 2.0-3.0鉀 1.0-2.0 1.0-2.0鈣 0.6-0.8 0.5-0.6磷 1.0-1.2 1.2-1.3鎂 0.3-0.4 0.4-0.5維生素與微量元素維生素腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素 臨床上一般應(yīng)用維生素混合制劑微量元素 臨床上一般應(yīng)用微量元素混合制劑輸注方式在中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南中建議采用All-in-One方式，即將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條

8、件下，混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方配制腸外營(yíng)養(yǎng)支持所用營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)當(dāng)日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺(tái)內(nèi)，嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行配制混合順序 電解質(zhì)溶液(10NaCI、10KC1、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液 將脂溶性維生素注入脂肪乳劑 充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合 輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉備用保存避光、4保存，無(wú)脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光建議現(xiàn)配現(xiàn)用國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24 h內(nèi)輸完出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營(yíng)養(yǎng)

9、1、休克，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡未糾治時(shí)，禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液2、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血傾向、出凝血指標(biāo)異常者，慎用脂肪乳劑3、血漿TG2.26 mmol/L(200 mg/dL)時(shí)，暫停使用脂肪乳劑，直至廓清4、血漿膽紅素170 umol/L(10 mg/dL)時(shí)，慎用脂肪乳劑5、嚴(yán)重肝功能不全者，慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸6、嚴(yán)重腎功能不全者，慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)表檢測(cè) 項(xiàng)目 第1周 穩(wěn)定后攝入量 能量 qd qd 蛋白質(zhì) qd qd臨床體征 皮膚彈性、囟門(mén) qd qd觀察 黃疸、水腫 qd qd生長(zhǎng)參數(shù) 體重 qd-qod biw-tiw 頭圍 qw

10、qw體液平衡 出入量 qd qd實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) biw-tiw biw-tiw 血Na, K, Cl biw qw 血Ca, P, Mg biw qw 肝功、腎功 qd qw-qow 血脂 qd pm 血糖 qd-qid pm 尿糖 同上 同上 2010 ESPGHAN 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建議早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng) NEC (早產(chǎn)/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂養(yǎng)0.5 1 ml/kg/hour 1 2 周2010 ESPGHAN 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建議早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng) NEC (早產(chǎn)/缺血缺氧/感染/畸形）NEC 診斷明確 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2010 ESPGHAN 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建議生后24小時(shí)開(kāi)始靜

11、脈營(yíng)養(yǎng)；生后3-4天內(nèi)開(kāi)始微量胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)；首選：親生母親的乳汁，6-24小時(shí)內(nèi)直接喂養(yǎng)；母乳3-4冷藏可儲(chǔ)存5天，超過(guò)5天需冷凍儲(chǔ)藏。2010 ESPGHAN 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建議若患兒在氣管插管機(jī)械通氣狀態(tài)，選用鼻飼胃管；若患兒在CPAP或自主呼吸狀態(tài)下，則用經(jīng)口胃管按時(shí)予以間斷性胃腸喂養(yǎng)（持續(xù)性經(jīng)幽門(mén)喂養(yǎng)僅在嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受中使用）；全濃度喂養(yǎng)：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。 特殊情況下的新生兒液體療法、新生兒肺透明膜病液體治療體液紊亂特點(diǎn) 除早產(chǎn)兒體液代謝特點(diǎn)外，還有:(1)心肌收縮力下降，心排量減少，導(dǎo)致腎組織灌注不足，尿量減少而使肺液進(jìn)一步增加，損傷肺功能;(2)毛細(xì)血管通

12、透性增加，組織間液增加，影響有效循環(huán)血量，呈低容量狀態(tài);(3)抗利尿激素分泌增多，導(dǎo)致水儲(chǔ)留和稀釋性低血鈉。上述因素均產(chǎn)生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（24天后）可出現(xiàn)自發(fā)性利尿。RDS患兒肺功能改善前先出現(xiàn)自發(fā)性利尿，若在利尿發(fā)生前供給過(guò)多液體，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可導(dǎo)致PDA、BPD的發(fā)病率增高。液量過(guò)多可發(fā)生心功能不全、NEC和腦室內(nèi)出血(IVH)，甚至引起肺水腫等。NRDS患兒正壓通氣時(shí)也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。液體治療特點(diǎn) 多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負(fù)水平衡、負(fù)鈉平衡。既要保證器官灌注良好，又不影響肺換氣。開(kāi)始復(fù)蘇階段液體療法的目的： 建立

13、搶救給藥途徑； 糾酸、擴(kuò)容、防治休克(適當(dāng)擴(kuò)容）； 預(yù)防低血糖等；限鈉；可不必給維持液，以不擴(kuò)張細(xì)胞外液為原則。維持液限制階段 此階段血糖多正常，因細(xì)胞外液收縮，患兒出現(xiàn)利尿，故此階段的主要目的： 供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免電解質(zhì)紊亂和脫水。 允許在35天之內(nèi)體重下降15或更多（以無(wú)脫水為度）。維持液放寬階段在肺功能改善和利尿后，尿量開(kāi)始減少，營(yíng)養(yǎng)供給成為液體療法主要內(nèi)容。補(bǔ)液（生理）參考方案第1天：體重1000g者7090ml/kg； 1250g者6070ml/kg； 1250g者 5060ml/kg。以后每日增加1020ml/kg，直至100120（或140）ml/kg.d（

14、1周后）。 輸糖速度為：45mg/kg.min(血糖低者增輸糖速率)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意防止補(bǔ)液過(guò)多（下同）。出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應(yīng)液量過(guò)多。出生后應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重，如每天體重減少2，表示液量過(guò)多；如每天體重下降5時(shí)需增加液量。利尿期后如任何8小時(shí)排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出腎臟疾病或藥物等因素影響后應(yīng)增加輸液量。限制液體時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)維持鈉于輕度負(fù)平衡狀態(tài)。利尿開(kāi)始之前不需補(bǔ)充電解質(zhì)，利尿開(kāi)始之后，應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽，每天23mmol/kg，鉀鹽每天12mmol/kg。 如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過(guò)度所致的稀釋性低血鈉，此時(shí)液療應(yīng)以限制水入量為主。合并

15、PDA時(shí)限制輸液量，100ml/kg.d，必要時(shí)予呋塞米。若12周仍無(wú)利尿時(shí)，為防止發(fā)生BPD應(yīng)限制液體入量，并應(yīng)用呋塞米、激素和支氣管擴(kuò)張劑等。附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，因此，通過(guò)積極液體管理改善患者肺水腫具有重要意義。液體管理既要能維持合適的血容量，保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和重要器官灌注；又不加重肺水腫（不影響肺換氣功能）。目前有兩種管理策略：非限制性液體管理、限制性或保守性液體管理策略（80左右液量，維持中心靜脈壓4mmHg，血壓正常，尿量0.5mlkg.h，無(wú)明顯脫水征等）。目前多傾向于限制性液體管理策略，但尚無(wú)定量。、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液

16、量過(guò)多，可發(fā)生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。因此在液體治療時(shí)應(yīng)精確計(jì)算液體量。出生前56天體重可下降515，初期液體療法如下表。以后應(yīng)調(diào)整液量維持穩(wěn)定體重直至出現(xiàn)合成代謝、開(kāi)始生長(zhǎng)。極低體重兒初期液體療法（生理）體重（g）GS（g)液量ml/kg.d24h2448h48h100051010015012015014019015001080100100120120160150010608080120120160早產(chǎn)兒對(duì)水分的需要量有很大個(gè)體差異，不可硬性規(guī)定。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)以適時(shí)調(diào)整輸液量。、新生兒窒息、HIE的液體治療體液紊亂特點(diǎn)新生兒室息后缺氧早期臟器

17、血管收縮，如缺氧持續(xù)則血管擴(kuò)張、通透性增高，血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，但可伴有組織水腫。腦水腫可致抗利尿激素分泌異常（SIADH），使尿量減少，血容量增加，血清鈉降低(稀釋)。同時(shí)，因缺氧、酸中毒等，使細(xì)胞膜NaKATP泵功能障礙，鈉入細(xì)胞內(nèi)，鉀出細(xì)胞外，使血漿低鈉，還可出現(xiàn)低鈣、低血糖。氣體交換障礙，組織無(wú)氧酵解增加，致混酸圍產(chǎn)期缺氧新生兒常有急性腎功能衰竭，引起尿少。液體治療特點(diǎn) 初始參考（生理）生后頭23天應(yīng)限制液體攝入量(IWL量尿量20ml/kg，負(fù)水平衡)；出生3天后，若尿量正常，液體量可恢復(fù)至正常。一般足月兒：第1天總液量5070ml/kg，以后每日增10ml/kg，直至12

18、0ml/kg.d止。脫水劑不計(jì)入液量。輸液速度35ml/kg.h應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血壓，注意糾正呼吸或(和)代謝性酸中毒。附：SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鈉130mmol/L、血滲透壓270mOsm/L、尿滲透壓增高（尿稀釋試驗(yàn)時(shí)尿滲透壓不能達(dá)到100mOsm/L）、腎上腺及腎功能正常。處理 嚴(yán)格控制液體入量（3050ml/kg），補(bǔ)充生理需要量鈉，給利尿劑（速尿）等。新生兒急性腎功能衰竭液體治療新生兒急性腎功能衰竭由于無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，可無(wú)少尿癥狀或少尿癥狀也易被忽略，因此對(duì)可能產(chǎn)生腎功能衰竭的高危新生兒密切監(jiān)測(cè)血壓、尿量和電解質(zhì)、尿素氮等，并記錄出入量腎性急性腎功能衰竭少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量，使體重每

19、日降低 0.51。液體入量（ml/kg.d）不顯性失水 前 1日尿量異常丟失量?jī)?nèi)生水急性腎功能衰竭時(shí)的低鈉血癥，如無(wú)鈉的異常丟失，主要考慮稀釋性低鈉，少尿期一般不補(bǔ)鈉；少尿和無(wú)尿期應(yīng)限制一切鉀攝入，除非血K3.5mmol/L，否則不予補(bǔ)鉀；多尿期可伴有大量Na和其他電解質(zhì)丟失，必須及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充。適當(dāng)糾酸。多尿期液體可按尿量的1/31/2補(bǔ)充，不必補(bǔ)足水和電解質(zhì)。新生兒寒冷損傷綜合征液體治療體溫正常前的輸液量（生理）: 有尿： 70的常規(guī)液量為宜， 無(wú)尿：不顯性失水尿量。 必要時(shí)應(yīng)用呋塞米，每次lmg/kg，給予小劑量多巴胺以增加腎灌注。當(dāng)體溫完全正常，尿量顯著增加以后，逐漸恢復(fù)至正常輸液量。及

20、時(shí)糾正酸中毒，改善臟器功能。常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂的處理鈉平衡障礙的危害鈉失衡是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂，無(wú)論是低鈉血癥(血Na+130mmol/L)還是高鈉血癥(150mmol/L)，處理不當(dāng)可引起CNS的永久性損害。這取決于血Na變化的速度、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。急性低鈉血癥(Na+120mmol/L)可致腦水腫；急性高鈉血癥(血Na+160mmol/L)可致顱內(nèi)出血。但是慢性鈉平衡障礙可由于CNS滲透調(diào)節(jié)機(jī)制而維持細(xì)胞內(nèi)水含量不變，因此在慢性鈉平衡障礙時(shí)糾正速度不宜過(guò)快(不得少于4872h)，若慢性低鈉血癥糾正過(guò)快(每天上升速度每天12mmol/L)可發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征；慢性高鈉血癥糾正過(guò)快(每天下降速度每天1015mmol/L，或每小時(shí)下降速度0.6mmol/L)可引起腦水腫。低鈉血癥突然起病的低鈉血癥常常是稀釋性的，病史中應(yīng)注意有無(wú)補(bǔ)液過(guò)多或引起SIADH的誘因。鈉的額外丟失也可通過(guò)胃腸道而發(fā)生。 失鈉性低鈉血癥 所需補(bǔ)鈉量（mmol) 140患者血鈉）mm