深靜脈血栓病人護理查房 精美版

1、深靜脈血栓病人護理(hl)查房重癥醫(yī)學科共四十九頁主要(zhyo)內(nèi)容病因1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3診斷及治療4健康教育6護理診斷及措施5共四十九頁病 史 患者羅某某，男，49歲，于2015年12月05日19時03分因“頭痛失語，右側(cè)肢體偏癱半小時”急診入院。患者入院1+小時前情緒激動后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，站立不穩(wěn)伴吐詞不清，后逐漸出現(xiàn)無法站立，倒地伴無法言語，呼之不應，不伴四肢抽搐，大小便失禁及惡心嘔吐等，遂被家人急診送至我院就診。既往高血壓病史10余年(ynin)，右手利。共四十九頁病 史 入院查體：神志清楚，對答(dud)可，反應遲鈍，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑3mm，光敏，雙眼球自主

2、活動，鼻唇溝未變淺，伸舌居中，頸阻可疑陽性，四肢有自主活動，肌力、肌張力及感覺系統(tǒng)查體不能合作，病理征未引出。急診行頭顱CT提示“左側(cè)腦出血”。入院診斷：自發(fā)性腦出血，左側(cè)基顳葉腦出血，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。共四十九頁病 史 患者于12月06日04時20分急診入手術室于全麻(qun m)下行“左側(cè)頸內(nèi)后交通動脈瘤夾閉+左側(cè)大腦中動脈瘤夾閉+腦內(nèi)血腫清除+外減壓+顱內(nèi)壓探頭植入術”，術后帶管轉(zhuǎn)入ICU，予地佐辛鎮(zhèn)痛，尼莫地平降血壓，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶止血，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療 。共四十九頁病 史 12月06日14時18分病員因瞳孔不等大、顱內(nèi)壓升高，經(jīng)神經(jīng)外科會診后再次在急診全麻(qun

3、 m)下行“內(nèi)減壓+腦內(nèi)血腫清除術”術后再次返回ICU，繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)、頭孢西丁感染治療。共四十九頁病 史 12月08日01時39分應患者家屬(jish)要求請省醫(yī)院神經(jīng)外科教授來院再次為患者急診行“腦內(nèi)血腫清除+內(nèi)外減壓術”，術后診斷：1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，左側(cè)后交通動脈瘤，左側(cè)大腦中動脈瘤，左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；2）高血壓病三級極高危組。繼續(xù)予血凝酶止血、加強脫水、腦保護、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療。共四十九頁病 史 12月18日12：30發(fā)現(xiàn)病員雙下肢不對稱，聯(lián)系床旁彩超，提示右下肢淺靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈血栓形成（完

4、全栓塞）。請胃腸血管(xugun)外科會診后，12月18日21時40分患者在醫(yī)護人員陪同下入介入室行“下腔靜脈造影+濾器植入術”，術后返回ICU。共四十九頁病 史 入室查體：雙下肢不對稱，右側(cè)肌力(j l)0級，左側(cè)肢體可見自主運動，右下肢較左下肢明顯腫脹。 術后予依諾肝素鈉抗凝、嚴密觀察大腿周徑，定時復查凝血功能，繼續(xù)脫水調(diào)控顱內(nèi)壓，腦保護，營養(yǎng)心肌及解痙等積極對癥治療，加強氣道管理。共四十九頁病 史 12月21日抗凝過程中發(fā)現(xiàn)病員胃液呈深咖啡色，考慮急性上消化道出血，予抑酸治療并暫?？鼓惶?，兩次胃液陰性后病員病情相對穩(wěn)定，于12月23日轉(zhuǎn)回(zhun hu)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。共四十九頁定

5、 義深靜脈血栓(xushun)DVT（Deep Venous Thrombosis)： 指血液非正常的在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。共四十九頁血流緩慢：長期臥床、手術(shush)、肢體制動靜脈(jngmi)壁損傷：化學性、感染性、機械性損傷血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等病 因123共四十九頁病 因共四十九頁分 型中央型A混合型C周圍型B下肢DVT的類型共四十九頁病 因體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征?；颊咄蝗话l(fā)生(fshng)不明原因的虛脫、面色蒼白、

6、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。肺栓塞共四十九頁臨床表現(xiàn)(bioxin)疼痛(tngtng)股青腫患肢腫脹靜脈曲張共四十九頁患肢腫脹： 是深靜脈血栓形成(xngchng)后最常見的癥狀。急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮色泛紅，皮溫較健側(cè)稍高。腫脹嚴重時，皮膚可出現(xiàn)水泡。臨床表現(xiàn)(bioxin)共四十九頁疼痛： 壓痛，發(fā)熱：疼痛的原因主要有兩方面：（1）血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應，使患肢局部產(chǎn)生(chnshng)持續(xù)性疼痛；（2）血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體脹痛，直立時疼痛加重。疼痛主要局限于靜脈血栓產(chǎn)生(chnshng

7、)炎癥反應的部位，如股靜脈或小腿處。小腿腓腸肌壓痛又稱Homans征陽性。臨床表現(xiàn)(bioxin)共四十九頁靜脈曲張：下肢深靜脈血栓形成后期(huq)，由于靜脈功能不全，靜脈回流障礙，長期瘀滯，可出現(xiàn)靜脈曲張，從靜脈怒張到靜脈曲張，以及皮膚微血管怒張，呈廣泛性下肢靜脈曲張。以小腿分支靜脈和小靜脈曲張為主，常見小隱靜脈和大隱靜脈瓣膜功能不全。臨床表現(xiàn)(bioxin)共四十九頁股青腫：是下肢靜脈血栓最嚴重(ynzhng)的一種情況。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮溫冷，足背動脈級脛后動脈搏動不能捫及。病人全身反應強烈，伴有高熱，神志淡漠，有時有休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)(

8、bioxin)共四十九頁輔助檢查(jinch)Your TextYour TextYour Text1234 放射性同位素檢查(jinch)超聲波檢查電阻抗體積描記檢查靜脈造影共四十九頁輔助(fzh)檢查（一）放射性同位素檢查：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在臨床應用；后者是應用125碘標記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便(jinbin)，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。共四十九頁輔助(fzh)檢查（二）超聲波

9、檢查：利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小(dxio)及其所在部位。共四十九頁輔助(fzh)檢查（三）電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成(xngchng)醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理。共四十九頁輔助(fzh)檢查（四）靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷(pndun)有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行

10、逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況共四十九頁診 斷1.多見于產(chǎn)后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期(chngq)臥床的患者。2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。共四十九頁診 斷3.血栓脫落可致肺栓塞。4.放射性纖維蛋白原試驗(shyn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。靜脈造影可確定診斷共四十九頁診 斷5.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生(fshng)在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征

11、和Neuhof征陽性。共四十九頁診 斷6.后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素(s s)沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型中央型混合型共四十九頁鑒別(jinbi)診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列(xili)疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處，但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷、劇痛、麻木、自主運動及皮膚感覺喪失，足背動脈、脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點，鑒別較易。共四十九頁鑒別(jinbi)診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列(xi

12、li)疾病相鑒別：（二）急性下肢彌散性淋巴管炎發(fā)病也較快，肢體腫脹，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點，可與下肢深靜脈血栓相鑒別。共四十九頁鑒別(jinbi)診斷在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期應和下列疾病相鑒別(jinbi)：（三）淋巴水腫下肢深靜脈血栓形成與淋巴水腫的鑒別共四十九頁鑒別(jinbi)診斷共四十九頁鑒別(jinbi)診斷（四）其他疾病凡因術后、產(chǎn)后、嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛，有壓痛，Homans征陽性，首先應考慮小腿深靜脈血栓(xushun)形成。但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深

13、靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史，起病急驟，局部疼痛劇烈，伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑，可鑒別。共四十九頁治 療深靜脈(jngmi)血栓介入(jir)放射手術溶栓抗凝共四十九頁治 療1、抗凝普通肝素(n s)低分子肝素華法林共四十九頁治 療2、溶栓通過激活纖溶酶原達到(d do)溶栓的目的，臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。共四十九頁治 療3、手術治療適應癥：嚴重髂骨靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫(qn zhn)，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。共四十九頁治 療4、介入放射通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管(xugun)內(nèi)溶栓治療。共四十九頁護理(hl)診斷有肺栓塞的危險-與栓子(

14、shun z)脫落引起肺動脈栓塞有關有出血的危險-與使用溶栓劑治療有關疼痛-與深靜脈回流障礙靜脈壓升高有關自理缺陷-與長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關深靜脈血栓共四十九頁護理(hl)措施一、有肺栓塞的危險護理目標：預防栓子脫落造成肺栓塞護理措施： 1、絕對臥床休息，嚴禁熱敷、按摩患側(cè)肢體、在患肢抽血及靜脈輸液 2、床上活動幅度(fd)不宜過大 3、嚴密觀察病情。若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等情況，應立即讓患者平臥，避免劇烈翻動，予高濃度吸氧，并告知醫(yī)生護理評價：患者在住院期間未發(fā)生肺動脈栓塞共四十九頁護理(hl)措施二、有出血的危險護理目標：嚴密觀察病情變化，預防出血護

15、理措施： 1、嚴密觀察患者有無牙齦、消化道或泌尿道出血現(xiàn)象 2、協(xié)助醫(yī)生做好凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等的檢測。 3、每次皮下注射低分子肝素鈉時使用小針頭，按壓時間至少為10分鐘護理評價：患者住院期間凝血時間延長(ynchng)，胃液隱血實驗陰性共四十九頁護理(hl)措施三、疼痛護理目標：為患者緩解疼痛護理措施： 1、抬高患肢高于心臟水平(shupng)20-30cm 2、遵醫(yī)囑予患者地佐辛鎮(zhèn)痛 3、密切觀察患肢皮溫、感覺運動功能 4、每日測量雙下肢周徑護理評價：患者因氣管切開無法表達共四十九頁護理(hl)措施四、自理缺陷護理(hl)目標：臥床期間，生理需求得到基本滿足護理措施： 1、

16、每天兩次口腔、會陰、擦浴護理 2、定時小幅度翻身，增加舒適感 3、定期松解約束帶，予健側(cè)肢體功能訓練，預防血栓形成護理評價：患者在住院期間，生理需求得到基本滿足共四十九頁護理(hl)措施五、有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者皮膚完整，無壓瘡的發(fā)生護理措施： 1、保持患者床單元清潔干燥整潔 2、加強營養(yǎng)，予患者每天三次管喂安素營養(yǎng)粉 3、保護患者避免碰撞擠壓(j y)，以防皮膚損傷感染護理評價：患者在住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡共四十九頁健康(jinkng)教育1. 注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。2. 飲食宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木

17、耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食；3. 出院后仍需穿彈力襪36個月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床(w chun)時抬高患肢；共四十九頁健康(jinkng)教育4. 堅持適量(shling)活動，不可長時間保持同一姿勢，如久站久坐，以防復發(fā)；5. 禁煙；定期門診復查，隨診，如有不適及時就診。6. 做好出院后藥物服用指導及注意事項的宣教，告之患者持續(xù)應用抗凝藥對預防血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險，囑患者嚴格按醫(yī)囑劑量按時服藥，7. 定期復查凝血酶原時間。 共四十九頁Thank You !共四十九頁內(nèi)容摘要深靜脈血栓病人護理查房。請胃腸血管外科會診后，12月18日21時40分患者在醫(yī)護人員陪同下入介