腰背痛診斷和鑒別

1、腰背痛診斷和鑒別腰背痛概述腰背痛系腰部功能紊亂的臨床表現(xiàn)，而非單一的疾病。指腰部、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人5080曾患過(guò)腰背痛，有16的病休因腰背痛造成的。腰部的功能解剖腰椎椎骨腰部的肌肉腰椎間盤(pán)、脊神經(jīng)和馬尾腰背部的肌肉腰背痛的病理基礎(chǔ)組織結(jié)構(gòu)的病理改變1.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 軟骨：持續(xù)應(yīng)力作用 微骨折 骨折后的塑形 結(jié)構(gòu)形態(tài)改變 軟骨破裂脫落形成游離體并影響對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨 退行性變。 無(wú)菌性炎癥，充血水腫增厚滑膜 分泌功能減退和滑液減少 易暫時(shí)性嵌頓，引起后關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)囊： 纖維層膠原纖維斷裂，變薄擴(kuò)大松弛，構(gòu)成腰 椎不穩(wěn)的因素。關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的變化

2、： 軟骨下骨增生不規(guī)則鈣化 增厚或假囊性變 骨痂樣組織（軟骨-骨贅) 關(guān)節(jié)面面積增加 關(guān)節(jié)突向椎管內(nèi)聚髓核：水分逐漸減少膠原為纖維軟骨所代替從而失去正常柔軟有彈性的特點(diǎn)而易破碎軟骨終板：失去正常有光澤和彈性。在薄弱處可出現(xiàn)一處或多處裂隙。纖維環(huán)：在壓應(yīng)力和剪應(yīng)力作用下，纖維環(huán)發(fā)生環(huán)狀及放射性破裂。在退變過(guò)程中，膠原纖維增粗和韌帶層增厚。棘上韌帶和棘間韌帶繼發(fā)于傳導(dǎo)應(yīng)力發(fā)生縱向劈裂。4.椎骨的變化：鳥(niǎo)嘴形骨贅 骨橋腰椎椎孔：正常的圓形或卵圓形 三角形或三葉草形并形成側(cè)隱窩 椎管的容積縮?。ǔ０l(fā)生于腰4和腰5椎孔）。5.肌肉：肌肉組織損傷時(shí)出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥 表現(xiàn)為疼痛、壓痛和肌痙攣腰背痛的解剖分類(lèi)脊

3、柱本身的疾病椎管內(nèi)疾病脊旁肌筋膜疾患骶髂關(guān)節(jié)疾患內(nèi)臟疾病牽涉痛類(lèi)疾病精神類(lèi)疾病先天性骨發(fā)育異常損傷炎癥退變性及萎縮性骨關(guān)節(jié)病姿勢(shì)性病脊柱腫瘤椎管內(nèi)炎癥蛛網(wǎng)膜炎，硬膜外膿腫， 脊髓炎椎管內(nèi)腫瘤髓內(nèi)，髓外硬膜內(nèi)，髓外 硬膜外神經(jīng)根及鞘異常3.脊旁肌筋膜疾患 最常見(jiàn)的腰背痛原因 損傷急性腰扭傷、慢性勞損、棘間、棘上、黃韌帶損傷等炎癥肌筋膜炎（纖維組織炎）腰3橫突 綜合癥骶髂關(guān)節(jié)扭傷骶髂關(guān)節(jié)分離骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核致密性骨炎等婦科盆腔疾病腎臟及腹膜后疾病前列腺疾病潰瘍病、胰腺癌、肝癌等臨床檢查步態(tài)：拘謹(jǐn)、蹣跚、鴨步脊背檢查：視診、觸診、扣診與腰背痛有關(guān)的特殊試驗(yàn)：如屈頸試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、“

4、4”字試驗(yàn)等下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查涉及腰背痛的其它檢查腰背痛的影像學(xué)檢查X線平片：正側(cè)位、斜位、功能位片X線椎管內(nèi)造影CTMRI腰背痛的化驗(yàn)、肌電圖、同位素檢查血尿常規(guī)血清檢查腦脊液檢查和動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)肌電圖同位素骨掃描引起腰背痛的常見(jiàn)骨科疾病先天性骨發(fā)育異常腰椎間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄癥椎弓崩裂與腰椎滑脫不穩(wěn) 纖維織炎軟組織損傷所致的腰痛骨質(zhì)疏松先天性骨發(fā)育異常腰骶椎隱裂移行椎：腰椎骶化、骶椎腰化 不放射至小腿 易產(chǎn)生LDH(腰椎間盤(pán)突出癥)腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Disc Herniation, LDH)是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥

5、，是腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。病因椎間盤(pán)退形性變是基本因素?fù)p傷遺傳因素妊娠其他少見(jiàn)因素如腰骶椎先天性異常等椎間盤(pán)病變命名椎間盤(pán)正常椎間盤(pán)膨出 均勻超出椎間盤(pán)突出 局限性移位超出椎間盤(pán)脫出 位于椎管內(nèi)臨床表現(xiàn)癥狀腰背痛坐骨神經(jīng)痛下腹部或大腿前側(cè)痛麻木間歇性跛行馬尾綜合征肌肉癱瘓患肢發(fā)涼體 征步態(tài)及脊柱姿勢(shì)：輕者無(wú)明顯改變重者步態(tài)拘謹(jǐn)，常以腰部側(cè)凸、后凸、跛行為特征體 征腰部活動(dòng)受限，尤以前屈最明顯腰部壓痛及骶棘肌痙攣腦脊液加壓試驗(yàn)坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)神經(jīng)系檢查腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位受累神經(jīng) 關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn) 關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)肌 反射 L2 大腿前中部 屈髖肌 無(wú) L3 股骨內(nèi)髁 膝伸肌 膝反射 L4 內(nèi)

6、踝 足背伸肌 無(wú) L5 第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè) 拇長(zhǎng)伸肌 無(wú) S1 足跟外側(cè) 拇跖屈肌 踝反射腰椎間盤(pán)突出突出伴鈣化多節(jié)段突出多節(jié)段突出腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis, LSS)是中老年常見(jiàn)的由椎管、神經(jīng)根管或神經(jīng)孔的骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常致狹窄，壓迫馬尾或神經(jīng)根引起慢性腰背部、臀部、大腿、小腿疼痛性疾病。LSS的臨床特征長(zhǎng)期的腰痛兩側(cè)性腿痛和馬尾神經(jīng)性間歇性跛行靜止時(shí)體檢多無(wú)明顯的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查X線平片1.狹窄表現(xiàn)：椎間隙狹窄、關(guān)節(jié)突肥大、關(guān)節(jié)突間距減小、椎弓根較短等。(1)橫徑的測(cè)量：從正位片測(cè)量椎弓根間距為椎管橫徑。當(dāng)橫徑小于正常值的下限20mm時(shí)即為

7、狹窄椎管。（2）矢狀徑的測(cè)量：測(cè)定方法為：在腰1腰3為上、下關(guān)節(jié)突尖連線；在腰4為此線向后1毫米；腰5為棘突弓狀透明緣向前1毫米 ，上述弓條線與椎體后緣中點(diǎn)的距離 CTDLSD椎弓崩裂與腰椎滑脫崩裂性滑脫腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相鄰上一推體滑向前方。退行性滑脫腰椎向前滑移和移位脊椎與相鄰脊椎的關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎，但椎弓完整無(wú)缺陷。 臨床表現(xiàn)慢性腰腿痛，與LSS類(lèi)似行走或活動(dòng)加重，休息可減輕體征 檢查時(shí)，腰椎前凸明顯，滑脫腰椎棘突有壓痛，用手指壓棘突兩側(cè)可引起放射痛。滑脫腰椎棘突間隙呈明顯的臺(tái)階感。腰椎運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)功能性脊柱側(cè)彎。直腿拾高試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性。崩裂性滑脫 退行性滑脫站立時(shí)臺(tái)階狀棘突，可

8、有棘突偏斜，單側(cè)肌肉不協(xié)調(diào)，后伸突然痙攣 X線平片（示意圖）腰椎滑脫腰椎滑脫腰椎滑脫腰椎滑脫腰椎滑脫腰椎滑脫椎間盤(pán)源性腰痛臨床表現(xiàn)下腰痛： 典型疼痛部位在腰帶部位非根性痛： 遠(yuǎn)端放射不超過(guò)膝部腰椎前屈和搬重物時(shí)加重坐位時(shí)加重，站立時(shí)減輕體征和檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常X片：一般退行性改變 ，動(dòng)態(tài)腰椎攝片無(wú)腰椎失穩(wěn)現(xiàn)象和椎管骨性或軟性狹窄 MRI：T2加權(quán)像低信號(hào)改變，無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn) 椎間盤(pán)造影：造影顯示椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)上有退變，能誘發(fā)出與平時(shí)類(lèi)似或完全一致的疼痛 治療保守治療手術(shù)融合人工椎間盤(pán)置換術(shù)退行性腰椎不穩(wěn)機(jī)械性承重性腰痛活動(dòng)加重而臥床休息后緩解腰部錯(cuò)動(dòng)感帶腰圍后明顯減輕癥狀通過(guò)腰椎融合可獲得較好

9、療效退行性腰椎不穩(wěn)（degenerative lumbar instability ，DLS）符合下列其一者即可診斷過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位動(dòng)力X線片顯示活動(dòng)范圍超過(guò)15過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位動(dòng)力X線片顯示椎體水平滑移向前或向后大于3mm過(guò)屈位X線片椎間隙前方狹小及后方開(kāi)大者DLS急性腰扭傷癥狀及體征腰背痛、強(qiáng)迫體位腰椎痙攣性強(qiáng)直，側(cè)凸及壓痛直腿抬高或屈髖、膝試驗(yàn)：注意假陽(yáng)性X線檢查脊柱變直或有保護(hù)性側(cè)凸，其余多無(wú)顯著改變治療急性期以臥床休息，口服鎮(zhèn)靜止痛劑恢復(fù)期配合按摩、理療、腰背肌鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)腰部慢性勞損急性損傷未完全恢復(fù)長(zhǎng)期處于某一特定姿勢(shì)每天勞累感腰部鈍痛或酸痛壓痛點(diǎn)較多不出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛棘上韌帶損傷或

10、棘間韌帶損傷腰痛常見(jiàn)病因解剖特點(diǎn)損傷史剝離感局封纖維織炎臨床表現(xiàn)中年人發(fā)病最多。多因肌肉的過(guò)度運(yùn)用和活動(dòng)，亦可因直接受寒或上呼吸道感染后出現(xiàn)癥狀。病人主要感脊背部疼痛，常見(jiàn)部位如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等均可受累?？蓺w結(jié)為局限或彌漫性界限不清的疼痛局限性軟組織壓痛點(diǎn)軟組織捫及痛性結(jié)節(jié)或條索感原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是老年人的一種常見(jiàn)病，一種全身性骨病。主要是骨量低和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)有破壞，招致骨的脆性增加,骨質(zhì)量改變和容易發(fā)生骨折。骨組織的礦物質(zhì)和骨基質(zhì)均有減少。女性較男性多見(jiàn)，常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人， 診斷老年女性背部廣泛的慢性深部鈍痛X線改變骨礦測(cè)量法實(shí)驗(yàn)室檢查排除

11、其它疾病治療性激素治療（已少用）增加營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充鈣質(zhì)雌激素受體調(diào)節(jié)劑易維特等降鈣素vitD制劑鈣制劑雙磷酸鹽類(lèi)脊柱化膿性感染化膿性脊柱炎硬脊膜外膿腫化膿性椎間盤(pán)炎脊髓蛛網(wǎng)膜炎等診 斷典型的急性及亞急性感染病史合并其他部位的化膿性感染血培養(yǎng)可陽(yáng)性，椎骨穿刺有膿液（謹(jǐn)慎）CT，MRI有助于早期發(fā)現(xiàn)治療非手術(shù)休息抗生素激素等手術(shù)腰椎結(jié)核全身表現(xiàn)：低熱、盜汗、消瘦、無(wú)力等局部表現(xiàn)疼痛背肌痙攣成角畸形寒性膿腫神經(jīng)壓迫表現(xiàn)影像學(xué)檢查：X片、CT、MRI治療抗癆治療手術(shù)強(qiáng)直性脊柱炎慢性腰背痛隱匿發(fā)生2040歲男性發(fā)病，女男比為1/10有家族史活動(dòng)和鍛煉后疼痛緩解缺乏感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙體征90HLA-B27陽(yáng)性強(qiáng)直

12、性脊柱炎脊椎腫瘤 良性 占1/3原發(fā)性 惡性 占1/3轉(zhuǎn)移性 占1/3癥狀腰背痛（早期即出現(xiàn)） 持續(xù)性加重 夜間明顯 臥床不能減輕轉(zhuǎn)移性腫瘤特性中年以上或老年較早出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)有報(bào)道稱(chēng)脊柱轉(zhuǎn)移癌病人90首發(fā)腰背痛，比其它癥狀早約1月輔助檢查化驗(yàn)檢查惡性者常有貧血，血沉增快。堿性或酸性磷酸酶增高影像學(xué)檢查骨掃描T2神經(jīng)纖維瘤其他可引起腰背痛的骨科疾病脊柱和脊髓損傷脊柱側(cè)凸癥先天性脊椎發(fā)育畸形骶髂關(guān)節(jié)疾患內(nèi)臟疾病所致腰背痛胸腔、腹腔、盆腔等內(nèi)臟疾病雖不在腰背部，但也可以引起腰背痛。有些以腰背痛為主訴就診，有的需要與腰背疾病相鑒別臨床上稱(chēng)為內(nèi)臟疾患感應(yīng)性或牽涉性腰背痛由胸部?jī)?nèi)臟引起的背痛1.呼吸系

13、統(tǒng)疾病，如胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌等疼痛一般發(fā)生在背部、側(cè)胸壁或肩部背痛與咳嗽或痰中帶血有關(guān)脊柱檢查無(wú)病變胸透或胸片可發(fā)現(xiàn)原病變疼痛，心前區(qū)，可放射到雙肩及臂內(nèi)側(cè)，偶爾可有胸背痛壓迫感或窒息感，發(fā)作性動(dòng)脈硬化病史硝酸甘油可很快緩解心肌梗塞與心絞痛相似，但以上癥狀更嚴(yán)重腹部?jī)?nèi)臟引起的腰背痛胃、十二指腸穿透性潰瘍，特別是球后壁穿透性潰瘍常出現(xiàn)背痛，感應(yīng)痛區(qū)在兩肩區(qū)。原有潰瘍病史，且有較重的上腹痛疼痛與脊柱活動(dòng)無(wú)關(guān)鋇餐或胃鏡可出現(xiàn)右肩部疼痛曾有急性膽道感染史右上腹膽囊區(qū)壓痛肩背部檢查無(wú)異常急性胰腺炎可有左腰背部放射痛，1/4的胰腺癌患者可有背痛。膽囊漲大，進(jìn)行性黃疸，消瘦厭食，腹部可捫及腫塊。CT、MR

14、I急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐腹膜炎體征其他：Cullen征、Grey-Turner征等胰腺癌臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適黃疸消化道癥狀消瘦乏力實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9等影像學(xué)：B超、增強(qiáng)CT、MRI腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、腎積水等尿常規(guī)：血尿、膿尿、蛋白等疼痛多在腰肋三角，位置較深CT、MRI前列腺炎或癌是男性骶部疼痛的常見(jiàn)原因尿頻、排尿困難、血尿等對(duì)中年男性合并有以上癥狀者應(yīng)作下列檢查肛診B超CT、MRI盆腔疾病1.婦科疾?。簢?yán)重的子宮后傾后屈、慢性附件炎或腫瘤、宮頸癌和痛經(jīng)都可導(dǎo)致腰骶部痛。常不能指出具體疼痛位置脊柱檢查（-）婦科檢查直腸癌晚期侵犯骶叢時(shí)可產(chǎn)生腰骶部劇痛伴有盆腔深部痛，排便困難及血便血管源性腰背痛腹主動(dòng)脈瘤有時(shí)可表現(xiàn)為背部深處痛，鉆心痛脊柱活動(dòng)常不加重或緩解中老年男性腹部可聞及雜音或能觸及搏動(dòng)性腫塊坐骨神經(jīng)痛的鑒別椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫腰椎管狹窄梨狀肌綜合征糖尿病性周?chē)窠?jīng)病椎管內(nèi)腫瘤定義：生長(zhǎng)于脊