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合同編號：第1頁共4頁醫(yī)院藥品郵購協(xié)議甲方：乙方:簽訂日期： 年 月 日醫(yī)院藥品郵購協(xié)議甲方：乙方：一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。二、 甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于 日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負責追討或照價賠償。四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫(yī)療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者 除外）五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的 詢問內(nèi)容。六、 乙方必須向甲方提供近期 化驗單和 化驗單（有條件 的應(yīng)提供dna檢測單）。七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。八、乙方所購藥品為：壹號（ ）、貳號（）、；匯款 元（大寫）。九、甲方藥品價格均含郵費。甲方（蓋章）：_乙方（蓋章）：_負責人（簽字）： 負責人（簽字）：第2頁共4頁銀行帳號： _ 銀行帳地址： _ 地址：郵編： _ 郵編：電話： _ 電話：傳真： _ 傳真：_年月日 _年 月日附件 1乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃0注明；2收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后， 應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。3藥品價格： 。合

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