腦干梗塞病人護(hù)理查房

1、腦干梗塞病人護(hù)理查房主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)護(hù)理診斷及措施 （一）與疾病相關(guān)的 醫(yī)學(xué)知識(shí)腦干梗塞的定義 腦干梗塞：椎基底動(dòng)脈及其分支有粥樣硬化，或動(dòng)脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄、缺血而引起的循環(huán)障礙。腦梗塞俗稱“中風(fēng)”或“腦卒中”?！爸酗L(fēng)”分為“出血性中風(fēng)”和“缺血性中風(fēng)”，“缺血性中風(fēng)”即腦梗塞，它包括腦血栓形成、腦栓塞等，腦梗塞在所有中風(fēng)中占70%至80%，近幾年來明顯增多，且向年輕化發(fā)展。有的病人僅僅27歲，但大多數(shù)為45歲以上的中老年。 腦干的位置 腦分為：大腦、間腦、 小腦、腦干 腦干位于顱后窩內(nèi)，在 斜坡之上，是脊髓向顱 腔內(nèi)延伸的部分腦干的結(jié)構(gòu)及功能1、延髓(medulla)

2、延髓居于腦的最下部，與脊髓相連；起主要功能為控制呼吸、心跳、消化等2、腦橋(pons) 腦橋位于中腦與延腦之間。腦橋的白質(zhì)神經(jīng)纖維，通到小腦皮質(zhì)，可將神經(jīng)沖動(dòng)自小腦一半球傳至另一半球，使之發(fā)揮協(xié)調(diào)身體兩側(cè)肌肉活動(dòng)的功能3、中腦(midbrain) 中腦位于腦橋之上，恰好是整個(gè)腦的中點(diǎn)。中腦是視覺與聽覺的反射中樞，凡是瞳孔、眼球、肌肉等活動(dòng)，均受中腦的控制4、網(wǎng)裝系統(tǒng)(reticular system) 網(wǎng)狀系統(tǒng)居于腦干的中央，是由許多錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)元集合而成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀系統(tǒng)的主要功能是控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識(shí)狀態(tài)。損傷中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致昏迷不醒。腦干梗塞的病因1、機(jī)體因素（2

3、5%）： 腦干梗阻是腦干血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。主要病理改變是腦軟化。多見于中老年，常常有高血壓動(dòng)脈硬化或有基底動(dòng)脈供血不足病史。2、疾病因素（35%）： 最常見的病因是腦動(dòng)脈硬化，常伴有高血壓，血脂異常（高血壓常與腦動(dòng)脈硬化并存，兩者相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等往往加速腦動(dòng)脈硬化的進(jìn)展）。 其他的原因有各種動(dòng)脈炎，先天性動(dòng)脈狹窄，真性紅細(xì)胞增多癥，血液 高凝狀態(tài)等。發(fā)病機(jī)制 在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如動(dòng)脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍，在睡眠、失水、心衰、心律失常等情況時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起血管壁脂肪透明變性、

4、纖維增生、動(dòng)脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等血液中有形成分粘附、聚集、沉著、形成血栓，血栓逐漸擴(kuò)大，使動(dòng)脈管腔變狹窄，最終引起動(dòng)脈完全閉塞。臨床表現(xiàn) 常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓，典型的體征是交叉性癱瘓，即病變同側(cè)受損平面的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱，偏身感覺障礙實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等;心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。特殊檢查主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評(píng)估、腦血管影像評(píng)估、腦灌注及功能檢查等。(一)腦結(jié)構(gòu)影像檢查1.頭顱CT；2

5、.頭顱MRI。(二)腦血管影像學(xué)1.頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒(TCD)；2.磁共振血管成像(MRA)和計(jì)算機(jī)成像血管造影(CTA|3.數(shù)字減影血管造影(DSA)。(三)腦灌注檢查和腦功能評(píng)定1.常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。2.腦功能評(píng)定 主要包括功能磁共振、腦電圖等對(duì)認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。治療要點(diǎn)急性期治療早期溶栓 高壓氧艙的治療調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療防止腦水腫 腦保護(hù)治療抗凝治療 血管內(nèi)介入治療血管擴(kuò)張劑恢復(fù)期治療主要目的是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。康復(fù)治療和護(hù)理應(yīng)貫穿于起病至恢復(fù)期的過程，全員應(yīng)積極參與，系統(tǒng)地為病人

6、進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)和語言功能的康復(fù)訓(xùn)練 （二）病例匯報(bào) 病史匯報(bào) 某某某，男，85歲?；颊哂?014-06-27主因間斷性心前區(qū)疼痛15年，加重1天入院。既往有胃大部切除術(shù)、前列腺手術(shù)、腸梗阻手術(shù)、腹股溝疝氣手術(shù)史，曾輸血。有腦梗塞病史2年，未留明顯后遺癥。有慢性支氣管炎 肺氣腫病史2年。查體：T：36.3，P：69次分，BP13070Hg,R:19次分。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律69次分，心率絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，四肢活動(dòng)自如。病程簡介 2014-06-27入院后心內(nèi)一科給予級(jí)護(hù)理、低 鹽低脂飲

7、食、動(dòng)態(tài)血氧監(jiān)測，給予 抗血小板、擴(kuò)冠、改善心肌供血等 治療。 2014-07-23 02：10患者突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不 應(yīng)。行頭CT示“左側(cè)腦橋梗塞”。血氧飽和 度波動(dòng)于8090，于12：25患者嘔 吐，給藥后，效果欠佳，后患者出現(xiàn)發(fā) 熱，經(jīng)家屬同意，轉(zhuǎn)入我科，立即給與經(jīng) 口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病程簡介 2014醫(yī)師查房示：患者腦干梗塞，病情危重，繼續(xù)給予營 養(yǎng) 腦細(xì)胞、脫水降顱壓、促醒等治療 2014-07-28胃管通暢，咖啡色胃液，不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸外營養(yǎng) 支持 2014-07-30為觀察尿量，繼續(xù)留置膀胱造瘺管?；颊呷庋垩?，停阿司匹林 腸溶片 及奧扎格雷鈉，囑觀察尿

8、液顏色變化。 2014-08-03 已無咖啡色胃液，無血尿，尿管 內(nèi)見白色絮狀物，給予間斷膀胱 沖洗保持尿管通暢 病程簡介 2014-08-04患者昏迷，為早日脫機(jī)治療，給予患者經(jīng)皮氣切接呼吸機(jī)輔助呼 吸。 2014-08-08患者意識(shí)模糊，有睜眼動(dòng)作，不能配合查體，氣管切開處通暢，保 留低壓氣囊造瘺導(dǎo)管，呼吸機(jī)輔助呼吸支持。 2014-08-14生命體征較前平穩(wěn)，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入中。靜脈血結(jié)果： 白蛋白（ALB）（28.0，L，g L),患者白蛋白低，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，暫 不輸白蛋白。繼續(xù)給予改善腦循環(huán)，營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)心肌、 祛痰、抑酸等治療。密切觀察患者病情變化。 （三）護(hù)理護(hù)理問題及

9、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無效-與意識(shí)不清，吞咽咳嗽反射 障礙，分泌物增多有關(guān)按時(shí)給予翻身拍背，及時(shí)吸痰，必要時(shí)霧化吸入、纖維支氣管鏡下吸痰，吸痰前給純氧。經(jīng)常變換體位，聽診胸背部，了解病人的呼吸狀態(tài)保持呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，防止管道阻塞扭曲，保持濕化道正常濕化，并觀察記錄痰液色、量、粘稠度、氣味，防止窒息（二）自理能力缺陷-與意識(shí)模糊、肢體偏癱喪失功 能有關(guān)評(píng)估病人肢體癱瘓程度，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理工作制定被動(dòng)活動(dòng)計(jì)劃，防止足下垂，被動(dòng)肢體關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理問題及護(hù)理措施（三）有感染的危險(xiǎn)-與長期臥床有關(guān)預(yù)防肺部感染的措施：保持室內(nèi)新鮮空氣，按時(shí)通風(fēng)，保持室溫1820，濕度5565增加機(jī)體營養(yǎng)及抵抗力

10、；抬高床頭3045，按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰，并加強(qiáng)氣道濕化，遵囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的措施：嚴(yán)密觀察尿液量、色、性狀，必要時(shí)膀胱沖洗；按時(shí)會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)陰清潔，為防止逆行感染應(yīng)及時(shí)傾倒尿液，尿袋不可高于腹部。對(duì)于膀胱造瘺口應(yīng)及時(shí)換藥，并密切觀察傷口情況，注意保持敷料清潔護(hù)理問題及護(hù)理措施（四）便秘-與長期臥床、胃腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)記錄大便情況，必要時(shí)按醫(yī)囑給予緩瀉劑或糞便軟化劑，以減少糞塊聚集減少毒素吸收。增加飲食中的纖維含量，定時(shí)行腹部按摩，輔助腸蠕動(dòng)（五）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)-與意識(shí)障礙、肢體癱瘓有關(guān)急性期過后，即開始所有的肢體全關(guān)節(jié)活動(dòng)定期評(píng)估病人癱瘓程度、肌力一旦患者出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極地進(jìn)行助力及主動(dòng)訓(xùn)練護(hù)理問題及護(hù)理措施（六）有損傷的危險(xiǎn)-與意識(shí)模糊，感覺障礙有關(guān)評(píng)估病人感覺障礙及程度、決定生理需要使用保護(hù)性約束，如床檔、手腳約束帶、氣墊床，預(yù)防皮膚損傷并觀察約束部位皮膚狀況，避免血液循環(huán)障礙及壓瘡。保持床單位清潔干燥無渣屑，如有污染及時(shí)更換（七）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與長期臥床、營養(yǎng)缺乏加強(qiáng)皮膚護(hù)理，建立翻身卡12h次，床單位干燥平整加強(qiáng)營養(yǎng)供給、給予高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、低脂飲食使用氣墊床嚴(yán)格床頭交接班，并記錄護(hù)