精神病人的暴力行為與處置課件

1、精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置光明新區(qū)疾控中心慢性病防治科 目錄攻擊行為概述精神病人攻擊行為的評估和管理精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置一、攻擊行為概述（一）攻擊行為的定義攻擊行為(aggression)是任何形式的有目的的傷害另一生物體，而為該生物體所不愿接受的行為。攻擊的極端形式稱為暴力行為(violence)，可造成嚴(yán)重傷害乃至危及生命。 概念尚未統(tǒng)一，廣義和狹義之分。分類 言語、動作；有益、無益；敵對、非敵對；個(gè)人、團(tuán)體。 （二）流行病學(xué)美國兇殺率：1933年-9.7/10萬，50年代有所下降，1980年達(dá)到高峰為10.7/10萬。隨后從1985年的低谷7.9/10萬，上升到1993年的9.5/10萬。

2、受攻擊對象：男多于女，分別是5100/10萬和3500/10萬 （1994）。36.6%的精神疾病患者曾出現(xiàn)過攻擊。（三）攻擊行為的理論1、本能論2、挫折-攻擊理論3、社會學(xué)習(xí)理論（四）攻擊行為的影響因素 生物因素遺傳學(xué)因素XYY即超雄綜合征單胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)（5-HTT）基因、5-HT1B受體基因 符合多基因遺傳特點(diǎn)神經(jīng)生化因素：五羥色胺（5-HT）神經(jīng)內(nèi)分泌因素 ：雄性激素腦攻擊中樞：杏仁核 性別：男女性別比是9：1 （四）攻擊行為的影響因素 心理因素 心理不成熟階段：青春期高發(fā)，30歲以后下降個(gè)性特征：具有多疑、固執(zhí)、沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性

3、格特征或反社會型、沖動型人格障礙認(rèn)知特征：傾向于外部歸因應(yīng)激：促發(fā)因素智能：低下者易發(fā)生攻擊行為與挫折攻擊行為的強(qiáng)度與挫折程度成正比；攻擊行為與個(gè)體對挫折的主觀體驗(yàn)有關(guān)；攻擊行為可因預(yù)感失敗和遭受懲罰而受到抑制；攻擊行為常指向挫折的直接動因；實(shí)施攻擊行為后伴有心理宣泄感。 （四）攻擊行為的影響因素 社會因素 低收入、社會底層、失業(yè)早年不良的家庭環(huán)境（父母離異、遭遇虐待）成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境受教育年限低婚姻穩(wěn)定性差、缺少社會支持不當(dāng)?shù)纳鐣浾摵蛡髅接绊懟锇槿后w偏好暴力容易接觸到武器藥物和酒精濫用社會變遷、經(jīng)濟(jì)危機(jī)，政治迫害等事件。 （四）攻擊行為的影響因素 一般線索既往攻擊暴力行為

4、史 年齡:高峰是十幾歲到二十歲前 性別：男女性別比是9：1 藥物和酒精濫用，精神疾病患者 受教育年限低社會經(jīng)濟(jì)狀況差 早年不良家庭環(huán)境 婚姻穩(wěn)定性差、缺乏社會支持（五）攻擊行為的預(yù)防評估攻擊可能性處理原發(fā)問題減少誘發(fā)因素道德內(nèi)化 個(gè)體在社會化過程中建立正確的道德準(zhǔn)則與信念，自覺控制攻擊行為。社會控制 社會對攻擊行為的限制與懲罰，懲罰的強(qiáng)度要超過攻擊本身的獲益和“快感”，并體現(xiàn)懲罰的公平性和意義。二、精神病人攻擊行為的評估和管理（一）重性精神疾病與攻擊行為 概念 重性精神疾病 ：是指在各種生物、心理及社會環(huán)境等因素影響下人的大腦功能嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)明顯障礙的一組

5、疾病。主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。 產(chǎn)生攻擊暴力行為原因 發(fā)病時(shí)，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的辨認(rèn)力、控制力，可能導(dǎo)致危害公共安全、他人人身安全的行為。 （一）重性精神疾病與攻擊行為 攻擊行為與精神病性癥狀 被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀 攻擊行為與精神障礙診斷 精神分裂癥等精神病性障礙、人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）、癲癇性精神障礙、癡呆、合并酒精濫用/藥物濫用等（一）重性精神疾病與攻擊行為 攻擊行為與治療治療依從性差的風(fēng)險(xiǎn)更高出院1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為

6、攻擊行為與既往史 既往暴力史是預(yù)測暴力行為最好的指標(biāo)（約10%-20%反復(fù)暴力者導(dǎo)致約50%-70%的暴力事件）（二）精神病人攻擊行為分級-后果輕度滋事 （后果） 一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，沒有造成嚴(yán)重后果。事端肇事（后果） 觸犯了治安管理處罰法但未觸犯刑法。 事故 肇禍 （后果） 觸犯了刑法，屬于犯罪。 禍?zhǔn)拢ㄈ┚癫∪斯粜袨榉旨?傾向（肇事肇禍危險(xiǎn)度分級 ） 無符合以下1-5級中的任何行為。0級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。1級打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。2級明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。3級持續(xù)的打砸行為，不分場

7、合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。4級持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。5級（四）精神病人攻擊行為預(yù)測男性青壯年患者，既往攻擊沖動行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺妄想、猜疑、激越、興奮等精神癥狀，攻擊性、威脅性語言或行為。對于預(yù)測精神病人暴力行為較為重要。 （五）攻擊行為精神病人管理根據(jù)攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)評估確定管理級別攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估主要依據(jù)：1、病人既往有暴力行為（肇事肇禍）史；2、近1個(gè)月內(nèi)暴力行為分級（肇事肇禍傾向）；3、近1個(gè)月內(nèi)精神癥狀明顯否；4、家屬監(jiān)護(hù)力量強(qiáng)弱或有無；5、病人是否使用抗精神病藥物治療。有攻擊行為的精神病人一級管理（不穩(wěn)定

8、）精神病人風(fēng)險(xiǎn)管理等級風(fēng)險(xiǎn)管理等級目前危險(xiǎn)行為分級肇事肇禍情況高3-5級曾經(jīng)肇事肇禍中1-2級無低0級無三、精神病人的應(yīng)急醫(yī)療處置（一）應(yīng)急醫(yī)療處置的定義兩種最常見的緊急情況（應(yīng)急事件），需要通過緊急醫(yī)療處置進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，以避免傷害和損失的發(fā)生，或者減輕傷害和損失程度 1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或?qū)λ嗽斐蓚?、或?qū)ω?cái)物造成重大損失、或嚴(yán)重?cái)_亂社會治安等情況2、急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（二）背景10%的重性精神疾病患者有肇事肇禍傾向我國約160萬，其中約43萬（2.68%）有危害事實(shí)約43萬的肇事肇禍患者中9得到住院治療3.5被政府收容治療42.7羈

9、押于看守所33.6被關(guān)鎖在家11.2流散于社會（二）背景自殺是我國第五位死因和15歲34歲人群首位死因（19.3萬28.7萬人/年死于自殺）每年至少200萬人因自殺未遂就診于綜合醫(yī)院，約150萬人因家人或親友自殺而出現(xiàn)長期或嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷女性自殺死亡率為14.53/10萬，男性為12.55/10萬農(nóng)村自殺率（16.46/10萬）總體上高于城市（8.48/10萬） （三）處置原則合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)及時(shí)：工作人員應(yīng)該及時(shí)趕到現(xiàn)場，采取干預(yù)措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時(shí)間安全：采取的一切處置措施，均旨在保護(hù)患者、家屬、周圍人群以及實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置的醫(yī)

10、療人員的人身安全；保護(hù)公共和私人財(cái)物；必要時(shí)應(yīng)聯(lián)系當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)協(xié)助（三）處置原則分級：根據(jù)應(yīng)急事件大小，分級采取相應(yīng)的應(yīng)急處置，充分利用和節(jié)省應(yīng)急資源。協(xié)同：在新區(qū)應(yīng)急指揮部門統(tǒng)一指揮下，按照應(yīng)急事件的不同級別，協(xié)調(diào)各相關(guān)單位，組織突發(fā)事件協(xié)同一致的應(yīng)急干預(yù)行動。醫(yī)療部門主要負(fù)責(zé)醫(yī)療處置，公安部門主要負(fù)責(zé)安全保障，民政部門主要負(fù)責(zé)貧困救助，患者屬地基層管理部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的組織管理。（四）準(zhǔn)備工作制定應(yīng)急醫(yī)療處置預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)和流程建立應(yīng)急醫(yī)療處置組組長：具有臨床和應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)的副高以上精神科醫(yī)師 精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)精神科專業(yè)護(hù)士：連續(xù)3年以

11、上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)24小時(shí)輪班待命執(zhí)行任務(wù)時(shí)佩戴胸牌，標(biāo)明身份 （四）準(zhǔn)備工作其它參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人、公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員：參與并協(xié)同實(shí)施保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施（如保護(hù)性約索、強(qiáng)制性治療）救護(hù)車駕駛員、護(hù)理員：接受過危險(xiǎn)行為防范措施培訓(xùn)基層精防醫(yī)生和精防護(hù)士：對已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進(jìn)行應(yīng)急處置時(shí)，在應(yīng)急醫(yī)療處置組到達(dá)現(xiàn)場前做必要的前期處置和準(zhǔn)備工作，并盡可能全程參與現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置過程（五）應(yīng)急事件指征 1.危害公共安全或者危害他人安全的行為危險(xiǎn)性評估在3級及以上已經(jīng)或可能對他人造成人身傷害、對財(cái)物和公共安全造成損失2.自傷或者自殺行為有明顯的自殺觀念（企圖），可能出現(xiàn)

12、自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對自身造成人身傷害有擴(kuò)大性自殺言語、企圖或行為，對他人可能或已經(jīng)造成人身傷害3.急性或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)急性藥物中毒（自殺或誤服）長期服藥過程中出現(xiàn)需及時(shí)處理的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（六）應(yīng)急事件報(bào)告 已經(jīng)接受管理的患者家屬或監(jiān)護(hù)人向所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)告，并由后者報(bào)告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況緊急的，家屬或監(jiān)護(hù)人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監(jiān)護(hù)人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往當(dāng)?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)非本地常住居民目擊者、知情者或者當(dāng)事人撥打“1

13、10”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu) （七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 精神科門診留觀 現(xiàn)場臨時(shí)性處置 心理治療（心理危機(jī)干預(yù) ）保護(hù)性約束 快速藥物鎮(zhèn)靜 持續(xù)性藥物治療 120急救（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式 現(xiàn)場臨時(shí)性處置適用范圍：評估問題的明確度：診斷明確、問題清楚評估問題的嚴(yán)重度：一般的急性藥物不良反應(yīng)患者，或病情不重治療措施的復(fù)雜度：措施簡明病人管理的容易度：病人的治療依從性較好，家庭的監(jiān)護(hù)能力較 好，有一定管理?xiàng)l件對已接受管理的患者，在現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士應(yīng)每4小時(shí)隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī)療處置

14、未能達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療 （七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式心理危機(jī)干預(yù) 現(xiàn)場臨時(shí)性處置所謂危機(jī)，實(shí)際上是個(gè)體喪失了有效地應(yīng)對各種應(yīng)激性事件的能力，其內(nèi)在精神世界的動態(tài)平衡被打破的一種狀態(tài)。一個(gè)事件是否構(gòu)成危機(jī)，除了事件本身的性質(zhì)以外，也與當(dāng)事人有效地應(yīng)對事件的能力有關(guān)。所謂危機(jī)干預(yù)，則是解決危機(jī)造成的心理功能損害，使之恢復(fù)至危機(jī)前的功能水平。（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式心理危機(jī)干預(yù) 現(xiàn)場臨時(shí)性處置境遇性危機(jī)突發(fā)不可預(yù)料 以應(yīng)激事件為主 發(fā)展性危機(jī)人生重大經(jīng)歷可預(yù)料 以應(yīng)付能力不足為主 存在性危機(jī)人生問題哲學(xué)問題 內(nèi)心沖突問題 始終存在（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式心理危機(jī)干預(yù) 現(xiàn)

15、場臨時(shí)性處置普通人群通過教育和培訓(xùn)，樹立心理健康意識，提高心理干預(yù)的認(rèn)識和接受度，需要時(shí)正確求助高危人群通過危機(jī)干預(yù)手段，調(diào)整心理狀態(tài)，恢復(fù)正常障礙人群通過危機(jī)干預(yù)手段，減輕心理障礙，恢復(fù)心理平衡（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式心理危機(jī)干預(yù) 現(xiàn)場臨時(shí)性處置1實(shí)現(xiàn)接觸 聯(lián)系接受幫助 聯(lián)絡(luò)親友或其他支持網(wǎng)絡(luò) 建立治療聯(lián)盟 2危機(jī)評估 了解期望 評估事件 評估個(gè)體（問題、人格、環(huán)境） 3確保安全 危機(jī)個(gè)體安全 干預(yù)者安全 周圍人安全 4穩(wěn)定情緒 肯定情緒反應(yīng) 經(jīng)歷痛苦（疏瀉情緒） 聚焦于積極情感 5恢復(fù)理智 正視危機(jī) 找到根源 開闊視野全面考慮 6積極改變 重建信心和希望 提供建議 應(yīng)付問題 （七）應(yīng)急醫(yī)療處

16、置方式心理危機(jī)干預(yù) 現(xiàn)場臨時(shí)性處置根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生后的時(shí)間，危機(jī)干預(yù)者所扮演的角色不同。在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生后（休克與防御）: 細(xì)心的父母在創(chuàng)傷發(fā)生12天后（休克與防御） : 耐心的教師在創(chuàng)傷發(fā)生12周后（面對與反應(yīng)） : 心理治療師在創(chuàng)傷發(fā)生12月后（重整與接受）: 牧師(哲人)（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式保護(hù)性約束 現(xiàn)場臨時(shí)性處置適用原則：（1）患者當(dāng)時(shí)有自殺自傷行為或者沖動攻擊性行為；（2）為保證患者遵從治療或者防止意外發(fā)生；（3）不使用保護(hù)性約束等限制性措施可能造成嚴(yán)重后果；（4）其他較小限制的措施（如隔離）在當(dāng)時(shí)無法提供或使用后無效。實(shí)施： 經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人（家屬）同意，公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員協(xié)

17、同。（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式快速藥物鎮(zhèn)靜 現(xiàn)場臨時(shí)性處置目的：為迅速穩(wěn)定患者情緒，控制興奮性使用：經(jīng)應(yīng)急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜注意：用藥后，應(yīng)觀察藥物不良反應(yīng)。（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式 精神科門診留觀 適用范圍：評估問題的明確度：能很快確診，但需進(jìn)一步檢查或觀察的情況評估問題的嚴(yán)重度：較嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)，或者危險(xiǎn)性評 估在2級及以下的患者治療措施的復(fù)雜度：用簡明處理措施可解決，并預(yù)計(jì)可在24小時(shí) 內(nèi)解決的情況病人管理的容易度：治療依從性較差，家屬/監(jiān)護(hù)人看護(hù)能力較 差如果估計(jì)病情不能在24小時(shí)內(nèi)得到有效控制，或有

18、繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應(yīng)隨時(shí)轉(zhuǎn)為精神科緊急住院治療 （七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 適用范圍：評估問題的明確度：不能確診，需進(jìn)一步檢查、觀察或會診評估問題的嚴(yán)重度：危險(xiǎn)性評估在3級及以上的患者，或出現(xiàn) 嚴(yán)重的急性藥物不良反應(yīng)患者 治療措施的復(fù)雜度：處理措施相對復(fù)雜，病情需要較長時(shí)間（24 小時(shí)以上）才能控制病人管理的容易度：病人的治療依從性無，家庭的監(jiān)護(hù)能力無患者病情危重，需要保護(hù)性治療或強(qiáng)制性治療（七）應(yīng)急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 我國地方法規(guī)定義的非自愿住院形式 （八）精神病人攻擊行為處理原則（1）評估患者危險(xiǎn)性。 根據(jù)患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果，進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。（2）非藥物性干預(yù)措施。 A.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離；要有安全的逃離通道；隔離患者與周圍人群，特別是患者易攻擊對象；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象（攻擊征兆）；取走患者攜帶的兇器和周邊可利用的兇器；避免單獨(dú)接觸。 （八）精神病人攻擊行為處理原則B.面談技巧： 建立寬松自由的環(huán)境-避免給患者過度的刺激（聲 光），予以足夠的個(gè)人空間； 建立合作氣氛-盡量保持開放的身體姿勢，避免直 接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，尊重、 認(rèn)可患者的感受，向患者表示隨時(shí)愿意提供幫助。 多做言語的安撫，以減少患者的恐懼； 在患者面前顯示能控制局面的