精神病人的暴力行為與處置課件

1、精神病人的應急醫(yī)療處置光明新區(qū)疾控中心慢性病防治科 目錄攻擊行為概述精神病人攻擊行為的評估和管理精神病人的應急醫(yī)療處置一、攻擊行為概述（一）攻擊行為的定義攻擊行為(aggression)是任何形式的有目的的傷害另一生物體，而為該生物體所不愿接受的行為。攻擊的極端形式稱為暴力行為(violence)，可造成嚴重傷害乃至危及生命。 概念尚未統(tǒng)一，廣義和狹義之分。分類 言語、動作；有益、無益；敵對、非敵對；個人、團體。 （二）流行病學美國兇殺率：1933年-9.7/10萬，50年代有所下降，1980年達到高峰為10.7/10萬。隨后從1985年的低谷7.9/10萬，上升到1993年的9.5/10萬。

2、受攻擊對象：男多于女，分別是5100/10萬和3500/10萬 （1994）。36.6%的精神疾病患者曾出現(xiàn)過攻擊。（三）攻擊行為的理論1、本能論2、挫折-攻擊理論3、社會學習理論（四）攻擊行為的影響因素 生物因素遺傳學因素XYY即超雄綜合征單胺氧化酶A基因（MAOA）、5-HT轉運（5-HTT）基因、5-HT1B受體基因 符合多基因遺傳特點神經(jīng)生化因素：五羥色胺（5-HT）神經(jīng)內分泌因素 ：雄性激素腦攻擊中樞：杏仁核 性別：男女性別比是9：1 （四）攻擊行為的影響因素 心理因素 心理不成熟階段：青春期高發(fā)，30歲以后下降個性特征：具有多疑、固執(zhí)、沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性

3、格特征或反社會型、沖動型人格障礙認知特征：傾向于外部歸因應激：促發(fā)因素智能：低下者易發(fā)生攻擊行為與挫折攻擊行為的強度與挫折程度成正比；攻擊行為與個體對挫折的主觀體驗有關；攻擊行為可因預感失敗和遭受懲罰而受到抑制；攻擊行為常指向挫折的直接動因；實施攻擊行為后伴有心理宣泄感。 （四）攻擊行為的影響因素 社會因素 低收入、社會底層、失業(yè)早年不良的家庭環(huán)境（父母離異、遭遇虐待）成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境受教育年限低婚姻穩(wěn)定性差、缺少社會支持不當?shù)纳鐣浾摵蛡髅接绊懟锇槿后w偏好暴力容易接觸到武器藥物和酒精濫用社會變遷、經(jīng)濟危機，政治迫害等事件。 （四）攻擊行為的影響因素 一般線索既往攻擊暴力行為

4、史 年齡:高峰是十幾歲到二十歲前 性別：男女性別比是9：1 藥物和酒精濫用，精神疾病患者 受教育年限低社會經(jīng)濟狀況差 早年不良家庭環(huán)境 婚姻穩(wěn)定性差、缺乏社會支持（五）攻擊行為的預防評估攻擊可能性處理原發(fā)問題減少誘發(fā)因素道德內化 個體在社會化過程中建立正確的道德準則與信念，自覺控制攻擊行為。社會控制 社會對攻擊行為的限制與懲罰，懲罰的強度要超過攻擊本身的獲益和“快感”，并體現(xiàn)懲罰的公平性和意義。二、精神病人攻擊行為的評估和管理（一）重性精神疾病與攻擊行為 概念 重性精神疾病 ：是指在各種生物、心理及社會環(huán)境等因素影響下人的大腦功能嚴重失調，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)明顯障礙的一組

5、疾病。主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。 產(chǎn)生攻擊暴力行為原因 發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的辨認力、控制力，可能導致危害公共安全、他人人身安全的行為。 （一）重性精神疾病與攻擊行為 攻擊行為與精神病性癥狀 被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀 攻擊行為與精神障礙診斷 精神分裂癥等精神病性障礙、人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）、癲癇性精神障礙、癡呆、合并酒精濫用/藥物濫用等（一）重性精神疾病與攻擊行為 攻擊行為與治療治療依從性差的風險更高出院1年內風險最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為

6、攻擊行為與既往史 既往暴力史是預測暴力行為最好的指標（約10%-20%反復暴力者導致約50%-70%的暴力事件）（二）精神病人攻擊行為分級-后果輕度滋事 （后果） 一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，沒有造成嚴重后果。事端肇事（后果） 觸犯了治安管理處罰法但未觸犯刑法。 事故 肇禍 （后果） 觸犯了刑法，屬于犯罪。 禍事（三）精神病人攻擊行為分級-傾向（肇事肇禍危險度分級 ） 無符合以下1-5級中的任何行為。0級口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。1級打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。2級明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。3級持續(xù)的打砸行為，不分場

7、合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。4級持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為。5級（四）精神病人攻擊行為預測男性青壯年患者，既往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史，目前有明顯的與被害有關的幻覺妄想、猜疑、激越、興奮等精神癥狀，攻擊性、威脅性語言或行為。對于預測精神病人暴力行為較為重要。 （五）攻擊行為精神病人管理根據(jù)攻擊行為風險評估確定管理級別攻擊風險評估主要依據(jù)：1、病人既往有暴力行為（肇事肇禍）史；2、近1個月內暴力行為分級（肇事肇禍傾向）；3、近1個月內精神癥狀明顯否；4、家屬監(jiān)護力量強弱或有無；5、病人是否使用抗精神病藥物治療。有攻擊行為的精神病人一級管理（不穩(wěn)定

8、）精神病人風險管理等級風險管理等級目前危險行為分級肇事肇禍情況高3-5級曾經(jīng)肇事肇禍中1-2級無低0級無三、精神病人的應急醫(yī)療處置（一）應急醫(yī)療處置的定義兩種最常見的緊急情況（應急事件），需要通過緊急醫(yī)療處置進行及時干預，以避免傷害和損失的發(fā)生，或者減輕傷害和損失程度 1、突發(fā)、或原有疾病急劇惡化的重性精神疾病，出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害、或對他人造成傷害、或對財物造成重大損失、或嚴重擾亂社會治安等情況2、急性或嚴重藥物不良反應（二）背景10%的重性精神疾病患者有肇事肇禍傾向我國約160萬，其中約43萬（2.68%）有危害事實約43萬的肇事肇禍患者中9得到住院治療3.5被政府收容治療42.7羈

9、押于看守所33.6被關鎖在家11.2流散于社會（二）背景自殺是我國第五位死因和15歲34歲人群首位死因（19.3萬28.7萬人/年死于自殺）每年至少200萬人因自殺未遂就診于綜合醫(yī)院，約150萬人因家人或親友自殺而出現(xiàn)長期或嚴重的心理創(chuàng)傷女性自殺死亡率為14.53/10萬，男性為12.55/10萬農(nóng)村自殺率（16.46/10萬）總體上高于城市（8.48/10萬） （三）處置原則合理：應急醫(yī)療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規(guī)及時：工作人員應該及時趕到現(xiàn)場，采取干預措施，盡可能縮短造成傷害和損失的時間安全：采取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人群以及實施應急醫(yī)療處置的醫(yī)

10、療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯(lián)系當?shù)毓矙C關協(xié)助（三）處置原則分級：根據(jù)應急事件大小，分級采取相應的應急處置，充分利用和節(jié)省應急資源。協(xié)同：在新區(qū)應急指揮部門統(tǒng)一指揮下，按照應急事件的不同級別，協(xié)調各相關單位，組織突發(fā)事件協(xié)同一致的應急干預行動。醫(yī)療部門主要負責醫(yī)療處置，公安部門主要負責安全保障，民政部門主要負責貧困救助，患者屬地基層管理部門主要負責監(jiān)護的組織管理。（四）準備工作制定應急醫(yī)療處置預案標準和流程建立應急醫(yī)療處置組組長：具有臨床和應急處理經(jīng)驗的副高以上精神科醫(yī)師 精神科醫(yī)師：連續(xù)5年以上精神科臨床工作經(jīng)驗、接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓精神科專業(yè)護士：連續(xù)3年以

11、上精神科臨床工作經(jīng)驗24小時輪班待命執(zhí)行任務時佩戴胸牌，標明身份 （四）準備工作其它參與人員患者家屬或監(jiān)護人、公安機關公務人員：參與并協(xié)同實施保護性或強制性應急醫(yī)療處置措施（如保護性約索、強制性治療）救護車駕駛員、護理員：接受過危險行為防范措施培訓基層精防醫(yī)生和精防護士：對已接受社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者進行應急處置時，在應急醫(yī)療處置組到達現(xiàn)場前做必要的前期處置和準備工作，并盡可能全程參與現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置過程（五）應急事件指征 1.危害公共安全或者危害他人安全的行為危險性評估在3級及以上已經(jīng)或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失2.自傷或者自殺行為有明顯的自殺觀念（企圖），可能出現(xiàn)

12、自傷或者自殺行為已經(jīng)出現(xiàn)自傷或自殺行為，對自身造成人身傷害有擴大性自殺言語、企圖或行為，對他人可能或已經(jīng)造成人身傷害3.急性或嚴重的藥物不良反應急性藥物中毒（自殺或誤服）長期服藥過程中出現(xiàn)需及時處理的嚴重藥物不良反應（六）應急事件報告 已經(jīng)接受管理的患者家屬或監(jiān)護人向所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告，并由后者報告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構情況緊急的，家屬或監(jiān)護人可直接向就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構報告尚未接受管理的患者或者疑似患者家屬或監(jiān)護人直接送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構目擊者、知情者或者當事人撥打“110”向當?shù)毓矙C關報警，送往當?shù)刂付ǖ木裥l(wèi)生醫(yī)療機構非本地常住居民目擊者、知情者或者當事人撥打“1

13、10”向當?shù)毓矙C關報警，送往就近精神衛(wèi)生醫(yī)療機構 （七）應急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 精神科門診留觀 現(xiàn)場臨時性處置 心理治療（心理危機干預 ）保護性約束 快速藥物鎮(zhèn)靜 持續(xù)性藥物治療 120急救（七）應急醫(yī)療處置方式 現(xiàn)場臨時性處置適用范圍：評估問題的明確度：診斷明確、問題清楚評估問題的嚴重度：一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重治療措施的復雜度：措施簡明病人管理的容易度：病人的治療依從性較好，家庭的監(jiān)護能力較 好，有一定管理條件對已接受管理的患者，在現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置完畢后，基層精防醫(yī)生或精防護士應每4小時隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪如果現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置

14、未能達到預期效果，應及時轉為精神科門診留觀或精神科緊急住院治療 （七）應急醫(yī)療處置方式心理危機干預 現(xiàn)場臨時性處置所謂危機，實際上是個體喪失了有效地應對各種應激性事件的能力，其內在精神世界的動態(tài)平衡被打破的一種狀態(tài)。一個事件是否構成危機，除了事件本身的性質以外，也與當事人有效地應對事件的能力有關。所謂危機干預，則是解決危機造成的心理功能損害，使之恢復至危機前的功能水平。（七）應急醫(yī)療處置方式心理危機干預 現(xiàn)場臨時性處置境遇性危機突發(fā)不可預料 以應激事件為主 發(fā)展性危機人生重大經(jīng)歷可預料 以應付能力不足為主 存在性危機人生問題哲學問題 內心沖突問題 始終存在（七）應急醫(yī)療處置方式心理危機干預 現(xiàn)

15、場臨時性處置普通人群通過教育和培訓，樹立心理健康意識，提高心理干預的認識和接受度，需要時正確求助高危人群通過危機干預手段，調整心理狀態(tài)，恢復正常障礙人群通過危機干預手段，減輕心理障礙，恢復心理平衡（七）應急醫(yī)療處置方式心理危機干預 現(xiàn)場臨時性處置1實現(xiàn)接觸 聯(lián)系接受幫助 聯(lián)絡親友或其他支持網(wǎng)絡 建立治療聯(lián)盟 2危機評估 了解期望 評估事件 評估個體（問題、人格、環(huán)境） 3確保安全 危機個體安全 干預者安全 周圍人安全 4穩(wěn)定情緒 肯定情緒反應 經(jīng)歷痛苦（疏瀉情緒） 聚焦于積極情感 5恢復理智 正視危機 找到根源 開闊視野全面考慮 6積極改變 重建信心和希望 提供建議 應付問題 （七）應急醫(yī)療處

16、置方式心理危機干預 現(xiàn)場臨時性處置根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生后的時間，危機干預者所扮演的角色不同。在創(chuàng)傷剛剛發(fā)生后（休克與防御）: 細心的父母在創(chuàng)傷發(fā)生12天后（休克與防御） : 耐心的教師在創(chuàng)傷發(fā)生12周后（面對與反應） : 心理治療師在創(chuàng)傷發(fā)生12月后（重整與接受）: 牧師(哲人)（七）應急醫(yī)療處置方式保護性約束 現(xiàn)場臨時性處置適用原則：（1）患者當時有自殺自傷行為或者沖動攻擊性行為；（2）為保證患者遵從治療或者防止意外發(fā)生；（3）不使用保護性約束等限制性措施可能造成嚴重后果；（4）其他較小限制的措施（如隔離）在當時無法提供或使用后無效。實施： 經(jīng)患者監(jiān)護人（家屬）同意，公安機關公務人員實施，醫(yī)務人員協(xié)

17、同。（七）應急醫(yī)療處置方式快速藥物鎮(zhèn)靜 現(xiàn)場臨時性處置目的：為迅速穩(wěn)定患者情緒，控制興奮性使用：經(jīng)應急醫(yī)療處置組的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師診斷并處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮(zhèn)靜注意：用藥后，應觀察藥物不良反應。（七）應急醫(yī)療處置方式 精神科門診留觀 適用范圍：評估問題的明確度：能很快確診，但需進一步檢查或觀察的情況評估問題的嚴重度：較嚴重的急性藥物不良反應，或者危險性評 估在2級及以下的患者治療措施的復雜度：用簡明處理措施可解決，并預計可在24小時 內解決的情況病人管理的容易度：治療依從性較差，家屬/監(jiān)護人看護能力較 差如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有

18、繼續(xù)發(fā)展加重的趨勢，應隨時轉為精神科緊急住院治療 （七）應急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 適用范圍：評估問題的明確度：不能確診，需進一步檢查、觀察或會診評估問題的嚴重度：危險性評估在3級及以上的患者，或出現(xiàn) 嚴重的急性藥物不良反應患者 治療措施的復雜度：處理措施相對復雜，病情需要較長時間（24 小時以上）才能控制病人管理的容易度：病人的治療依從性無，家庭的監(jiān)護能力無患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療（七）應急醫(yī)療處置方式 精神科緊急住院治療 我國地方法規(guī)定義的非自愿住院形式 （八）精神病人攻擊行為處理原則（1）評估患者危險性。 根據(jù)患者病史及目前的狀況，評估沖動和暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不良后果，進行危險性評估。（2）非藥物性干預措施。 A.一般的安全技巧：與對方保持一定的距離；要有安全的逃離通道；隔離患者與周圍人群，特別是患者易攻擊對象；及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象（攻擊征兆）；取走患者攜帶的兇器和周邊可利用的兇器；避免單獨接觸。 （八）精神病人攻擊行為處理原則B.面談技巧： 建立寬松自由的環(huán)境-避免給患者過度的刺激（聲 光），予以足夠的個人空間； 建立合作氣氛-盡量保持開放的身體姿勢，避免直 接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，尊重、 認可患者的感受，向患者表示隨時愿意提供幫助。 多做言語的安撫，以減少患者的恐懼； 在患者面前顯示能控制局面的