腦出血病人護(hù)理規(guī)范

1、腦出血病人護(hù)理規(guī)范查房目標(biāo)：掌握腦出血的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施熟悉常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查掌握腦出血的健康宣教預(yù)防腦疝的發(fā)生病例分析患者，阮碧輝，女，50歲，5小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)頭痛，為劇烈持續(xù)性脹痛，和活動(dòng)無關(guān)，當(dāng)時(shí)感左上肢持物不緊，東西掉落，隨之左上肢即完全無法活動(dòng)，伴口角歪斜、言語模糊，無意識(shí)不清，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無大小便失禁。擬“腦出血”收至我院?；颊呋静∈坊颊撸喝畋梯x，女，50歲，因“突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體無力5小時(shí)” 于2015年10月10日14：08入院。 現(xiàn)病史： 5小時(shí)前在外休息時(shí)無明顯誘因下突發(fā)頭痛、肢體無力，頭痛以右側(cè)

2、額顳部為主，為劇烈脹痛，持續(xù)性，與活動(dòng)無關(guān)，當(dāng)時(shí)感左上肢持物不緊，東西掉落，隨之左上肢即完全無法活動(dòng)，伴口角歪斜、言語模糊，無意識(shí)不清，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無肢體抽搐，無大小便失禁，無畏寒發(fā)熱，旁人立即送至我院急診。查頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，測(cè)血壓“較高”，給予 “烏拉地爾、腦苷肽針、泮托拉唑針”等治療。期間癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，我科擬“腦出血”收住入院。發(fā)病以來，神志清，精神軟，睡眠欠安，未進(jìn)食，大便未解，小便無明顯異常，體重?zé)o明顯減少。 既往史：自幼發(fā)現(xiàn)有“多囊腎”及“多囊肝”，未治療。高血壓病3年，血壓控制不良。曾有”急性病毒性乙型肝炎”30余年，規(guī)律服用抗毒藥物

3、，恢復(fù)可，后未繼續(xù)用藥。曾有“5年前因“子宮肌瘤”于我院行“子宮肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。否認(rèn)“結(jié)核”等其他傳染病史，無糖尿病、心臟病、肺病等其他病史，無其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于臨海市，職員，性格溫和。有飲酒史2年，飲紅酒1杯/天，否認(rèn)煙及藥物嗜好。 22歲結(jié)婚，配偶死于意外，育有一女，體健，家庭關(guān)系和睦。 家族史：父親去世，死于“腦出血”，母親健在。1哥4姐，1姐患有“多囊腎”及“多囊肝”，其余體健。 住院病情演變過程及主要治療、護(hù)理見匯報(bào)人。體格檢查T：36.2 攝氏度， P82次/分，R19次/分，Bp155/98mmHg 一般情況：意

4、識(shí)清楚，自主體位，無病容，體重平車，檢查合作。皮膚黏膜：皮膚鞏膜無黃染，無水腫，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)。頭部及其器官：頭部無畸形、壓痛、包塊，聽力粗測(cè)量好，結(jié)膜輕度水腫，鞏膜無黃染，瞳孔、對(duì)光反射見?？茩z查，鼻通氣暢，口腔黏膜無充血、糜爛、潰瘍，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓無畸形，未觸及腫塊，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心臟：心率82次/分，律齊，心音有力，未觸及病理性雜音。腹部：腹平坦，對(duì)稱，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，腹部無包塊，肝脾腎未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/

5、分，移動(dòng)性濁音陰性。肛門、直腸：未檢。脊柱四肢：脊柱正常生理性彎曲，無畸形，左側(cè)上下肢活動(dòng)不能，右側(cè)肢體活動(dòng)尚可，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無紅腫痛，四肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：見?？茩z查。腦出血腦出血：系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，是病死率最高的腦卒中類型。病因： 1.高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 2.顱內(nèi)腫瘤 3.腦動(dòng)靜脈畸形 4.其他:腦動(dòng)脈炎 血液病 腦底異常 血管網(wǎng)癥 發(fā)病機(jī)制: 腦出血的發(fā)病主要是原發(fā)性高血壓和 腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒改 變等因素使血壓驟升所致。臨床表現(xiàn)年齡:50歲以上 男性略多，冬春易發(fā)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病起病急，有肢體癱瘓，失語

6、等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙血壓升高 輕重程度取決于出血量和出血部位出血量大者（30ml160ml)立即昏迷甚至出現(xiàn)腦水腫或腦疝不同部位出血的表現(xiàn)殼核：最常見，約占50%60%病人常出現(xiàn)三偏征腦干：交叉性癱瘓，針尖樣瞳孔，中樞性高熱，多 數(shù)24-48小時(shí)內(nèi)死亡。丘腦：突然昏迷，雙側(cè)瞳孔極小小腦：急性劇烈眩暈，嘔吐頻繁，脈搏緩慢腦葉：皮質(zhì)下白質(zhì)出血治療要點(diǎn)治療二大關(guān)鍵：降低顱內(nèi)壓 控制血壓防止繼續(xù)出血，減輕血腫造成的繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)護(hù)理防止并發(fā)癥輔助檢查CT頭顱平掃提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫。 頭顱MRI ：腦脊液 ：DSA ：其他檢查:護(hù)理問題1.有受傷的危險(xiǎn) 與腦

7、出血導(dǎo)致腦功能損傷、意識(shí)障礙有關(guān)2.清理呼吸道無效：與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān) 3.生活自理缺陷：與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān)。 4.軀體移動(dòng)障礙：與腦組織缺血有關(guān) 5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 ：與腦損傷后高代謝有關(guān) 6.有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 7.有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失，液體攝入不足，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥：腦疝，消化道出血，褥瘡。護(hù)理措施有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全：絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15-30度，減輕腦水腫；病房安靜，治療護(hù)理操作集中，減少探視，減少刺激；避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。2.給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，每天入液不少于2500ml，昏迷

8、或有吞咽障礙者，發(fā)病第2-3天遵醫(yī)囑予鼻飼飲食，保持大便通暢，每2小時(shí)更換體位一次，以防壓瘡。3.病情觀察：腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大，繼續(xù)出血或腦疝的形成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征。意識(shí)、瞳孔、肢體功能的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。潛在并發(fā)癥：腦疝1.病情評(píng)估：如病人出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減弱、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆變現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生。2.配合搶救：吸氧并迅速建立靜脈通路，快速靜脈滴注甘露醇或靜脈注射呋塞米，20%甘露醇應(yīng)在15-30min中內(nèi)滴完，避免藥物外滲。注意甘露醇的至腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復(fù)查電解質(zhì)。

9、準(zhǔn)備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救用品等。健康宣教避免使血壓急劇升高的因素：保持情緒穩(wěn)定，建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力過度疲勞和突然用力；低鹽，低脂，高蛋白，高維生素飲食；戒煙酒；保持大便通暢。發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)或無誘因劇烈頭痛、頭暈、肢體麻木、語言交流困難等癥狀及時(shí)就醫(yī)?？祻?fù)指導(dǎo)問題1、如何預(yù)防腦出血？穩(wěn)血壓 ：早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療高血壓，定期檢查，確診后就應(yīng)堅(jiān)持服藥治療。調(diào)情志 ：保持樂觀情緒，避勞累避免體力和腦力勞動(dòng)過度 ，防便秘大便燥結(jié)，排便用力，低脂，低鹽，高蛋白，高維生素飲食。先兆中風(fēng)會(huì)有一些先兆癥狀，如無誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥，有的突感肢體麻木、乏力或一時(shí)性失明，語言交流困難等，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療。 2、腦出血的急救安靜臥床，盡量減少搬動(dòng)。采取措施保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物， 立即吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以降壓，止血，抗感染等治療。觀察尿量尿色，備好氣切包，監(jiān)護(hù)儀，搶救藥品等。 3、如何預(yù)防腦疝？在急性期