循證醫(yī)學(xué)與皮膚病

1、循證醫(yī)學(xué)與皮膚病1什么是循證醫(yī)學(xué)？ 定義：循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine, EBM)是根據(jù)臨床遇到的問題系統(tǒng)地搜尋、評價當前研究成果并以此作為臨床決策依據(jù)的一種醫(yī)學(xué)方法。產(chǎn)生背景臨床決策常常依賴越來越過時的初級培訓(xùn)時所得到的知識和從個別病人獲得的經(jīng)驗。而從嚴謹?shù)呐R床研究中得到的極好證據(jù)，未在臨床上得到充分應(yīng)用。信息技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)生查詢、處理大量的數(shù)據(jù)提供了捷徑，循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，可以縮小了臨床研究和臨床實踐之間的距離。2循證醫(yī)學(xué)的特點：1遵循最新最好的證據(jù)進行臨床決策 2體現(xiàn)以人為本3遵循最新最好的證據(jù)進行臨床決策“依據(jù)最好的證據(jù)為病人治病”是循證醫(yī)學(xué)的核心，以往臨床

2、實踐并不是不遵循證據(jù)，而是重視動物實驗、機理研究，或沒有經(jīng)過臨床證實的假說，而循證醫(yī)學(xué)主張重視臨床人體研究證據(jù)，強調(diào)醫(yī)生掌握對證據(jù)的鑒別能力，有針對性地為病人提供當前最有效的治療。4體現(xiàn)以人為本以患者接受治療的最終結(jié)局，來判斷一種療法或藥物是否有效，循證醫(yī)學(xué)特別強調(diào)醫(yī)生在為每一個患者確定治療方案時，不僅著眼改善患者的癥狀，重要的是改善患者的最終結(jié)局，如死亡、失能、生活質(zhì)量以及患者的滿意程度等等。循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)以人為本還體現(xiàn)在直接著眼于臨床醫(yī)學(xué)的不確定性，也就是為患者選擇利大于害的個體化治療。5名詞解釋：證據(jù)：就治療證據(jù)而言，主要是指經(jīng)過足夠大的樣本的隨機盲法對照試驗所得出的結(jié)論。由于條件的限制，

3、現(xiàn)在大多數(shù)臨床試驗由于樣本數(shù)不夠，存在較大的抽樣誤差，所得結(jié)論不一致，甚至矛盾。這是需要對這些樣本較小的多個試驗進行定量綜合分析meta 分析（系統(tǒng)評價），這樣得出的結(jié)論也是很好的證據(jù)。6循證醫(yī)學(xué)的4個步驟根據(jù)臨床實踐中遇到的情況提出明確的臨床問題檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻評價證據(jù)的合理性和實用性將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐7提出問題舉例：以28歲婦女，患DLE 6個月，近2個月用羥基氯喹治療，效果良好?；颊咄蝗话l(fā)現(xiàn)自己懷孕5周?；颊邌栐撛趺崔k？ 循證醫(yī)學(xué)的起始問題可能與診斷、預(yù)后、治療、護理、醫(yī)源性傷害等問題有關(guān)。應(yīng)盡可能使這些問題變得具體而明確。通過分析，病人想知道的問題是1. 藥物會不會影

4、響胎兒發(fā)育、引起胎兒畸形，2. 是否該終止妊娠，3. 是否停用該藥。8尋找證據(jù)查詢現(xiàn)有的有關(guān)證據(jù)。有兩種電子數(shù)據(jù)庫可以利用。文獻數(shù)據(jù)庫，最常用的是Medline；Cochrane數(shù)據(jù)庫，它是由專業(yè)人士評價并隨時更新的相關(guān)證據(jù)，涉及到多數(shù)臨床常見的問題。 9Cochrane中心是目前開展循證醫(yī)學(xué)最具影響的非贏利的國際協(xié)作組織，其宗旨是通過制作、保存、傳播和更新“系統(tǒng)評價”（證據(jù)），提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率。如今已有50個專業(yè)協(xié)作組，幾乎涵蓋整個臨床領(lǐng)域，生產(chǎn)出來的證據(jù)，經(jīng)Cochrane圖書館以光盤和軟盤形式發(fā)表。隨著Cochrane數(shù)據(jù)庫的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以更方便地使用匯總分析，可大大提高實

5、施循證醫(yī)學(xué)的效率。Cochrane中心簡介10如果找不到所需的相關(guān)匯總分析，最有效的途徑是檢索現(xiàn)有文獻，并運用已掌握的技巧對其進行嚴格評價。11對于這位患者，進入Medline，以“pregnancy”以及“hydroxychloroquine”進行組合檢索；1985年至2002年共檢索出的29篇論文；其中8篇包括相關(guān)信息，其中6篇是無對照的系列病例觀察(合計n=92)， 1篇是回顧性病例對照研究(實驗組n=36)，1篇為臨床對照研究(實驗組n=8,對照組n=11)。均未觀察到抗瘧藥物（包括羥基氯喹）對胎兒致畸作用以及眼、耳毒性。但其中一篇文章對歷史文獻進行匯總，共有215例妊娠婦女暴露于氯喹

6、或羥基氯喹，有7例（3.3%）有先天異常。12評價證據(jù) 第三步是對收集到的證據(jù)的正確性和臨床使用價值進行評價，這一步至關(guān)重要，因這一步?jīng)Q定這些文獻可否用來指導(dǎo)臨床。由于部分醫(yī)學(xué)研究文獻方法學(xué)不嚴密，其結(jié)論不能成為解決臨床問題很好的證據(jù)。下表說明如何對治療類文獻進行批評性評價，表中列出的這些問題只反映一些常識，僅靠它們并不能闡述得十分清楚，臨床人員應(yīng)針對具體患者與文獻對這些問題作出修改。13表1 評價治療類文獻的關(guān)鍵性問題 14續(xù)表1 15證據(jù)分級根據(jù)文獻的科學(xué)性和可靠程度，臨床研究證據(jù)分為6級一級：通過對設(shè)計良好的隨機對照實驗進行系統(tǒng)評價或Meta分析得到的強有力的證據(jù)。二級：從至少一個設(shè)計良

7、好、樣本量適當?shù)呐R床對照實驗中得出的證據(jù)。三級：來自非隨機但設(shè)計良好的實驗（隊列研究、病例對照研究、無對照的系列病例觀察）的證據(jù)。四級：來自來自多個中心或?qū)嶒炐〗M但設(shè)計很好的非實驗研究。16五級：專家意見。六級：別人曾經(jīng)告訴的治療經(jīng)驗。17在治療方面隨機對照實驗（randomized controlled trials, RCT）是證明某種療法有效性和安全性的金標準，在沒有這些金標準可供使用的情況下，可以使用其他級別的證據(jù)，但必須知道這些證據(jù)的可靠性依次降低。18通過運用上述標準對檢索到的臨床對照實驗，認為文章設(shè)計合理，但病例數(shù)較少，有一定的可靠性，結(jié)合其它臨床病例觀察進行評價，得出結(jié)論：羥基

8、氯喹對胎兒是基本安全的，但目前還沒有大規(guī)模的RCT完全證實這一點。 19使用證據(jù)有了被確認為正確并相關(guān)的證據(jù)以后，臨床醫(yī)生可以將他們直接應(yīng)用在患者的臨床醫(yī)護上，當我們將證據(jù)和評價結(jié)果告知患者后，患者決定：1. 保留胎兒，2. 停用羥基氯喹，改用它療法（避光和外用藥為主）治療。 20實施循證醫(yī)學(xué)優(yōu)缺點 21優(yōu)點相對簡單易學(xué)，經(jīng)過簡短的評價培訓(xùn)后，可以使醫(yī)生的臨床決策更科學(xué)合理，專業(yè)知識得到常規(guī)地更新。22優(yōu)點通過學(xué)習對文獻的批評性評價，可以掌握了一種好的研究方法，為以后作研究奠定了基礎(chǔ)。可以提高實踐者的電腦文獻檢索技巧，改進閱讀習慣，變被動的閱讀為主動地檢索證據(jù)和解決臨床問題。將學(xué)習與實踐溶為一

9、體。醫(yī)生在學(xué)習循證醫(yī)學(xué)后，會提出他們自己的問題，并通過有效的文獻檢索去尋找答案。23缺點建立循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)設(shè)施需要花費資金，用于購買必須的電腦硬件和軟件和數(shù)據(jù)庫。然而，沒有數(shù)據(jù)庫并不能阻礙循證醫(yī)學(xué)的推廣應(yīng)用。上網(wǎng)的用戶可免費的查閱Medline。相對那些昂貴的治療費用，循證醫(yī)學(xué)花費少，并且可以通過降低無效實踐，使花費得到多次補償。循證醫(yī)學(xué)的方法不可避免地會暴露不同的證據(jù)，使醫(yī)生無所適從。但從另一方面講，鑒別對這些不同證據(jù)進行鑒別本身就是很好的研究課題。24缺點對一些研究較少的臨床問題，即使做了詳細的文獻檢索卻也一無所獲。對于一些年齡較大的醫(yī)生來講，應(yīng)用電腦有一定的困難25循證醫(yī)學(xué)在我國開展現(xiàn)狀近年來，循證醫(yī)學(xué)思想逐漸為國內(nèi)廣大醫(yī)生所接受，華西醫(yī)科大學(xué)一附院在國內(nèi)首先開展、推廣循證醫(yī)學(xué)。成立了中國Cochrane中心，參與國際協(xié)作網(wǎng)項目，籌建英、中文臨床研究資料庫并與國際聯(lián)網(wǎng)，目前已有十幾個專業(yè)的1000多個系統(tǒng)評價，供國內(nèi)醫(yī)生免費查詢（Cochrane）。26循證醫(yī)學(xué)在我國開展現(xiàn)狀但是在中國