心衰藥物治療

1、慢性(mn xng)心衰藥物治療中國心力衰竭診斷和治療指南(zhnn)2014解讀共三十一頁1 心衰定義，分級(fn j)，流行病學(xué)3 有爭議(zhngy)的藥物2 慢性心衰的藥物治療 Contents共三十一頁心衰定義，分級(fn j)，流行病學(xué)心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫(shuzhng)）。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection

2、fraction, HF-REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF）。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。共三十一頁心衰定義，分級(fn j)，流行病學(xué)表1 心衰發(fā)生(fshng)發(fā)展的各階段階段定義A 前心衰階段心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征B 前臨床心衰階段患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C 臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征

3、D 難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極地內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀共三十一頁心衰定義(dngy)，分級，流行病學(xué)表2 NYHA心功能分級(fn j)分級癥狀活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動輕度受限。休息時無癥狀，日常活動可引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕微日常活動即可引起顯著氣促、疲乏或心悸休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為a級，不能下床并需靜脈給藥支持者為b級共三十一頁心衰定義，分級(fn j)，流行病學(xué) 據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因

4、以冠心病居首，從36.8%增至45.6%,風(fēng)心病由34.4%減至18.6% ,高血壓從8.0%升至12.9%;各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要(zhyo)死亡原因依次為左心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。11 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會. 中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查J . 中華心血管病雜志，2002,30:450-454.共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療1、提出心衰基本治療方案從黃金搭檔（ACEI和受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ˋCEI、受體阻滯劑加醛固酮受體拮抗劑）2、醛固酮受體拮抗劑適用人群擴(kuò)大(kud

5、)至所有伴有癥狀（NYHA 級）3、推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定2014指南重要更新共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療可改善(gishn)預(yù)后的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（，A）；（2）受體阻滯劑（，A）；（3）醛固酮拮抗劑（，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療可改善癥狀的藥物 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級患者：（1）利尿劑（，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響

6、, 并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其(yuq)伴顯著液體滯留的患者（2）地高辛 （a，B）共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療表3 NYHA級慢性HF-REF患者明確(mngqu)適用的藥物共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療有充血(chngxu)癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+受體阻滯劑仍為NYHA NYHA級， LVEF 45%ACEI(或ARB)+受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHA級，LVEF 35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA NYHA級， LVEF 35%，竇性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛圖1 慢性HF-REF（

7、 NYHA級）藥物治療流程共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療1、利尿劑適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)(zhngj)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（ 類，C級）。共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.51.0Kg為宜。病情控制后，以最小有效劑量長期維持。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)呋塞米起始(q sh)劑量2040mg，1次/d ，每天最大劑量120160mg，每天常用劑量2080mg；氫氯噻嗪起始劑量12.525mg，12次/d，每天最大劑量100mg，每天常用劑量2550mg新型利尿劑托伐普坦

8、是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不排鈉。起始劑量7.515mg,1次/d，每天最大劑量60mg，每天常用劑量7.530mg共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療2、ACEI適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（ 類，A級）。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)(o f)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（ a類，A級）。禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療應(yīng)用方法從小劑量(jling)開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量(jling)，一般每隔12周劑量倍增1次。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。

9、應(yīng)監(jiān)測血壓，血鉀，腎功能，如果肌酐升高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療3、受體阻滯劑適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA 、LVEF下降 、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA a級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(jinh)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。

10、起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔24周劑量遞增1次。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加(dji)劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療4、醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥：LVEF 35%、NYHA 級的患者(hunzh)；已使用ACEI（

11、或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（ 類，A級）；AMI后、LVEF40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（ 類，B級）共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用最大劑量依普黃酮，起始(q sh)劑量12.5mg、1次/d，目標(biāo)劑量2550mg、1次/d；螺內(nèi)酯，起始劑量1020mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療ACEI和受體阻滯劑應(yīng)用具體建議1、ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才可以開始加用。新指南指出對輕中度水腫，尤其是住院(zh yun)患者，可

12、與利尿劑同時使用。2、ACEI和受體阻滯劑孰先孰后的問題新指南明確提出，先用哪一種均可。在一種藥物小至中等劑量，且患者血壓穩(wěn)定的情況下，便可加用另一種藥。兩者劑量遞增交替進(jìn)行，以免影響血壓，直至達(dá)到每種藥物的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。3、盡早形成“金三角”：即盡早加用醛固酮受體拮抗劑，對心衰患者有益。這3種藥均能改善心衰患者的預(yù)后，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑都可降低心臟性猝死率。 共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療5、ARB適應(yīng)癥：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者（ 類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床(ln chun)狀況改善仍不滿意，又不能

13、耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（ b類，A級）共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)(mbio)推薦劑量或最大耐受劑量。藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦2040mg，1次/d80160mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次/d共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療6、地高辛適應(yīng)癥：適用(shyng)于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)

14、、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF 45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（ a類，B級）。已應(yīng)用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHA 級患者不宜應(yīng)用地高辛。共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療6、地高辛適應(yīng)癥：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF 45%，仍持續(xù)有癥狀(zhngzhung)的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（ a類，B級）。已應(yīng)用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHA 級患者不宜應(yīng)用地高辛。共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療應(yīng)用方法：用維持量0.1250.25mg/d，老

15、年(lonin)機(jī)腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.3750.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛等不良反應(yīng)及藥物濃度。當(dāng)強(qiáng)心苷遇到了利尿劑，謹(jǐn)防低鉀、低鈣、低鎂。共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療7、伊伐布雷定適應(yīng)癥：適用于竇性心率的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到(d do)推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（ NYHA級） ，可加用伊伐布雷定 （ a類，B級）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（ b類，C級） 。共三十一頁慢性心衰的藥物(yow)治療伊伐布雷

16、定是首個選擇性特異性竇房結(jié)IF電流（控制竇房結(jié)內(nèi)的自發(fā)舒張去極化和調(diào)節(jié)心率）抑制劑，對竇房結(jié)有選擇性作用而對心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌(xnj)收縮或心室復(fù)極化無作用。應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg，2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg，2次/d，患者心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min共三十一頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療有充血(chngxu)癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+受體阻滯劑仍為NYHA NYHA級， LVEF 45%ACEI(或ARB)+受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHA級，LVEF 35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA NYHA級， LVEF 3

17、5%，竇性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛圖1 慢性HF-REF（ NYHA級）藥物治療流程共三十一頁爭議(zhngy)BEAUTIFUL試驗(yàn)(減慢心率對于減少冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管事件的效果，2008ESC)SHIFT試驗(yàn)（伊伐布雷定與慢性心衰結(jié)局,2010ESC）丁香園，2014.12.22心血管藥物的 2014：新藥、老藥和不太有趣的藥對于伊伐布雷定，沒有什么事情是真正有趣的，這款藥物在歐洲由 Servier 以 Corlentor 和 Procoralan 為商品名上市銷售，在歐洲這款藥物被批準(zhǔn)用于心衰及穩(wěn)定型心絞痛。在美國它未被批準(zhǔn)使用，但安進(jìn)正在開發(fā)這款藥物用于

18、心衰適應(yīng)癥。該藥通過抑制心臟自然起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）所謂的“有趣”電流而延緩心率，但今年有關(guān)這款藥物的消息除了有趣之外沒有其它。一項非常大規(guī)模的試驗(yàn) SIGNIFY 發(fā)現(xiàn)一些令人驚訝又令人不安的結(jié)果。這項試驗(yàn)在逾 1.9 萬名穩(wěn)定型心絞痛患者中對高劑量(jling)伊伐布雷定進(jìn)行了測試。雖然總體結(jié)果是中立的，但在非常大的癥狀性心絞痛亞組（超過 1.2 萬人）中出現(xiàn)了嚴(yán)重問題。這促使EMA進(jìn)行了一項審查，并得出結(jié)論：在與安慰劑相比時，伊伐布雷定心血管死亡及非致命心肌梗死風(fēng)險有輕微但明顯的增長，并有更高的心動過緩風(fēng)險。EMA 藥物警戒風(fēng)險評估委員會 (PRAC) 認(rèn)為，伊伐布雷定只有在患者靜息心率每分鐘至少 70 次時開始使用。這款藥物僅能用于心絞痛的癥狀緩解，因?yàn)樗形醋C明可以提供諸如降低心臟病發(fā)作或心血管死亡風(fēng)險的收益。共三十一頁內(nèi)容摘要慢性心衰藥物治療。利尿劑+ACEI（或