耐多藥肺結(jié)核患病現(xiàn)狀分析

1、耐多藥肺結(jié)核患病現(xiàn)狀分析通過(guò)對(duì)某市各區(qū)縣耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)可疑者的篩查，確診耐多藥肺結(jié)核患者并分析其患病現(xiàn)狀，為下一步MDR-TB的防治工作提供依據(jù)和指導(dǎo)。方法收集2012年1月1日至2014年12月19日在某市疾病預(yù)防控制中心(CDC)登記的所有耐多藥肺結(jié)核可疑者資料，進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查和藥物敏感性試驗(yàn)，分析耐多藥肺結(jié)核可疑者的痰培養(yǎng)情況、藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及確診耐多藥肺結(jié)核患者未納入治療的情況等。結(jié)果截至2014年12月19日在某市CDC統(tǒng)計(jì)的所有耐多藥肺結(jié)核可疑者793例中，痰培養(yǎng)陽(yáng)性572例，痰培養(yǎng)陰性190例，污染14例。開(kāi)展藥敏試驗(yàn)共758例，包括快速診斷24例，傳統(tǒng)診斷734例

2、；確診耐多藥肺結(jié)核患者74例，包括經(jīng)快速診斷檢出的耐多藥肺結(jié)核患者11例，經(jīng)傳統(tǒng)診斷檢出的耐多藥肺結(jié)核患者63例；耐多藥肺結(jié)核患者確診率為9.76%。確診的耐多藥肺結(jié)核患者納入治療的人數(shù)為41例，占55.41%。結(jié)論某市耐多藥肺結(jié)核患病情況不同區(qū)縣差異較大，對(duì)于復(fù)治失敗的耐多藥肺結(jié)核可疑者應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注，耐多藥肺結(jié)核病的防治工作仍須“任重而道遠(yuǎn)”。結(jié)核病是以結(jié)核桿菌侵入人體內(nèi)的各種臟器，以肺結(jié)核為常見(jiàn)的慢性傳染性疾病。從古至今人們一直與結(jié)核病作斗爭(zhēng)，我國(guó)對(duì)于結(jié)核病最早的記載是黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)，因此結(jié)核病伴隨著人類(lèi)文明的發(fā)展而發(fā)展。結(jié)核病俗稱(chēng)癆病，晚清時(shí)中醫(yī)稱(chēng)肺結(jié)核為肺癆，自西醫(yī)傳入中國(guó)以后，一般稱(chēng)

3、為肺結(jié)核。肺結(jié)核曾在一段時(shí)間內(nèi)得到了有效的控制，但是由于肺結(jié)核的不規(guī)范治療，使得全世界在肺結(jié)核防治工作中遇到了一大難題：耐多藥肺結(jié)核。耐多藥肺結(jié)核(Multi-drugResistantTuberculosis,MDR-TB)是指至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平這兩種抗結(jié)核藥物具有耐藥作用的結(jié)核分枝桿菌引起的結(jié)核病2。相較于一般的肺結(jié)核，耐多藥肺結(jié)核不僅具備原有肺結(jié)核的癥狀，而且還出現(xiàn)了治療時(shí)間的延長(zhǎng)、治療難度的加大、治療費(fèi)用的昂貴、治愈效率的降低、死亡人數(shù)的增加等特點(diǎn)3，與此同時(shí)我們還應(yīng)注意廣泛耐藥肺結(jié)核(Extreme-drugResistantTuberculosis,XDR-TB)以及結(jié)核菌/

4、艾滋病病毒雙重感染(TB/HIV)。由上述可知做好各地區(qū)耐多藥肺結(jié)核的防治工作，對(duì)推進(jìn)全國(guó)乃至全世界結(jié)核病的有效控制具有重要意義。本研究通過(guò)在某市CDC登記的所有耐多藥肺結(jié)核可疑者793例進(jìn)行痰培養(yǎng)以及快速檢查與傳統(tǒng)檢查的藥敏試驗(yàn)(主要以傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)為主)，對(duì)確診耐多藥肺結(jié)核患者74例進(jìn)行流行病學(xué)一般情況的描述，選擇相應(yīng)的MDR-TB治療模式，為某市肺結(jié)核的防治工作提供參考和依據(jù)。1材料與方法研究對(duì)象選擇2012年1月1日至2014年12月19日在某市CDC登記的所有耐多藥肺結(jié)核可疑者為研究對(duì)象，包括某市5區(qū)3縣（城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、西固區(qū)、安寧區(qū)、紅古區(qū)，永登縣、皋蘭縣、榆中縣），共收集耐多藥

5、肺結(jié)核可疑者793例，男性490例、女性303例。研究方法患者登記分類(lèi)（1）新患者：從未應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個(gè)月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）。（2）復(fù)發(fā)：指過(guò)去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認(rèn)為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者。（3）初治失?。盒峦筷?yáng)患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。（4）復(fù)治失敗：復(fù)治患者治療第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)，痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。（5）2和3月末痰涂片陽(yáng)性：新涂陽(yáng)患者治療第2個(gè)月或第3個(gè)月末痰涂片檢查陽(yáng)性的患者。（6）其他：除上述5項(xiàng)以外的患者。MDR-TB可疑者的篩查與MDR-TB患者的確診方

6、法將項(xiàng)目地區(qū)（5區(qū)3縣）登記的耐多藥肺結(jié)核可疑者的陽(yáng)性痰標(biāo)本，3日內(nèi)送至地市級(jí)結(jié)核病防治（結(jié)防）機(jī)構(gòu)，再由地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)將痰標(biāo)本送至地市級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查。有條件開(kāi)展痰培養(yǎng)的縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，經(jīng)省以及地市項(xiàng)目辦公室驗(yàn)收批準(zhǔn)，可開(kāi)展痰培養(yǎng)工作。按照某市全球基金結(jié)核病項(xiàng)目耐多藥結(jié)核病實(shí)施方案的要求，對(duì)MDR-TB可疑者的陽(yáng)性培養(yǎng)物送至省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（DrugSusceptibilityTesting,DST）,在本研究中主要分析傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。如果患者對(duì)異煙肼（INH）、利福平（RFP）同時(shí)耐藥，即可診斷患者為耐多藥肺結(jié)核患者；如同時(shí)又對(duì)任意一種氟喹諾酮類(lèi)藥物及對(duì)三

7、種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥，即可診斷患者為廣泛耐藥肺結(jié)核患者。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)收集的資料進(jìn)彳T整理，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同地區(qū)痰培養(yǎng)陽(yáng)性率采用X2檢驗(yàn)，PV0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果耐多藥肺結(jié)核患者的一般情況本研究在某市共確診耐多藥肺結(jié)核患者74例，男性56例（75.68%）,漢族70例（94.59%）,其中城關(guān)區(qū)有回族4例。在不同地區(qū)中，城關(guān)區(qū)為32例（43.24%）,皋蘭縣只有2例（2.70%）。在七里河區(qū)男性占90.91%,比例最高,紅古區(qū)最少（37.50%）,見(jiàn)表1。表1不同區(qū)（縣）耐多藥肺結(jié)核患者的一般情況地區(qū)M

8、DR-TBX(%)性別-漢族（）男()女)城關(guān)區(qū)32(43.24)25(78.12)7(21.88)28(87.50)七里河區(qū)11(14.86)10(90.91)1(9.09)11(100)安寧區(qū)5(6.76)4(80.00)1(20.00)5(100)紅古區(qū)8(10.81)3(37.50)5(62.50)8(100)永登縣11(14.86)9(81.82)2(18.18)11(100)皋蘭縣2(2.70)1(50.00)1(50.00)2(100)榆中縣5(6.76)4(80.00)1(20.00)5(100)合計(jì)7456(75.68)18(24.32)70(94.59)不同區(qū)（縣）耐多藥肺

9、結(jié)核可疑者的痰培養(yǎng)情況自2012年1月至2014年12月，對(duì)在某市CDC登記的所有MDR-TB可疑者中，進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查的有777例，痰培養(yǎng)陽(yáng)性有572例（73.62%）,痰培養(yǎng)陰性有190例（24.45%）,污染14例（1.80%）,等待結(jié)果1例（0.13%）。在不同地區(qū)中，城關(guān)區(qū)培陽(yáng)有132例（76.30%）,西固區(qū)和紅古區(qū)都為36例，各占53.73%、85.71%,各區(qū)縣陽(yáng)性率具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。表2不同（區(qū)）縣耐多藥肺結(jié)核可疑者的痰培養(yǎng)情況痰培養(yǎng)人痰培養(yǎng)結(jié)果等待結(jié)果企企地區(qū)X2值P值陽(yáng)性（）陰性（）污染（）(%)城關(guān)區(qū)七里河區(qū)173132（76.30）34（19.65）6（3.4

10、7）1（0.58）73.8820.00110783（77.57）21（19.63）3（2.80）0西固區(qū)6736(53.73)安寧區(qū)8742(48.28)紅古區(qū)4236(85.71)永登縣134125(93.28)皋蘭縣6245(72.58)榆中縣10573(69.52)合計(jì)777572(73.62)30(44.78)1(42(48.28)3(6(14.29)9(6.72)17(27.42)31(29.52)1(190(24.45)14(1.49)03.44)00000000.901.80)1(0.13)耐多藥肺結(jié)核可疑者的藥敏試驗(yàn)情況在登記的所有耐多藥肺結(jié)核可疑者793例中，開(kāi)展藥敏試驗(yàn)共7

11、58例，其中開(kāi)展快速藥敏試驗(yàn)24例，確診耐多藥肺結(jié)核患者11例。開(kāi)展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)734例，確診耐多藥肺結(jié)核患者63例，兩種診斷方法共確診MDR-TB患者74例，另外診斷出1例XDR-TB患者。不同區(qū)（縣）耐多藥肺結(jié)核可疑者的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)情況在登記的所有MDR-TB可疑者中對(duì)734例開(kāi)展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，確診耐多藥肺結(jié)核患者63例（8.58%）,其中城關(guān)區(qū)有29例（16.86%）,皋蘭縣則只有1例（1.59%），而西固區(qū)未診斷出MDR-TB患者。在所有區(qū)（縣）中，共出現(xiàn)37例（5.04%）污染,其中榆中縣污染24例（25%）,污染比例最高，而七里河區(qū)則只有1例（0.93%）,見(jiàn)表3。表3不同區(qū)（縣）

12、耐多藥肺結(jié)核可疑者傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)情況地區(qū)DST人數(shù)MDR-TBW非MDR-TB4=1污染未知情況例數(shù)確診率（%）例數(shù)確診率（%）例數(shù)污染率（%）例數(shù)未知率（%）城關(guān)區(qū)1722916.8610259.30004123.84七里河區(qū)1071110.287166.3610.932422.43西固區(qū)6000.002846.67003253.33安寧區(qū)8444.763541.6767.143946.43紅古區(qū)40512.502972.5000615.00永登縣112119.829383.040087.14皋蘭縣6311.594368.2569.521320.64榆中縣9622.086567.712425.

13、0055.21合計(jì)734638.5846663.49375.0416822.89不同患者登記分類(lèi)耐多藥肺結(jié)核可疑者的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)情況在開(kāi)展藥敏試驗(yàn)的734例MDR-TB可疑者中，確診MDR-TB患者共63例（8.58%）,其中新患者47例（7.38%）,例數(shù)最多；復(fù)治失敗2例（50%）,比例最高。在所有患者登記分類(lèi)中，新患者的污染例數(shù)為36例（5.65%）,污染比例最高，見(jiàn)表4o表4不同患者登記分類(lèi)耐多藥肺結(jié)核可疑者傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)情況患者登記分類(lèi)DST人數(shù)確診為MDR-TB非MDR-TB污染未知情況例數(shù)確診率（%）例數(shù)確診率（%）例數(shù)污染率（%）例數(shù)未知率（%）新患者637477.3841464

14、.99365.6514021.98復(fù)發(fā)6169.833862.30001727.87初治失敗11327.27654.5500218.18復(fù)治失敗4250.00125.0000125.002和3月末10000001100痰涂片陽(yáng)性其他20525.00735.0015.00735.00合計(jì)734638.5846663.49375.0416822.89耐多藥肺結(jié)核患者的治療情況耐多藥肺結(jié)核患者納入治療的情況經(jīng)藥敏試驗(yàn)確診耐多藥肺結(jié)核患者74例，其中新患者有51例，復(fù)治失敗只有2例。在既往治療史九新患者中有35例（68.63%）僅僅使用過(guò)一線抗結(jié)核藥；MDR-TB治療失敗的4例（100%）患者，使用過(guò)

15、一線和二線抗結(jié)核藥。在新患者中納入治療的有23例（45.10%）,例數(shù)最多；而復(fù)治失敗的2例（100%）患者都納入治療，其比例最高，見(jiàn)表5。表5耐多藥肺結(jié)核患者既往治療史及納入治療的情況既往治療史納入治療情況患者登記分患者登僅使用過(guò)一使用過(guò)一線和二線藥治療患者數(shù)GLC國(guó)產(chǎn)+GLC類(lèi)記數(shù)線藥（納入率%）藥品來(lái)源（）藥品來(lái)源（）(%)(%)新患者復(fù)發(fā)511235(68.63)5(41.67)1631.37)7(58.33)2345.10)10(83.33)216(91.30)60.00)2(8.70)4(40.00)初治失敗51(20.00)4(80.00)4(80.00)3(75.00)1(25

16、.00)復(fù)治失敗MDR21(50.00)1(50.00)2(100)1(50.00)1(50.00)治療失敗404(100)2(50.00)2(100)0合計(jì)744232(43.24)41(55.41)33(80.49)8(19.51)56.76242耐多藥肺結(jié)核患者停止治療和未納入治療的情況在治療過(guò)程中有20例患者停止治療，其中新患者有6例（50%）完成治療，MDR治療失敗有2例（100%）完成治療。未納入治療的33例患者中，新患者死亡3例（10.71%）、拒治3例（10.71%）、失訪1例（3.56%）,MDR治療失敗有2例（100%）死亡，復(fù)發(fā)有拒治1例（50%）,見(jiàn)表6。表6耐多藥肺結(jié)

17、核患者停止治療和未納入治療的情況患者登記分類(lèi)停止治療患者數(shù)停止治療的原因未治療患者數(shù)未治療的原因完成（%）未完成（）死亡（拒治（）失訪（）其他（）新患者126(50.00)1(33.33)6(50.00)283(10.71)3(10.71)1(3.56)21(75.00)復(fù)發(fā)32(66.67)201(50.00)01(50.00)初治失敗202(100)10001(100)復(fù)治失敗101(100)00000MDR治療失敗22(100)022(100)000合計(jì)209(4500)11(5500)335(15.15)4(12.12)1(3.03)23(69.70)3討論耐多藥肺結(jié)核的不斷發(fā)展在當(dāng)今

18、結(jié)核病防治工作中已成為一項(xiàng)不容忽視的事業(yè)，做好耐多藥肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是能夠?qū)DR-TB這一疫情得到控制的有效方法，因此對(duì)于如何在人群中開(kāi)展耐多藥肺結(jié)核患者的篩查工作就變得尤為重要。中國(guó)全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目根據(jù)WHO的建議，制定耐多藥肺結(jié)核的篩查對(duì)象是以五類(lèi)重點(diǎn)人群作為主要篩查對(duì)象的發(fā)現(xiàn)策略，并以此為基準(zhǔn)開(kāi)展篩查工作，其中藥敏試驗(yàn)作為確診耐多藥肺結(jié)核患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)策略中發(fā)揮著不可替代的作用，因此嚴(yán)把耐多藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)策略這一關(guān)，對(duì)于在進(jìn)一步的MDR-TB治療工作中起著重要的作用。同時(shí)，在耐多藥肺結(jié)核患者的治療過(guò)程中，定期的、常規(guī)的肺結(jié)核耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)MDR-

19、TB的臨床治療提供必要的信息，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中耐藥譜的改變本研究在中國(guó)全球基金耐多藥肺結(jié)核項(xiàng)目的支持下，對(duì)新患者、復(fù)發(fā)、初治失敗、復(fù)治失敗、2和3月末痰涂片陽(yáng)性等重點(diǎn)人群開(kāi)展痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，共確診耐多藥肺結(jié)核患者74例，耐多藥肺結(jié)核患者確診率為9.76%。在登記的所有MDR-TB可疑者中，復(fù)治失敗的耐多藥肺結(jié)核確診率(即檢出率)為50%，比例最高，與徐彩紅等6的報(bào)道基本一致。繼發(fā)性耐藥指以往有過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者中出現(xiàn)耐藥的情況7，本次研究中確診的耐多藥肺結(jié)核患者都為繼發(fā)性耐藥。張海清等研究表明，MDR-TB患者耐藥的主要原因是治療不恰當(dāng)導(dǎo)致的，這使得我們?cè)谖磥?lái)篩查耐多藥肺結(jié)核患者的工

20、作中，要對(duì)初治失敗和復(fù)治失敗的患者給予密切的關(guān)注9。研究中初治失敗與復(fù)治失敗的MDR-TB患者在既往治療史中，使用過(guò)一線和二線抗結(jié)核藥物的比例較高，反映對(duì)于這兩種類(lèi)型的重點(diǎn)人群，已經(jīng)存在對(duì)一線甚至二線最有效的抗結(jié)核藥的耐藥情況，因此對(duì)于初治患者爭(zhēng)取一次性地治愈肺結(jié)核，是避免出現(xiàn)初治失敗、復(fù)治失敗耐多藥肺結(jié)核患者的有效措施，張喜云10、呂建文11等也做過(guò)類(lèi)似的研究，韓國(guó)還實(shí)施過(guò)相關(guān)的措施，可見(jiàn)初治患者的治愈對(duì)整體結(jié)防工作起到推進(jìn)的作用。與此同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的質(zhì)量問(wèn)題也值得重視，安全、及時(shí)、有效的實(shí)驗(yàn)室檢查是發(fā)現(xiàn)、確診耐多藥肺結(jié)核患者的重要前提，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)的報(bào)道4，確保實(shí)驗(yàn)室檢查工作的有序開(kāi)展，依

21、賴(lài)于有關(guān)部門(mén)采取相關(guān)的有效措施并加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢查的質(zhì)量控制。在本研究中發(fā)現(xiàn)，MDR-TB可疑者痰培養(yǎng)的污染率為1.80%，符合實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制要求的不超過(guò)5%，說(shuō)明某市地級(jí)市結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的室內(nèi)質(zhì)量控制基本達(dá)標(biāo)，且已經(jīng)具備比較嫻熟的痰培養(yǎng)診斷技術(shù)。在本研究中確診的耐多藥肺結(jié)核患者，納入治療的比例僅為55.41%，低于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道12，我們從未納入治療這一方面著手進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，有15.15%的患者在納入治療前已經(jīng)死亡，這可能與MDR-TB可疑者在等待傳統(tǒng)敏感試驗(yàn)的診斷結(jié)果期間，沒(méi)有采取一些必要的治療措施所致，因?yàn)閭鹘y(tǒng)藥敏試驗(yàn)的診斷過(guò)程需要2?3個(gè)月，因此推廣快速藥敏試驗(yàn)的開(kāi)展已經(jīng)亟不可待，我們

22、仍須在耐多藥肺結(jié)核可疑者的診斷技術(shù)方面有所提高。其次，有12.12%的患者選擇拒絕治療，這可能與需要服用較為昂貴的二線抗結(jié)核藥物有關(guān)，由于耐多藥肺結(jié)核的一大特征是對(duì)一線最有效的抗結(jié)核藥物異煙肼(INH)、利福平(RFP)失去效力，需要服用以二線抗結(jié)核藥為主的藥品，這使得患者需要承受較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使部分患者選擇了放棄治療。綠燈委員會(huì)(theGreenLightCommittee,GLC)，即世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)與其合作伙伴在2000年6月建立的，旨在通過(guò)提供滿足世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)的有質(zhì)量保證的、低價(jià)的藥物來(lái)支持耐多藥肺結(jié)核建設(shè)13的機(jī)構(gòu)，在本研究中對(duì)大部分患者提供的藥品來(lái)源是由GLC所提供的抗結(jié)核藥品。從這一方面反映了