新生兒、早產(chǎn)兒常見疾病特點和處理辦法

1、新生兒、早產(chǎn)兒常見疾病特點和處理辦法新生兒感染性肺炎診斷要點 1.病因2.臨床表現(xiàn) 患兒常有呼吸困難、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽較少。兩肺呼吸音減弱，濕啰音可不明顯，一般無發(fā)熱。早產(chǎn)兒肺炎常表現(xiàn)為呼吸暫停、不哭、不吃、體溫不升。新生兒感染性肺炎診斷要點 1.病因2.臨床表現(xiàn) 3. X檢查： X表現(xiàn)以支氣管肺炎為主，呈點狀或班片狀滲出陰影，大小不等，以兩下肺、心膈角、左心后區(qū)多見。新生兒感染性肺炎 處理 1.加強護理和監(jiān)護，保持呼吸道通暢，痰多者予霧化吸痰。2.供氧 低流量或頭罩吸氧嚴重病例需氣管插管，機械通氣。 新生兒感染性肺炎處理 1.加強護理和監(jiān)護2.供氧3.抗生素 應(yīng)及時做痰培養(yǎng)4支

2、持療法新生兒肺炎治療效果不佳，需輔助通氣者120護送轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。 兒科學(xué)PEDIATRICS 新生兒黃疸neonatal jaundice黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。膽紅素生成過多; 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加。 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。 新生兒

3、膽紅素代謝特點新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間23天 35天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間45天 57天消退時間57天 79天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間2周 4周2周 4周（長）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9 15每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復(fù)雜（快）新生兒高膽紅素血癥 ：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡和日齡。

4、對于胎齡35周的新生兒，目前多采用美國AAP指南推薦的新生兒小時膽紅素列線圖（見圖1）,當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。生后24小時TSB8 mg/dL，48小時13mg/dL，72小時16mg/dL。 新生兒膽紅素水平分區(qū)圖新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念 胎齡35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥 ：TSB20mg/dL極重度高膽紅素血癥:TSB 25mg/dL；危險性高膽紅素血癥：TSB 30mg/dL。新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查詢問病史母親孕期病史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間

5、時 間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細胞增多癥體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特

6、異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B 超計算機斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機制臨床分期影像學(xué)改變 臨床分期多于生后47天出現(xiàn)癥狀 分期表 現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時 恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，

7、角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥新生兒黃疸的治療光照療法（光療） 是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療 換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等表1 出生體重2500g的早產(chǎn)兒光療和換血參考標準 TSB（mg/dL） BW 24h 48h 72h 96h 120h 120h 光 療 換 血 光 療 換 血 光 療 換 血 光 療 換 血 光 療 換 血 光 療 換 血 1000g 4 8 510 612 712 815 8151000-1249g 510

8、612 715 915101810181250-1999g 610 712 9151015121812182000-2299g 712 81510181220132014202300-2499g 91212181420162217231823新生兒黃疸光療摘自Pediatrics 2004;114:297-316危險因素：新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高溫、低體溫、低蛋白血癥、低血糖光療雙面，單面，間隙光療 標準光療光照強度為8-10W/(cm2nm). 強光療為30W/(cm2nm)。 膽紅素水平接近換血標準時建議采用持續(xù)強光療。光療 光療中應(yīng)注意的問題： 光療時應(yīng)用遮光眼罩遮住

9、雙眼。 用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其他部位的皮膚。 光療過程中不顯性失水增加，應(yīng)注意補充液體，保證足夠的尿量排出。 監(jiān)測患兒體溫，避免體溫過高。 光療 一般6-12小時監(jiān)測一次監(jiān)測膽紅素，對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需q2-4h監(jiān)測。當膽紅素水平降至光療標準以下時可暫停光療，但需密切監(jiān)測TSB水平，以防反跳。 光療時可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹等副作用，依據(jù)其程度決定繼續(xù)光療或暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。 新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防 高危因素的評估：每個新生兒出生后都應(yīng)進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建

10、議進行干預(yù)，并適當延長住院時間。 新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防 常見的高危因素包括：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血 (如G6PD缺陷)，早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，單純母乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當導(dǎo)致體重丟失過多等。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防 出院后隨訪計劃的制定：每一例新生兒出院前都應(yīng)該測一次TSB或TcB。 出院前膽紅素水平處于圖1的75百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)防 出院前膽紅素水平處于圖1的75百分位以下的新生兒可以出院，但需根據(jù)出院日齡或出院前的膽紅素水平制定出院后的隨訪計劃。新生兒重度高膽紅素血癥的預(yù)

11、防 我國目前大部分產(chǎn)科陰道分娩新生兒在出生后48至72小時出院，剖宮產(chǎn)在96至120小時出院，出院后隨訪計劃可參考表2。 對于存在上述高危因素的新生兒，出院后隨訪時間可以考慮提前。出院時的小時齡 出院時膽紅素水平 隨訪計劃 4872h 40百分位 出院后2-3天 4075百分位 出院后1-2天 7296h 40百分位 出院后3-5天 4075百分位 出院后2-3天 96120h 4.5mg/dl(76mmol/L),血紅蛋白110g/L,伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。 已有急性膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)者不論膽紅素水平是否達到換血標準都應(yīng)換血。 1.24小時內(nèi)的短線提示是不確定的，因為臨床情況多變以及

12、對光療反應(yīng)的不同；2.對于有急性膽紅素腦病表現(xiàn)（肌張力增高，角弓反張，發(fā)熱，尖叫）或者膽紅素高于曲線5mg/dL(85umol/L)的患兒推薦及時換血；3.風(fēng)險因素：同種免疫溶血性疾病，G6PD酶缺乏，窒息，明顯的嗜睡，體溫不穩(wěn)定,敗血癥，酸中毒，或者白蛋白；4.測定血清白蛋白及膽紅素/白蛋白比值；5.用總膽紅素，不用間接膽紅素和直接膽紅素；6.對于35-37 6/7周情況好的患兒可根據(jù)實際胎齡個體化。新生兒黃疸 黃疸病因不明，需換血者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。 兒科學(xué)PEDIATRICS新生兒敗血癥Neonatal Septicemia病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性

13、反應(yīng)。定 義我國: 葡萄球菌 大腸桿菌 機會致病菌：表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌歐美：B組溶血性鏈球菌（GBS）、李斯特菌病原菌葡萄球菌大腸桿菌表皮葡萄球菌綠膿桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌空腸彎曲菌幽門螺桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌 非特異性免疫功能 屏障功能差 淋巴結(jié)發(fā)育不全 C3 C5 、調(diào)理素等含量低 中性粒細胞產(chǎn)生及儲備均少 細胞因子能力低下屏障功能差皮膚破損臍殘端未完全閉合血腦屏障功能不全 特異性免疫功能 Ig G 胎齡越小，IgG含量越低，易感染。 IgM、IgA 不能通過胎盤，新生兒體內(nèi)含量低， 易感G桿菌。 T細胞 處于初始狀態(tài)

14、，產(chǎn)生細胞因子低 下。 IgGIgM臨床表現(xiàn) 早發(fā)型 晚發(fā)型 1.生后7天內(nèi)起病 2.感染發(fā)生在出生 前或出生后 3.常呈暴發(fā)性多器 官受累 1.出生后7天后起病 2.感染發(fā)生在出生時 或出生后 3.常有臍炎、肺炎或 腦膜炎等局灶性感 染一般表現(xiàn) 反應(yīng)差 嗜睡 發(fā)熱或體溫不升 不吃 不哭 體重不增出現(xiàn)下列癥狀時高度懷疑敗血癥 黃疸 肝脾腫大 出血傾向 休克 其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫 合并癥：肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎黃疸正常黃疸肝脾腫大出血傾向、瘀斑中毒性腸麻痹呼吸困難 外周血象 白細胞總數(shù)5109 /L或20 109 /L 中性粒細胞桿狀

15、核細胞所占比例 出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?血小板計數(shù)100109 /L實驗室檢查病原學(xué)檢查 1. 細菌培養(yǎng) 血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 其他 2. 病原菌抗原檢測 急相蛋白：C反應(yīng)蛋白增高 鰲試驗：陽性提示G桿菌感染血培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)尿培養(yǎng)其他診 斷 高危險因素 臨床癥狀體征 周圍血象改變 C反應(yīng)蛋白增高 確診：血培養(yǎng) 一、抗生素治療 1. 早用藥 2. 靜脈、聯(lián)合給藥 3. 療程足 4. 注意藥物毒副作用治 療二、處理嚴重并發(fā)癥 1. 抗休克 2. 清除感染灶 3. 糾正酸中毒和低氧血癥 4. 減輕腦水腫 三、支持療法 保暖、供給足夠熱卡和液體、維持血糖 和電解質(zhì)正常四、免疫療法 靜注免疫球蛋白 交

16、換輸血 中性粒細胞明顯減少者輸粒細胞 血小板減少者輸血小板新生兒敗血癥治療效果不佳及出現(xiàn)并發(fā)癥酌情轉(zhuǎn)診。新生兒低血糖與高血糖癥新生兒尤其是早產(chǎn)兒既易發(fā)生低血糖，血糖7.0mmol/L(125mg/dl)可診斷為高血糖癥。新生兒低血糖癥 診斷要點1低血糖癥多見于糖元貯存不足（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒）、胎兒高胰島素血癥（糖尿病母親嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、胰島細胞增生癥等）以及窒息、感染、低體溫、饑餓的新生兒。2新生兒低血糖時常為無癥狀型。出現(xiàn)癥狀多出現(xiàn)于生后數(shù)小時至1周，多見于生后23d。癥狀表現(xiàn)為神萎、嗜睡、喂養(yǎng)困難，也可表現(xiàn)為煩燥、震顫、驚厥、呼吸暫停和陣發(fā)性紫紺。新生兒低血糖癥

17、診斷要點3對所有有可能發(fā)生低血糖癥的新生兒，出生后都應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平，直至血糖穩(wěn)定。紙片法血糖監(jiān)測僅作篩查之用，確診需通過實驗室檢測證實。 新生兒低血糖癥治療1凡易發(fā)生低血糖的嬰兒，應(yīng)盡早開奶。不能口喂者可靜脈滴注葡萄糖，劑量4，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。新生兒低血糖癥治療2不論有無癥狀凡在血糖低于40mg/dl均應(yīng)治療。無癥狀10葡萄糖6，無效可增至8。有癥狀者可靜脈推注10葡萄糖液2ml/kg，繼之以68mg/kg.min (35ml/kg.h)維持。若低血糖不能糾正，可增加葡萄糖滴注劑量，每次增加，直至（周圍靜脈滴注葡萄糖濃度不宜13%，高濃度葡萄糖應(yīng)從中心靜脈供給）。新生兒低血糖癥治療若血

18、糖仍不能維持正常水平，可加用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松5，分二次iv gtt，一般在血糖穩(wěn)定后逐漸減量，一周左右停用。頑固低血糖癥亦可加用胰高糖素(glucagon)。葡萄糖輸注應(yīng)在癥狀消失和血糖恢復(fù)正常后2448h停用。新生兒低血糖癥3頑固性的低血糖癥需作進一步檢查。高胰島素血癥患兒可試用二氮嗪(diazoxide)。胰島細胞增生或胰島腺瘤者須作胰腺次全切除或腺瘤摘除術(shù)。新生兒高血糖癥診斷要點1.全血葡萄糖測定7mmol/L(125mg/dl）2高血糖癥易發(fā)生于葡萄糖應(yīng)用過多（特別是接受TPN的早產(chǎn)兒）、應(yīng)用氨茶堿、皮質(zhì)醇等藥物、或處于窒息、感染及寒冷窘迫的新生兒。罕見先天性糖尿病。3當血

19、糖11mmol/L(180mg/dl)時可引起滲透性利尿和電解質(zhì)紊亂。若血漿滲透壓300mosm/L時可增加發(fā)生顱內(nèi)出血的危險。新生兒高血糖癥治療1減慢葡萄糖輸注速度至4。隨訪血糖。但葡萄糖輸注濃度不宜低于5。2若經(jīng)上述處理血糖仍然14mmol/L(250mg/dl)，可給正規(guī)胰島素，劑量，持續(xù)靜滴，同時監(jiān)測血糖。也可皮下注射胰島素，q6h，注射后應(yīng)監(jiān)測血糖。3治療基礎(chǔ)疾病，停用易引起血糖升高的藥物。新生兒高血糖癥血糖不易控制者需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。新生兒呼吸暫停 早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約 2030%，極低出生體重兒可達 50%，反復(fù)呼吸暫停可致腦損傷，甚至猝死，應(yīng)引起重視。新生兒呼吸暫停1.分類(1)原發(fā)性呼吸暫停 多發(fā)生在胎齡34周或出生體重1750g的早產(chǎn)兒。為早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育未成熟所致，不伴其它疾病。(2)繼發(fā)性呼吸暫停 可發(fā)生在足月兒和早產(chǎn)兒。常繼發(fā)于下述情況：缺氧、嚴重感染、呼吸疾病、中樞神經(jīng)疾病、代謝紊亂（低血糖、低血鈣、低血鈉等）、環(huán)境溫度過高或過低、胃食道反流、插胃管或氣管插管、母親用過麻醉鎮(zhèn)靜藥等。新生兒呼吸暫停2.臨床表現(xiàn) (1)呼吸暫停20s