胃癌病例分享

1、胃癌病例分享病案1魏，男，68歲首發(fā)癥狀：2013年3月出現(xiàn)上腹部脹滿不適2013年4月 患者在我院行胃鏡及CT檢查胃鏡示：胃體巨大潰瘍病理示：腺癌胸上腹部CT增強(qiáng)：胃體部粘膜增厚；腹腔腫大淋巴結(jié)；兩肺小結(jié)節(jié)（考慮轉(zhuǎn)移）江蘇省腫瘤醫(yī)院2014-4-122013-04-14至2013-09-09患者VAS 0分 KPS 100分 行DCF方案化療，具體：L-OHP 200mgd1+TXT120mgd1+替吉奧50mg bid d1-14 Q4W6程胸+上腹部增強(qiáng)CTCEACA199CA724AFP2013-04-1219.1376.12104.122013-06-22與相比04-12變化不大17

2、.0149.3047.202013-07-31與相比06-22變化不大10.3934.1017.212013-09-09復(fù)查較前相仿5.3731.0210.712013-06-22,2013-07-31,2013-09-09三次CT評(píng)價(jià)肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶穩(wěn)定，胃體粘膜增厚較前縮小，腹腔淋巴結(jié)較前變化不大，評(píng)價(jià)為SD。2013-09-21始單藥替吉奧維持半年及門診中藥治療2014-10-09復(fù)查胸+上腹部增強(qiáng)CT示：肺部病灶無明顯變化，胃黏膜增厚明顯；胃鏡示：胃體潰瘍，幽門幾近梗阻。再發(fā)癥狀：2014-09患者出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹，2014-09-09出現(xiàn)黑便 VSA0分 KPS 100分下一步治療改如何選擇

3、？1.更換方案繼續(xù)化療？2.局部姑息性放療？3.手術(shù)治療？手術(shù)切除2014-10-28 患者權(quán)衡后，行胃癌切除術(shù)，術(shù)中見胃潴留明顯，胃竇部腫瘤約直徑6cm5cm大小，侵及漿膜層，胃小彎及大彎側(cè)見腫大淋巴結(jié)，腹腔未見播散。術(shù)后病理示：（胃竇小彎側(cè)）潰瘍型低分化腺癌，侵及胃壁全層，腫瘤大小65.51cm，脈管癌栓（+），上下切緣（-），淋巴結(jié)6/16見癌轉(zhuǎn)移。（小彎側(cè)淋巴結(jié)、4/10，大彎側(cè)淋巴結(jié)2/6）化療方案如何選擇按照一線治療？選擇方案按照二線治療？選擇方案晚期胃癌的一線治療NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.兩藥和三藥兩藥方案毒性較

4、低，可優(yōu)先考慮對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分較高的患者， 可考慮三藥方案(改良)DCF(改良)ECF氟尿嘧啶和順鉑均為1類證據(jù)V325 研究確認(rèn)了紫杉類藥物在胃癌中的地位*3-4級(jí)毒性包括：81的非血液學(xué)毒性反應(yīng)75的血液學(xué)毒性反應(yīng)中30伴有中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱例數(shù)總體緩解疾病進(jìn)展時(shí)間(月)總生存期(月)3-4級(jí)毒性DCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細(xì)胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性Moiseyenko VM, et al, 2005 ASCO Abstract 4002.Van Cutsem E, et al. J C

5、lin Oncol 2006; 24:4991-4997.三藥1.08060402000612182139151.00.80.60.40.20012243661830時(shí)間 (月)時(shí)間 (月)DCF (n=199)中位5.6個(gè)月CF (n=195)中位3.7個(gè)月P0.001DCF (n=199)中位9.2個(gè)月CF (n=195)中位8.6個(gè)月P=0.02PFSOSDCF：75mg/m2, d1 C: 75mg/m2,d1 5FU: 750mg/m2/d, d1-5CF: C: 100mg/m2,d1 5FU: 1g/m2/d, d1-5比較DCF與CF一線治療中國晚期胃癌患者的III期研究三藥S

6、hen L, et al. 2012 ESMO Abstract 1970.DCF (n=119)多西他賽 60mg/m2 d1順鉑 60mgm2 d15-FU 600mg/m2/d 5dq3wCF (n=115)順鉑 75mg/m2 d15FU 600mg/m2/d 5dq3w 治療直至PD或出現(xiàn)不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌 (包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治療RN=241分層因素：可測(cè)量或可評(píng)估病灶肝臟累及 (是/否)體重減輕5% (是/否)KPS80 (是/否既往手術(shù)史 (有/無)研究中心主要終點(diǎn)：PFS次要終點(diǎn)：OS、ORR、TTF、緩解持續(xù)時(shí)間、安全性、生活質(zhì)量、臨床獲

7、益DCF一線治療中國晚期胃癌患者較CF顯著改善轉(zhuǎn)歸Shen L, et al. 2012 ESMO Abstract 1970.三藥DCF較CF顯著提高客觀緩解率 (48.7% vs. 33.9%; P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430時(shí)間 (月)時(shí)間 (月)DCF (n=119)中位7.16個(gè)月CF (n=115)中位4.93個(gè)月P=0.0018DCF (n=119)中位10.15個(gè)月CF (n=115)中位8.48個(gè)月P=0.0985OSPFSCunningham D, et al. N Engl

8、 J Med 2008; 358:36-46.REAL-2：ECF的改良主要終點(diǎn)：對(duì)卡培他濱和5-FU、奧沙利鉑和DDP進(jìn)行非劣性比較表柔比星 + 順鉑 + 5-FU (ECF)表柔比星 + 順鉑 + 卡培他濱 (ECX)表柔比星 + 奧沙利鉑 + 5-FU (EOF)表柔比星 + 奧沙利鉑 + 卡培他濱 (EOX)隨機(jī)化未經(jīng)治療的, 胃癌-食管癌 或胃癌 (n=1002)三藥REAL-2：卡培他濱組的總生存與5-FU組相當(dāng)EOX組的總生存明顯高于ECF組Cunningham D, et al. N Engl J Med 2008; 358:36-46.奧沙利鉑可替代順鉑，卡培他濱可替代5-F

9、UEOX較ECF提高生存三藥1.00.80.60.40.20.001224361.00.80.60.40.20.00122436時(shí)間 (月)時(shí)間 (月)OSOS卡培他濱 (n=480)中位10.9個(gè)月5-FU (n=484)中位9.6個(gè)月HR=0.8695%CI:0.80-0.99非劣效性界值1.23EOX (n=244)中位11.2個(gè)月ECF (n=263)中位9.9個(gè)月HR=0.8095%CI: 0.66-0.97P=0.02ML17032：XP vs. FP一線治療晚期胃癌主要終點(diǎn)：XP方案的無進(jìn)展生存期(PFS)不亞于FP方案Kang YK, et al. Ann Oncol 2009

10、; 20:666-673.XP卡培他濱 2 000mg/m2/d分兩次口服， D1-14 q3w順鉑80mg/m2 靜脈輸注3小時(shí)FP5-FU c.i.v800mg/m2 d1-5 q3w順鉑80mg/m2 靜脈輸注3小時(shí)n=156 n=160KPS 70%18-75 歲進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性胃癌 (AGC)1 可測(cè)量的轉(zhuǎn)移灶既往未因AGC接受治療316例患者R兩藥ML17032：XP vs. FP DFS/OSKang YK, et al. Ann Oncol 2009; 20:666-673.OSXP (n=139)：中位10.7個(gè)月FP (n=137)：中位9.5個(gè)月HR=0.8995%CI:

11、0.68-1.17非劣效性比較：P=0.0008246810121416182022242628303201.00.80.60.40.20.0OS時(shí)間 (月)26XP (n=139)：中位5.6個(gè)月FP (n=137)：中位5.0個(gè)月HR=0.8195%CI: 0.63-1.05Vs. HR上限1.25, P=0.0008DFS時(shí)間 (月)2468101214161820222401.00.80.60.40.20.0DFS兩藥REAL-2 & ML17032薈萃分析：卡培他濱顯示生存獲益Okines AFC, et al. Ann Oncol 2009; 20:1529-1534.局部進(jìn)展期0

12、.400.600.801.001.201.40PS 0-1PS 2年齡 60歲年齡60歲轉(zhuǎn)移性疾病HR總體療效HR=0.87 (95% CI: 0.77-0.98) p=0.02卡培他濱更好5-FU更好卡培他濱為基礎(chǔ)的方案比較5-FU為基礎(chǔ)的方案死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%兩藥局部晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌初治患者(N=298)隨機(jī)分組Arm B順鉑 60 mg/m2 D8替吉奧40-60mg bid 21天 q 5 wArm A替吉奧 40-60 mg bid 28天 q 6 wKoizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.SPIRITS：替吉奧聯(lián)合順鉑的一線治療

13、主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS, TTF, 有效率, 安全性兩藥SPIRITS：替吉奧+順鉑較替吉奧單藥顯著延長(zhǎng)OS，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)替吉奧聯(lián)合順鉑組較替吉奧單藥組顯著提高客觀緩解率 (54% vs. 31%,P=0.002)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低23%死亡風(fēng)險(xiǎn)Koizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.485406121824303642020406080100生存率(%)時(shí)間(月)替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.7795%CI:0.61-0.98P=0.0413.011.023%兩藥SPIRITS：替吉奧+順鉑較

14、替吉奧單藥顯著延長(zhǎng)PFS，降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)替吉奧聯(lián)合順鉑較替吉奧單藥降低43%進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)Koizumi W, et al. Lancet Oncol 2008; 9:215-221.061218243036424854020406080100無進(jìn)展生存率(%)時(shí)間(月)43%6.04.0替吉奧+順鉑(n=148)替吉奧(n=150)HR=0.5795%CI:0.44-0.73P0.0001兩藥START：替吉奧聯(lián)合多西他賽的一線治療主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：TTP, ORR, 安全性Y. H. Kim , et al. ASCO GI 2011既往未曾治療的晚期胃癌患者 (n=639)PD替吉奧 (4

15、0mg/m2) BID d1-14+ 多西他賽 (40 mg/m2) d1每三周 (n=316)PDR替吉奧連用28天，休14天 (n=323)Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.兩藥START：主要終點(diǎn) - OS (ESMO 2012)10080604020001224364860OS (%)時(shí)間 (月)HR=0.83795%CI=0.711-0.985P=0.0319Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.D+S-1 (n=314)S-1 (n=321)1YS (%)51.743.72YS (%

16、)22.918.93YS (%)13.09.0兩藥START：PFSYoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.PFS (%)D+S-1 (n=314)：中位5.3個(gè)月S-1 (n=321)：中位4.2個(gè)月時(shí)間 (月)HR=0.76595%CI=0.653-0.898P=0.00110080604020001224364860兩藥START：可評(píng)估疾病亞組的OS&PFS (n=491)0122436486080402001006001224364860804020010060OS (%)D+S-1 (n=242)：中位11.7個(gè)月S-1 (n=249)

17、：中位10.3個(gè)月時(shí)間 (月)HR=0.90495%CI=0.751-1.068P=0.2849時(shí)間 (月)D+S-1 (n=242)：中位4.7個(gè)月S-1 (n=249)：中位3.9個(gè)月HR=0.82295%CI=0.686-0.985P=0.0324OSPFSPFS (%)Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.兩藥START：不可評(píng)估疾病亞組的OS&PFS (n=144)Yoshida K, et al. 2012 ESMO Abstract LBA19.OS (%)D+S-1 (n=72)：中位17.9個(gè)月S-1 (n=72)：中位12.0

18、個(gè)月時(shí)間 (月)HR=0.64995%CI=0.461-0.914P=0.0127D+S-1 (n=72)：中位8.4個(gè)月S-1 (n=72)：中位5.6個(gè)月OSPFSPFS (%)0122436486080402006010001224364860804020060100時(shí)間 (月)HR=0.61395%CI=0.435-0.802P=0.0045替吉奧聯(lián)合多西他賽在不可評(píng)估疾病亞組療效尤為明顯兩藥中國小劑量多西他賽聯(lián)合替吉奧的單中心研究37例患者至少完成1個(gè)周期化療累計(jì)共完成211個(gè)周期化療中位治療周期數(shù)為6(314)中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月(524個(gè)月)李倩等.中國癌癥雜志 2012; 2

19、2(8):595-600.療效結(jié)果N=37CR1 (2.7%)PR12 (40.5%)SD11 (46.0%)PD3 (10.8%)ORR43.2%DCR89.2%中位PFS (月)6.0中位OS (月)11.5小劑量多西他賽聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量替吉奧一線治療晚期胃癌療效令人滿意，不良反應(yīng)多為輕度，給藥方便，是值得推廣和嘗試的有效胃癌姑息化療方案2.557.51012.5150.00.20.40.60.81.005101520250.00.20.40.60.81.0時(shí)間 (月)時(shí)間 (月)PFSOSToGA：HER2陽性晚期胃癌的一線治療主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、

20、QOL、安全性、疼痛強(qiáng)度、止痛劑使用劑量、體重變化、藥代動(dòng)力學(xué) 3803例患者接受篩選810例 HER2-陽性* (22.1%)584例符合所有入組條件的HER2-陽性晚期胃癌患者 R5-FU或卡培他濱a+ 順鉑 (n=290)5-FU或卡培他濱a + 順鉑+ 曲妥珠單抗(n=294)分層因素：局部晚期 vs. 轉(zhuǎn)移性；胃癌 vs. 胃食管結(jié)合部癌；可測(cè)量 vs. 不可測(cè)量；ECOG PS 0-1 vs. 2；卡培他濱 vs. 5-FU*IHC3+和/或FISH+；a由研究者的判別來選擇Bang JY, et al. Lancet 2010; 376:687-697.胃癌的靶向治療Bang J

21、Y, et al. Lancet 2010; 376:687-697.NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.ToGA：曲妥珠單抗聯(lián)合化療顯著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亞組時(shí)間 (月)1.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC + T (n=228)FC (n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亞組OS的探索性分析36時(shí)間 (月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60

22、.70.80.91.0048121620242832生存率FC + T (n=294)FC (n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全組晚期胃癌的二線治療需參考一線已使用過的藥物及當(dāng)時(shí)的體力狀態(tài)總體來說，用藥以伊立替康，紫衫類為主NCCN Guidelines Gastric Cancer Version 2. 2013.REGARD：Ramucirumab二線治療轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌的III期研究多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照III期研究?jī)山M患者基線特征均衡主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，12周PFS率，ORR和安全性 RAM (n=238)RAM (8

23、 mg/kg IV)+BSCPL (n=117)PL+BSCR經(jīng)一線含鉑類和/或氟嘧啶化療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界腺癌一線治療轉(zhuǎn)移性病灶后4個(gè)月內(nèi)或輔助治療后6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展N=355q2w，直至疾病進(jìn)展、出現(xiàn)無法接受的毒性或死亡Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.PL：安慰劑REGARD：OS有獲益012345678910111213141516171819202627280.00.20.40.60.81.0總生存率HR (95% CI) =0.776 (0.603,0.998)P值 (分層) =0.0473Ramucirumab安慰劑

24、患者/事件中位 (月) (95% CI)6個(gè)月OS12個(gè)月 OS238 / 1975.2 (4.4,5.7)42%18%117 / 993.8 (2.8,4.7)32%11%時(shí)間 (月)Ramucirumab (n=238)安慰劑 (n=117)Fuchs CS, et al. 2013 ASCO GI Abstract LBA5.RAINBOW 研究篩查安慰劑 d1&15+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15 (n=335)RAM8mg/kg d1&15+紫杉醇80mg/m2 d1,8,15;q28d (n=330)R治療直至PD或不可耐受的毒性生存與安全性隨訪Wilke H, et al.

25、 2014 ASCO-GI Abstract LBA7.分層因素：地理區(qū)域可測(cè)量vs.不可測(cè)量疾病一線治療TTP (6 vs. 6個(gè)月)主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS、TTP、ORR、安全性、QOL (EORTC-QLQ-30 & EQ-5D)、藥效學(xué)和免疫原性、藥代動(dòng)力學(xué)比較Ramucirumab聯(lián)合紫杉醇與安慰劑聯(lián)合紫杉醇治療一線含鉑與含F(xiàn)U聯(lián)合治療后疾病進(jìn)展的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌的全球、隨機(jī)、雙盲、III期研究主要研究終點(diǎn)：OS048121628240.00.20.40.60.81.020OSRAM+PTX n=330 mOS=9.63個(gè)月PBO+PTX n=335 mOS=7.3

26、6個(gè)月mOS=2.3月HR=0.80795%CI: 0.678-0.962分層Log-rank P=0.0169時(shí)間 (月)Shukui Qin, Jin LiPLA Cancer Center, Bayi Hospital, Nanjing, China.Fudan University Shanghai Cancer, Shanghai, China Oral Abstract SessionPhase III study of Apatinib in metastatic gastric cancer:A randomized, double-blind, placebo-control

27、led trial 阿帕替尼在轉(zhuǎn)移性胃癌中的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、 與安慰劑對(duì)照的III期研究2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.晚期胃癌的二線后治療研究設(shè)計(jì)多中心、隨機(jī)、雙盲、設(shè)安慰劑對(duì)照的臨床研究。28天為一個(gè)治療周期分層因素：轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量（2對(duì)比2）既往接受2線治療失敗的進(jìn)展期胃癌（N=273）阿帕替尼850mg po. QD, 28天為1周期（N=181）安慰劑 po. QD, 28天為1周期（N=92）2:1交叉入組（N=14）R2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003. 主要研究終點(diǎn)OS（FAS人群） nmOS(95%CI),月P值HR (95%CI )阿帕替尼組1766.5 (4.8-7.6)0.01490.709(0.537-0.937)安慰劑組914.7 (3.6-5.4)2014 ASCO Oral Abstract Session, Abs 4003.OS主要研究終點(diǎn)OS（PPS人群）nmOS(95%CI),月