腹痛病例討論

1、 腹痛 病案討論資料患者，男，55歲主訴：腹部脹痛半天伴胸悶 現(xiàn)病史：患者于昨日晚飽餐后出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性脹痛性質(zhì)，位于臍周偏上腹部，逐漸加重，并出現(xiàn)胸悶 和活動后心悸氣促，不能平臥休息，伴有惡心、自感有低熱，無嘔吐腹瀉。今晨來我院急診，門診以腹痛待查”收入我科。既往史：患者有高血壓，平時血壓140/95mmHg左右，有膽結(jié)石病史，否認藥物過敏史。體格檢查體態(tài)偏胖，神志清楚，精神狀態(tài)很差，急性重病容。T37.6 C, P120bpm R24次/分BP100/70mmHgSPO2 91%，皮膚及鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏，氣管居中，雙肺聽診呼吸音粗，雙下 肺呼吸音偏低，少許細濕羅

2、音。叩診心界無擴大，HR120bpm，律齊，心音稍低，未聞病理性雜音。腹部膨隆，臍周偏左上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不能配合，移動性濁音可疑，聽診腸鳴音較弱。生理反 射存在，病理反射未引出。輔助檢查資料血常規(guī)：WBC 23X109/lN 88.5% Hb 97g/L PLT 75 X1O9/L。尿常規(guī)： WBC (2+) RBC (3+) pro ( 2+ )。血生化：ALT 140U/L , AST 235U/L , ALB 27g/L , TBIL 46umol/L , DBIL 22umol/L , CH 7.60mmol/L , CK500U/L , LDH (乳酸脫氫酶 104-2

3、05) 455U/L , K 4.8mmol/L , BUN 12mmol/L (3.2-7.1 ),Cr 128umol/L(53-106) , CRP 120mg/L , AMS 400U/L , LPS 240U/L，血糖 8.9mmol/L , TNI 1.9 ng/ml。 心電圖：竇性心律 V!-V4 ST段下移 0.15mV T波倒置腹部彩超：腸壁增厚，盆腔少量積液，膽囊小結(jié)石 膽總管無明顯擴張， 肝臟及腎臟大小及回聲基本正常， 胰腺體積稍增大。心臟彩超：左心肥厚EF45% , LA 34mm , LVED 50mm。未見明顯室壁運動異常。血氣分析：pH 7.3 , PaO2 60

4、mmHg , PaCO2 28mmHg , SPO2 90%。請問診斷？鑒別診斷？處理?常見腹痛診療模式：一，腹痛的重要事件和關(guān)注要點 ：急腹癥最常見的原因：急性闌尾炎、腸絞痛等； 一般規(guī)律：上腹痛由上消化道引起，下腹痛由下消化道引起；臍周疝痛(嚴(yán)重)t嘔吐t腹脹=小 腸梗阻；中下腹痛 T腹脹T嘔吐=大腸梗阻；外科急腹癥的疼痛大都先痛后吐；腸系膜動脈閉塞癥總是發(fā)生于老年有動脈硬化或房顫的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛或癥狀伴隨AMI出現(xiàn)。二,成人急性腹痛診斷策略模式(不含外傷)： 可能的診斷：急性胃腸炎、急性闌尾炎、經(jīng)間痛/痛經(jīng)、應(yīng)激性結(jié)腸綜合征；不能忽視的嚴(yán)重疾?。?】心血管：MI、腹主動脈瘤破裂、主動

5、脈夾層動脈瘤、腸系膜動脈閉塞；2】腫瘤：大腸/小腸梗阻；3】嚴(yán)重感染：急性輸卵管炎、腹膜炎、逆行性膽管炎、腹腔膿腫；4】異位妊娠；5】小腸梗阻；6】乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)； 7】穿孔性潰瘍。3，常被遺漏的疾?。捍┛仔詽?、肌筋膜裂傷、肺部原因（肺炎、肺栓塞、糞石梗阻）、帶狀皰疹、 少見疾病（如卟啉癥、鉛中毒、血色病、鐮刀細胞性貧血、運動共濟失調(diào)等）。4，七種假象：抑郁，DM，貧血，藥物，甲狀腺疾病，脊柱功能障礙，泌尿系感染等。5，患者有無不便告知的情況：如Munchanusen綜合征、性功能障礙、異常應(yīng)激等。三，病史采集：1，一般需要了解疼痛的急慢性程度、病程長短、疼痛的性質(zhì)、程度、部位、放射部位、發(fā)作

6、時間、 持續(xù)時間、緩解/加重因素及時間、伴隨癥狀等。2，應(yīng)特別注意：1】食欲減退、惡心、嘔吐 2】排尿、腸功能情況 3】月經(jīng)情況4】服藥史等。 四，常見腹痛疾病鑒別：幼兒面色蒼白+嚴(yán)重絞痛+嘔吐=急性腸套疊1，腹主動脈瘤破裂 RAAA=gy烈腹痛+蒼白休克土背痛；2，腸系膜動脈栓塞= 焦慮和疲勞+劇烈中部腹痛+大量嘔吐土血便。栓子或粥樣硬化動脈的血栓都會導(dǎo) 致腸系膜上動脈閉塞，從而引起急性腸缺血。來自房顫的栓子也會致使動脈閉塞。腹痛多逐漸加重，大量 嘔吐，30%患者后期出現(xiàn)水樣便。無腸鳴音。3，急性闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛（6h內(nèi)）+食欲減退/惡心/嘔吐+保護性體位。4，小腸梗阻=中腹部疼痛+嘔

7、吐+腹部膨隆。可見腸型和強的腸鳴音。5，大腸梗阻=劇烈腹痛+ 腹部膨隆土嘔吐。通常是下腹部中線痛，腸鳴音增加，特別是疼痛時；早期 明顯的腹部膨隆，便秘，無肛門排氣。6，消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈疼痛+焦慮、強迫體位、蒼白、出汗 +假性改善；7,腎絞痛=劇烈疼痛（腰部-腹股溝）+鏡下血尿；呈向腹股溝、會陰部的放射性痛，持續(xù)時間通常8h。8，膽結(jié)石=劇烈疼痛+嘔吐+疼痛放射。急性膽囊炎；9，急性胰腺炎=劇烈疼痛+惡心/嘔吐+缺乏相關(guān)腹部體征；10，急性憩室炎=急性疼痛+左側(cè)放射+發(fā)熱；突發(fā)的左髂窩疼痛。11,消化性潰瘍：常在中上腹部，燒灼痛，抑酸藥、進食或牛奶后緩解；DU常在餐后2-3h疼痛或睡醒后痛；GU可在進食后痛，但未必相關(guān)。運動Glasgow昏迷評分654321睜眼-可自行睜眼呼之可睜眼刺痛能睜眼不能睜眼言語-可對答定向正確可對答定向障礙胡言亂語不能對答僅能發(fā)音無語言不能發(fā)音運動能按指令完成動作刺痛時能定位刺痛時肢體能回縮刺痛時肢體異常屈曲刺痛時肢體過度伸展刺痛時肢體無動作GCS是著名的使用廣泛的評分系統(tǒng)，主要對命令、聲音和傷害性刺激后出現(xiàn)的睜眼、言語和運動反應(yīng)等進 行獨立的評估，最高 15分，最低3分，13分為輕型，9-12分為