普外科病歷范本

1、普外科病例要，女性,50歲。主訴:進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時?，F(xiàn)病史:兩天前因進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服 抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同 時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。5,故急診來院。病后無咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史:既往經(jīng)常有 心口痛”病史，未經(jīng)診治。個人史:無煙酒嗜好。家族史:家庭其他成員無特殊疾病記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏98次/分，血壓120/75，呼吸20次/分急性痛苦病容，發(fā) 育正常，營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染。鎖骨上淋巴結(jié)無月中大。氣管居中，胸廓無畸形，雙 肺叩診無異常，聽診無干濕

2、啰音。心率98次/分，心界不大,節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜 音。腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦,腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包 塊,墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,移動性 濁音陰性，無振水音。腸鳴音無異常。肛門指診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)18。0X109。腹部B超檢查:肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴張。膽總管 直徑0。9。膽囊明顯增大，137。52,膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5的強回聲光團伴 后方聲影。腹部X線檢查:未見膈下游離氣體，無液氣面初步診斷：急性膽囊炎診斷依據(jù)右上腹

3、突發(fā)劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴有右肩背部放散痛。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。 5。右上腹觸到腫大膽囊，墨菲氏征陽性。B超顯示膽囊明顯增大13X7。52,膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5強回聲光團， 其后可見聲影。鑒別診斷.胃、十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史 ，發(fā)病有季節(jié)性。一般穿 孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割樣疼痛。體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重透視下可見膈下游離氣體，腹 穿可抽出混濁性液體。.急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散。 腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態(tài)的變化。血、尿淀粉酶升 高,腹穿液淀粉酶測定也有助于診斷。進

4、一步檢查.血、尿淀粉酶。治療原則抗炎治療同時急診行膽囊切除術(shù)。膽石癥病例要患者，男性,38歲。主訴:突發(fā)上腹部疼痛2天,發(fā)熱、黃疸1天。現(xiàn)病史:2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇晌 右肩及右后背部放散，疼痛時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜 點消炎藥”知藥不詳，未見明顯好轉(zhuǎn)。一天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達39。左右，并 出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色如桔汁狀，故來我院診治。既往史:既往有右上腹疼痛發(fā)作史。個人史:有煙酒嗜好。家庭史:家庭成員無類似疾病記載。體格檢查：體溫39。5,脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓120。急性痛苦病容，表 情淡漠，鞏膜黃染，

5、皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聞及干濕啰音。心界不大，心律 齊，心率96次/分，各瓣膜區(qū)無雜音。腹部見外科情況。脊柱、四肢無畸形。雙膝腱 反射存在?？四岣袷险麝幮?，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性。右上腹 可觸及月中大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性，肝濁音界位于右鎖骨中線第4肋間， 移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：1.血常規(guī)18。5X109,中性粒細胞85%,淋巴細胞占1578（參考值32058（參考值0720 （參考值313。2.腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴張。膽總管直徑2。0,膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2。3及2。0,

6、后方伴聲影。膽囊增大10X6。3.腹部X線透視右側(cè)膈肌明顯增高，無隔下游離氣體，未見液氣面。初步診斷：膽總管結(jié)石診斷依據(jù)突發(fā)上腹劇痛2天,寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染1天。體檢右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，膽囊增大?；灠准毎龈?，總膽紅素、直接膽紅素均增高。B超示膽總管擴張，膽總管末端探及結(jié)石回聲。鑒別診斷.壺腹周圍癌病人可有明顯黃疸和隱痛，但一般皮膚鞏膜黃染在先，而且是進行 性加重,疼痛一般是右上腹脹痛不適，無膽絞痛和寒戰(zhàn)、高熱。B超和檢查可發(fā)現(xiàn)胰 頭部占位或膽總管末端占位，有助于診斷。.胃十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史，發(fā)病有季節(jié)性。一般穿孔 前有上腹痛加重病史，并突然刀割樣疼痛。

7、體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺 激征較重。X線透視下可見膈下游離氣體，腹穿可抽出混濁性液體。.急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散 腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態(tài)變化。血、尿淀粉酶升高 腹穿液淀粉酶測定也有助于診斷。進一步檢查.血、尿淀粉酶、尿常規(guī)。.腹部平片。.腹部。治療原則抗炎癥治療同時急診手術(shù)。思考題：三聯(lián)征是什么？2.本病的主要病因是什么？第28節(jié)急腹癥消化道穿孔病例要，男,40歲。主訴:間斷發(fā)作性上腹疼痛8年余,近一周加重，突發(fā)性上腹刀割樣痛6小時?，F(xiàn)病史：8年前經(jīng)常出現(xiàn)上腹隱痛不適，以飽食后加重，每年的春秋季好發(fā)，曾診斷 為胃

8、潰瘍，服用胃藥疼痛可緩解。6小時前飽食后突感上腹部劇痛，呈持續(xù)性刀割樣， 向右肩及背部放散，惡心未嘔，上腹部疼痛自上轉(zhuǎn)移至右下腹，很快感到全腹痛，現(xiàn)自覺 發(fā)燒，發(fā)病后未排大小便。既往史:否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史:生于本地，嗜酒每日12兩。家族史:其父患胃潰瘍病史10年,家族其他成員無特殊記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓90/60。急性痛苦病容, 面色蒼白，被動體位。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。氣管居中，胸廓 無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，聽診無異常。心界叩診不大，心率112次/ 分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹部見外科情況

9、。四肢無畸形。雙膝腱反射存在 ， 克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。壓痛以上腹部為著， 腹部呈板狀硬。肝脾未觸及，肝濁音界未叩出，肝區(qū)無叩擊痛。移動性濁音陽性，無振 水音，聽診腸鳴音消失。輔助檢查：.血常規(guī)15。0X109,中性粒細胞80%,淋巴細胞占20%,血淀粉酶128溫氏單位。.腹部B超示腹部可見液性暗區(qū)。.右下腹穿刺抽得黃色混濁液體約 5。初步診斷：胃潰瘍急性穿孔感染性休克診斷依據(jù)間斷發(fā)作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突發(fā)性上腹刀割樣疼痛6小時。體溫 37。5,脈搏112次/分，血壓90/60。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，壓痛以上腹部

10、為著, 全腹呈板狀硬。肝濁音業(yè)余時間消失，腹部移動性濁音陽性。白細胞增高。腹部 B 超可見液性暗區(qū)，腹穿抽出黃色混濁液體5。鑒別診斷.急性胰腺炎相似之處為突發(fā)性上腹劇烈疼痛，血壓下降、面色蒼白、脈細數(shù)， 伴有嘔吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激體征一般不明顯。發(fā)病前 有暴飲暴食史，檢查時沒有氣腹征，且血淀粉酶測定超過256溫氏單位。.急性闌尾炎胃十二指腸穿孔是內(nèi)容物可沿開結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹 疼痛和壓痛，可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，起病時逐 漸加重，不伴休克體征，也無氣腹征。進一步檢查.腹部X線檢查肺下游離氣體。.血尿淀粉酶。治療原則立即行急診手

11、術(shù)治療。手術(shù)前積極抗休克對癥治療。思考題：.手術(shù)治療應(yīng)采取何種術(shù)式？.術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？急性胰腺炎病例要，男,28歲。主訴:飲酒后上腹部疼痛5小時。現(xiàn)病史:5小時前于聚餐大量飲酒后，感到上腹部偏左不適，既而出現(xiàn)疼痛，呈刀割 樣，放散至左肩背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁樣物，無咖啡樣 液。共嘔吐2次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴散至全腹，逐漸出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱， 無寒戰(zhàn)，無手足麻木感，因而來院就診。發(fā)病后，有少量排氣、排便，腹脹加劇后排氣、 排便停止，尿少而黃。既往史:既往健康，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史:有飲酒嗜好，每日23兩，吸煙每日20支左右。家族史:家族

12、其他成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/80。急性痛苦病容, 神志清，抬入病房，被動體位。皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查無明顯異常。四肢無畸形 ， 雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹脹明顯，未見胃腸型。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性 ，肝區(qū)無叩痛, 肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診腸鳴音減弱消失。輔助檢查：.血常規(guī) 12X10、9。.腹部X線檢查見小腸及旨腸均積氣，并可見數(shù)個小液氣平面。.腹部B超檢查肝膽未見異常，胰腺彌漫性月中大，呈弱回聲，邊緣輪廓不規(guī)則、不清。腹部可探及液性暗區(qū)。4檢查示胰腺彌漫性月中大，密度不均勻，

13、邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰周積液。5.腹穿液外觀呈血性混濁，且可見脂肪小滴，腹穿液淀粉酶測定為512溫氏單 位。初步診斷：急性出血性壞死性胰腺炎診斷依據(jù)大量飲酒后5小時感到上腹部偏左不適，繼而出現(xiàn)刀割樣疼痛。全腹脹，壓痛、反跳痛陽性，腹部移動性濁音陽性。增高12X109,腹部B超檢查: 胰腺增大，邊緣回聲不清，腹部可探及液性暗區(qū)。腹部檢查:胰腺彌漫性月中大，胰周脂肪間隙消失。腹部穿刺抽出血性混濁液，淀粉 酶測定為512溫氏單位。鑒別診斷.急性膽囊炎、膽石癥、膽絞痛這幾種疾病均有寒戰(zhàn)、高熱征陽性、膽囊月中大之表現(xiàn)。.胃十二指腸急性穿孔潰瘍前幾天史，腹肌呈板狀硬，肝濁音區(qū)縮小或消失，膈下游離氣

14、體。.急性腸梗阻陣發(fā)性腹痛，聽診有氣過水音和金屬音，腸腔有氣液面、閉祥影像等。.急性腎絞痛陣發(fā)性絞痛，腰部為重。向下腹、腹股溝和陰部放射。腹肌軟。且伴有血尿、尿頻、尿痛。.急性胃腸炎有飲食不潔史。陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉 ，腹肌軟。無明顯觸痛，腸鳴音亢進或正常。.冠心病發(fā)作胸悶、胸痛，向頸部和左上臂放射。腹部無體征。心電圖異常表進一步檢查.血、尿淀粉酶。.心電圖。.立位腹平片。治療原則.手術(shù)療法消除壞死組織，灌洗引流。.術(shù)后消炎、對癥治療及抗胰酶治療。思考題：.本病的病理類型臨床如何判定？2.急性胰腺炎常見的病因有哪些？粘連性絞窄性腸梗阻病例要，男,32歲。主訴:腹部陣發(fā)性絞痛1天，持續(xù)性

15、疼痛4小時現(xiàn)病史:1天前無任何誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，位置不固定，疼痛時伴有惡心、 嘔吐,嘔吐物為胃腸內(nèi)容物，混有膽汁，無糞臭味。伴有輕度腹脹，有少量排氣、排便。 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 線檢查見腹腔力管輕度積氣，未見液氣面，故給予抗炎、解痙、止 痛治療。4小時前病人腹痛呈持續(xù)性加重，嘔吐頻繁,嘔吐物混有暗紅色血性液體，且 伴有明顯口渴、頭暈、心悸癥狀。肛門排氣排便停止。既往史:10年前因腹外傷行脾切除術(shù)。個人史:出生于當(dāng)?shù)?。無煙酒嗜好。家族史:家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓90/60。急性痛苦病容, 表情淡漠，尚能正確回答提問。皮膚鞏膜無黃染

16、。淺表淋巴結(jié)無月中大。氣管居中。雙側(cè)胸部呼吸運動對稱，雙肺聽診無異常。心界不大，心率100次/分，心律齊,心臟各 瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形 ，雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰 性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛,并有肌緊張及反跳痛。肝濁音 界位于右鎖骨中線第5肋間。移動性濁音可疑陽性。腸鳴音減弱，直腸指診未發(fā)現(xiàn) 異常。輔助檢查：.血常規(guī)15X10、9.尿常規(guī)12個。血130，血一90316,血淀粉酶64溫氏單位。.腹部X線可見腹腔內(nèi)有多個液氣面，呈階梯狀，液面直徑最大約5厘米。.腹部B超顯示腸間可見液性暗區(qū)。初步診斷:粘連性絞窄性腸梗阻診斷依據(jù)既往

17、腹部手術(shù)病史10年，腹部陣發(fā)性絞痛1天,持續(xù)性疼痛4小時伴排氣排便停 止。腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。移動性濁音可疑陽性， 腸鳴音弱?；灆z查15X109,血130,血一90, 3 16。X線透視可見多個液 氣面。鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔病人多數(shù)有較長胃十二指腸潰瘍 病史，穿孔前潰瘍癥狀加重。最主要的癥狀是突發(fā)性腹痛，非常強烈，呈刀割 樣，從上腹部很快波及全腹，體檢全腹板狀硬，一般腹部無包塊，腹穿可抽出胃內(nèi)容物或混濁樣胃腸液。腹部 X線透視可見膈下游離氣體，可協(xié)助診 斷。2 .急 性胰腺炎常有膽道系統(tǒng)病史或暴飲暴食病史，主要癥狀是腹痛較為劇烈，以上腹部為主，向

18、腰背部放射。腹膜刺激征明顯?；灆z查早期血淀粉酶升高，24小時后可有尿淀粉酶的升高。B超檢查和腹穿液淀粉酶 測定有助于鑒別診斷。3.急 性膽囊炎多由于膽囊管因結(jié)石梗阻所致，出現(xiàn)上腹部劇烈絞痛，陣發(fā) 性加重，疼 痛常放射至右肩或右背部，并出現(xiàn)惡心，嘔吐等消化道癥狀。檢查右上腹有壓痛和肌緊張，征陽性，部分病人有上腹觸及月中 大之膽囊而誤認為是月中塊。一般病人 無明顯腹膜刺激征，可依據(jù) B超檢查進行鑒別診斷。進一步檢查1.腹穿抽出 血性液體。2 .鋼劑灌腸。治療原則胃腸減壓、抗炎、抗休克及糾正水電解質(zhì) 紊亂同時，立即行剖腹探查術(shù)。思考題：1.病人在治療過程中有何經(jīng)驗教訓(xùn)？ 2.本病人其他合并癥有哪些

19、？其病理基礎(chǔ)是什么？3.腸梗阻的非手術(shù)治療包括哪些？急性小腸扭轉(zhuǎn)病例摘要,男，30歲。主訴：突發(fā)性上腹疼痛5小時入 院?，F(xiàn)病史：5小時前于飽食后參加排球比賽時突感臍周劇痛，為持續(xù)性陣發(fā)性加 重，牽涉至腰 背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性液。無發(fā)熱。 病后未排氣、排便。既往史：既往健康，無手術(shù)病史，否認肝炎、結(jié)核及胃病 史。個人史：無煙酒嗜好。 家族史：家族成員無特殊病史記載。 體格檢查：體溫 36。3,脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/75。急性痛苦美 容，大汗淋漓， 被動蜷曲臥位，意識清晰。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無月中大。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)胸部呼吸運動對

20、稱，雙肺聽診無干濕啰音。心界不大，心率 100次 /分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形，雙膝腱 反射存在，克尼 格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹部膨隆，臍左上方隱約可見一包塊。全腹壓痛，臍左上方觸及一包塊，界限不清，壓痛明顯并有反跳痛。肝脾肋下未觸及，腹部移動性濁音陰性，肝濁音界存在，腸鳴音減弱。直腸指診未發(fā)現(xiàn)異常。 輔助檢查：1 .血常規(guī)12。5X109,血紅蛋 白120,血淀粉酶64溫氏單位。2 .腹部透視可見突出孤立腸神，多個大液氣平 面。未見膈下游離氣體。 初步診斷：急性小腸扭轉(zhuǎn)診斷依據(jù)青壯年，有飽食后 劇烈運動病史，突發(fā)臍周疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重，

21、伴有惡心、嘔吐，排 氣、排 便停止。體檢病人被動蜷曲側(cè)臥位，臍左上方觸及一包塊，壓痛明顯，全腹壓痛 及肌緊張。腹部透視 可見多個大液氣平面和突出孤立的腸神。鑒別診斷見腸粘連。進一步檢查1 .腹部B超。2 .鋼劑灌腸。治療原則胃腸減壓、抗炎 及支持治療，同時立即急診行剖腹探查術(shù)（扭轉(zhuǎn)復(fù)位或行腸切除術(shù)）。思考題：.本病人為何需行急診手術(shù)？2.不同部位的腸扭轉(zhuǎn)各有何特點？病例摘要李，女，23歲，工人。主訴：因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛伴發(fā)熱 36小時急診入院。 現(xiàn)病史：36小時前因進食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù) 性鈍痛，自行口服胃樂新后腹痛未緩解，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴

22、惡心并嘔吐一次， 嘔吐物為胃內(nèi)容物， 非噴射狀。今晨疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下 腹且為持續(xù)性。發(fā)病后病人無咳嗽、 咯痰。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、 尿痛及腰痛癥狀。既往史：既往健康，否認肝炎、結(jié)核、傷寒病史。無外傷史、 手術(shù)史。個人史：未到過外地。無煙酒嗜好。 家族史：家族成員無特殊病史記 載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75。發(fā)育良 好，神志清楚，自主體位，查體合作。急性痛苦病容。皮膚鞏膜無黃染，無出血 點及皮疹。全身淺 表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體無月中大。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺不大。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰。 心界不大，心率90次/分，心律齊，心臟各瓣 膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情 況。肛門外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：1.血常規(guī)15X109,血紅蛋白12。5。2.尿常規(guī)淡黃色， 尿糖（一），蛋白（一）