主要慢性病的篩檢-健康管理師培訓-共66頁課件

1、主要慢性病的篩檢 王文絹 博士 教授中國疾控中心慢病中心二八年十一月八日 篩檢的基礎知識一、篩檢的概念定義通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面健康的人，與可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一種初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步確診檢查，確診后治療。篩檢試驗或篩檢方法應當簡單易行、敏感、廉價和有效，且要應用廣泛。 二、篩檢的主要用途早期發(fā)現(xiàn)那些處于臨床前期或臨床初期的可疑病人，以進行早診、早治、提高治愈率或延緩疾病的發(fā)展，改善預后。及時發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危個體，以預防疾病的發(fā)生。 開展流行病學監(jiān)測，了解疾病的患病率及其趨勢，為公共衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)。在健

2、康管理過程中，對接受健康管理的人篩檢的目的，主要是早期發(fā)現(xiàn)患者和發(fā)現(xiàn)高危人群。三、篩檢方法的評價篩檢方法應該符合：快速、簡便、經(jīng)濟、安全及真實可靠的標準。但篩檢試驗不是診斷試驗，后者要保證診斷的病人準確無誤不應被漏診或誤診，誤診和漏診都將使病人喪失治療的良機。篩檢應在保證可行的前提下，盡量提高科學性，選擇真實性好，可靠性強的篩檢試驗。篩檢試驗的真實性評價指標靈敏度是指總病人數(shù)中篩檢陽性者所占的比例，又稱為真陽性率。靈敏度反映檢測試驗發(fā)現(xiàn)病人的能力，靈敏度高，假陰性率就低，靈敏度=1-假陰性率。特異度是指全部非病人中篩檢陰性者所占的比例，又稱為真陰性率。特異度反映檢測試驗發(fā)現(xiàn)非病人的能力，特異度

3、高，假陽性率就低，特異度=1-假陽性率。理論上靈敏度和特異度越接近100%越好，但任何一項篩檢試驗，不可能實現(xiàn)靈敏度和特異度同時達到100%一般情況下，一項篩檢試驗提高了靈敏度，就會降低特意度。 某病病人與非病人篩檢結果 篩檢結果 病人 非病人 合計 陽性 真陽性a 假陽性b a+b 陰性 假陰性 c 真陰性d c+d 合計 a+c b+d a+b+c+d 注：表中符號代表各種特征的觀察人數(shù) 靈敏度= a/a+c 特異度=b/b+d靈敏度四、篩檢的類型 按篩檢對象的范圍分為群體篩檢 指當疾病的患病率甚高時，需要開展普遍篩檢，篩檢的對象可以是一定范圍的整個人群。選擇性篩檢 是將工作重點集中在高危

4、險人群組，如在40歲以上的超重肥胖人群中篩檢糖尿病。篩檢的方法 1單項篩檢即用一種篩檢試驗檢查某一種疾病。 如陰道細胞學涂片查宮頸癌。2多項篩檢多種篩檢方法聯(lián)合使用。如同時進行胸透、查血沉、痰中結核菌檢查發(fā)現(xiàn)可疑肺結核，然后再進一步檢查作明確診斷。五、篩檢的應用原則 （一）合適的疾病1篩檢的疾病應是當?shù)禺斍皩娢：Υ蟮募膊』蛉毕?，如發(fā)病率或死亡率高，易致傷殘的疾病。2篩檢的疾病應有供可識別的潛伏期或早期癥狀期。（二）合適的篩檢試驗篩檢試驗的方法必須快速、簡單、經(jīng)濟、有效，且樂于被群眾所接受。（三）合適的篩檢計劃1篩檢計劃應是一個連續(xù)的過程，應對可疑病例提供診斷、治療的方便。對篩檢試驗陰性者，

5、還應進行定期檢查。2要考慮篩檢、診斷和治療整個過程的成本與效益問題。以上原則要根據(jù)具體情況來考慮，有時不能滿足上述各項要求。 主要慢性病的篩檢 培訓目標通過本章的學習，您應該能夠：1了解主要慢性病篩檢的方法2針對社區(qū)人群,提出針對重點慢性病的篩檢方案3提供篩檢咨詢。主要內(nèi)容第一節(jié) 高血壓的篩檢第二節(jié) 糖尿病的篩檢第三節(jié) 超重和肥胖的篩檢第四節(jié) 慢性阻塞性肺病的篩檢第五節(jié) 癌癥的篩檢 一、 宮頸癌 二、 乳腺癌 三、 大腸癌 四、 原發(fā)性肝癌 第一節(jié) 高血壓的篩檢一、篩檢方法血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段目前主要有三種測量方法，即診所測壓、自測血壓和動態(tài)血壓測量。其中，診所測壓是

6、目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，由醫(yī)護人員在標準條件下按照統(tǒng)一的規(guī)范進行測量。高血壓的篩檢應該使用診所測壓。二、篩檢方案（一）篩檢對象高血壓的篩檢對象是高危人群。高血壓高危人群的確定標準為：具有以下1項及以上的危險因素的個體：1收縮壓介于120139mmHg之間和/或舒張壓介于8089mmHg之間；2超重或肥胖，即體質(zhì)指數(shù)（BMI）24kg/m2；3高血壓家族史（一、二級親屬）；4長期過量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)；5長期膳食高鹽。（二）篩檢周期對血壓正常的人建議定期測量血壓，年齡在2029歲，每兩年測量一次；30歲以上人群和高危人群每年至少測量一次血壓。中國疾控

7、中心慢病中心血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓（輕度）140159或90992級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90中國高血壓防治指南（2019年修訂版）第二節(jié) 糖尿病的篩檢一、篩檢方案 糖尿病的篩檢不僅要查出隱性的糖尿病患者，而且要查IGT和IFP者（一）篩檢對象糖尿病的篩檢對象是高危人群。高危人群定義為符合下列任一項條件者：曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。┓逝趾统卣撸w重指數(shù)BMI24kg/m

8、2）妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重4kg）的婦女高血壓患者（血壓140/90mmHg）和（或）心腦血管病變者有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血癥（250mg/dl,即2.75mmol/L）者年齡45歲以上，且常年不參加體力活動者 一、篩檢方案(二)篩檢方法推薦應用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難情況下可僅檢測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖（如指尖血檢測）只能作為篩檢糖尿病預檢手段 (三)篩檢周期建議對高危人群每年檢測一次空腹血糖和/或進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）； 45歲以上血糖檢測正常者三年

9、后再復查。第三節(jié) 超重肥胖的篩檢一、篩檢對象提倡每個人都監(jiān)測體重和腰圍。超重肥胖的高危人群，是篩檢的重點人群。在這里高危人群指具有以下任何一項高危險因素的人，即存在肥胖家族史、有肥胖相關性疾病、膳食不平衡、體力活動少。二、篩檢方法超重肥胖的篩檢方法簡單易行。根據(jù)采用的評價指標不同，可采用身高體重測量法和腰圍測量法篩檢超重肥胖者身高體重測量法：測量時受試者空腹、脫鞋、只穿輕薄衣服。注意儀器的校準、正確安放，以及受試者的站姿及測量人員正確讀數(shù)。計算BMI腰圍測量方法：受測者腰部暴露，腹部放松站立，雙臂垂于兩側，雙腳分開30-40厘米。用無彈性，最小刻度為1毫米軟尺，放在腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下

10、緣的中線，沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度。第四節(jié) 慢性阻塞性肺病的篩檢什么是COPD? 慢性阻塞性肺部疾患（ COPD)是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，即把存在氣道慢性不可逆性阻塞和/或合并阻塞性肺氣腫統(tǒng)稱為COPD。COPD應該只包括那些有慢性不可逆性氣道阻塞的肺病者，如慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫，及部分氣道阻塞不能完全緩解的哮喘。一、篩檢方法在COPD高危人群中定期進行普查、篩檢。COPD的高危人群包括長期吸煙者，職業(yè)性暴露人群，有家族史的人群，有慢性咳嗽、咳痰癥狀者，出生時低體重、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒、或兒時反復下呼吸道感染者等。 一、篩

11、檢方法COPD的典型癥狀是咳嗽，咳痰和呼吸困難。長期咳嗽和咳痰經(jīng)常使氣道受阻，多年后病人很容易發(fā)展為COPD。有下列情況應懷疑為慢性阻塞性肺病50歲以上、多年吸煙史、漸進性缺氧和呼吸困難，和/或長期咳痰。COPD的篩檢方法為呼吸量測定法，它可確定肺阻塞的程度。第五節(jié) 癌癥的篩檢概述癌癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療與治療效果和預后密切相關。癌癥發(fā)現(xiàn)越早，治療效果愈好，其中大部分患者可獲得根治。癌癥的早期發(fā)現(xiàn)分為兩種具體情況對有警示癥狀和/或體征者，即時就診和轉(zhuǎn)診即可實現(xiàn)早診早治；對無癥狀及體征的人群，特別是高危人群，則可開展篩檢，發(fā)現(xiàn)可疑患者，繼而進行早診、早治癌癥的警示信號某些癌癥早期的癥狀或體征，如

12、腫塊、疼痛、出血、嘶啞及消化不良等，可以看成是癌癥的警示信號， 這些癥狀和/或體征，并非癌癥所特有，而經(jīng)常與一般疾病的癥狀和/或體征相混淆。但患者和醫(yī)生的警惕可幫助發(fā)現(xiàn)并早期診斷癌癥。通過健康教育將癌癥早期警示信號的意義告訴知大眾。容易出現(xiàn)早期警示癥狀和/或體征的癌癥部位有：口腔、鼻咽、胃、結直腸、乳腺、子宮頸、卵巢、膀恍、前列腺及皮膚等。但并非所有癌癥早期都有癥狀和/或體征。中國疾控中心慢病中心 腫瘤的十大高危癥狀 身體任何部位的腫塊，尤其是逐漸增大的腫塊； 身體任何部位的非外傷性潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的； 不正常的出血或分泌物，如中年婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血或分泌物增多； 進食時胸骨后悶脹、灼

13、痛、異物感和進行性吞咽困難； 經(jīng)久不愈的干咳、聲音嘶啞和痰中帶血； 長期消化不良、進行性食欲減退、消瘦等而原因不明者 大便習慣改變或有便血 鼻塞、鼻鈕，單側頭疼或伴有復視者 黑痣突然增大或有破潰出血者 無痛性血尿 如果遇見上述癥狀患者，應及時注意鑒別以及早期診斷。癌癥早期發(fā)現(xiàn)的另一種辦法是篩檢癌癥種類很多，不同類型的癌癥有不同的篩檢和早期發(fā)現(xiàn)方法。一、宮頸癌的篩檢（一）概述子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌。我國子宮頸癌的年齡調(diào)整死亡率由20世紀70年代以來有所下降，但在一些高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率及死亡率仍居高不下。據(jù)估計每年仍有新發(fā)病例約10萬，占世界子

14、宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/5。近年來子宮頸癌的發(fā)病率有所增長，且有年輕化的趨勢。子宮頸癌在病因?qū)W研究方面己取得突破性進展。人乳頭瘤病毒（ HPV）感染是子宮頸癌發(fā)生的必要病因條件，HPV陰性者幾乎不會發(fā)生子宮頸癌。子宮頸癌通常無癥狀，早期征兆有不規(guī)則的陰道出血，如性交后出血。（二）篩檢方法1傳統(tǒng)巴氏細胞學涂片作為子宮頸癌篩檢已有50多年。方法是從子宮頸刮取細胞，在玻片上涂片、固定和染色后，由細胞學家對細胞進行評價，其靈敏度和特異度分別介于50%80%和85%90%之間。宮頸涂片檢查應在兩次月經(jīng)之間（月經(jīng)后兩周）進行，在檢測前不使用藥物沖洗陰道，24小時內(nèi)沒有性交。2液基細胞學和細胞學自動閱片系統(tǒng)

15、液基細胞學改變了常規(guī)涂片的操作方法，使靈敏度和特異度得到提高。3 HPV DNA檢測HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群，比通常采用的細胞學檢測更有效。HPV檢測可單獨應用或與細胞學方法聯(lián)合使用（二）篩檢方法4肉眼檢查方法：用化學溶液涂抹子宮頸使其染色后，用普通光源照明，肉眼直接觀察子宮頸上皮對染色的反應，來判斷子宮頸病變。5陰道鏡檢查在強光源下用雙目立體放大鏡或電子監(jiān)視器直接觀察子宮頸和下生殖道上皮的病變，是早期診斷宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一。當臨床可疑或細胞學檢查異常時往往建議進行陰道鏡檢。陰道鏡與HPV檢測或細胞學合用可減少假陰性的發(fā)生，并顯著提高子宮頸癌的早診率。最大優(yōu)點是可

16、發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的亞臨床病變，并在可疑病變處定位活檢。（三）篩檢建議1篩檢對象任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女均為篩檢對象。高危人群定義為有多個性伴侶、性生活過早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差/性保健知識缺乏的婦女。對一般人群，在我國經(jīng)濟發(fā)達的大中城市，篩檢起始年齡可考慮為2530歲；在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，篩檢起始年齡應放在3540歲。對于高危婦女人群，篩檢起始年齡應適當提前。一般不主張對65歲以上的婦女進行子宮頸癌篩檢。2篩檢間隔每年一次細胞學篩檢，連續(xù)二次均為正常者，可適當延長篩檢間隔時間至3年查一次。若連續(xù)2次HPV和細胞學篩檢均為正常者，可延長篩檢間隔時間至58

17、年。高危婦女人群，篩檢間隔時間應較短，最好每年篩檢一次。（3）篩檢方案 以下為三種適用于不同資源條件和人群風險度的篩檢方案供選擇。方案一：最佳篩檢方案。醫(yī)生取材HPV檢測和液基細胞學組合。方案二：一般篩檢方案。醫(yī)生取材HPV檢測和傳統(tǒng)巴氏涂片組合。方案適宜我國中等發(fā)展地區(qū)婦女的篩檢。方案三：初級篩檢方案。僅用肉眼觀察。二、乳腺癌的篩檢 （一）概述乳腺癌是全球范圍內(nèi)嚴重威脅女性健康的重要疾病。我國乳腺癌的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，尤以城市婦女更為顯著，已成為女性中最常見的惡性腫瘤。乳腺癌是少數(shù)幾個能夠借助篩檢而降低死亡率的惡性腫瘤。乳腺癌的早期征兆有：皮膚變化：水腫、皮膚發(fā)炎，角化橘皮征、潰瘍、靜

18、脈擴張；乳頭異常：萎縮、出現(xiàn)皮疹或分泌物增多；表面形態(tài)異常：乳房的大小和形狀發(fā)生改變等。 （二）篩檢方法1乳腺自查目的是早期發(fā)現(xiàn)可觸及的乳腺腫物及增強對乳腺異常的警覺。每月一次的定期檢查能夠動態(tài)觀察乳腺的變化，其最佳自檢時機是在月經(jīng)后一周。乳腺自查方法包括：觀察和觸診2臨床體檢乳腺X線攝影及臨床體檢作為乳腺癌篩檢的常規(guī)方法。 乳腺的臨床體檢一般應由專職篩檢醫(yī)師進行。3乳房X線攝影 (SFM)乳腺鉬靶X線攝影是乳腺癌篩檢最重要的手段此方法除能診斷乳腺的良、惡性疾患，發(fā)現(xiàn)臨床上尚觸摸不到腫塊的早期乳腺癌外，乳腺X線實質(zhì)分型有助于識別高危個體。4乳腺超聲檢查 (BUS)優(yōu)點：無放射性對囊性或?qū)嵭阅[塊

19、鑒別意義大，超聲可發(fā)現(xiàn)2mm大小的囊腫。超聲對乳腺組織的層次顯示清楚，定位較準。對致密型乳腺X線檢查不滿意，超聲可以幫助排除腫瘤。對腋窩和鎖骨上淋巴結顯示清楚。經(jīng)濟、簡便、無痛苦、無損傷、患者容易接受，已逐漸成為乳腺癌早期診斷的主要輔助手段。不足之處小于lcm的腫瘤常顯示不清。由?？漆t(yī)生進行。（三）篩檢方案1篩檢對象以3570歲為宜。2篩檢間隔以 12年為宜，不應超過2年，連續(xù)篩檢4次，即可收到乳腺癌死亡率下降之效。對于前輪篩檢中發(fā)現(xiàn)有明顯異常或高危型乳腺 (約占 2%3%)的人群應作更密切地追查，間隔可為3個月或半年。3篩檢方案（1）對于一般婦女：乳腺自查：20歲以后每月檢查一次。臨床體檢：

20、2029歲每三年一次，30歲以后每年一次。X線檢查：35歲，攝基礎乳腺片；非高危人群，則每2年一次乳腺X線攝影；40歲，每 12年一次乳腺 X線檢查；60歲以后可隔23年拍片檢查一次。超聲檢查：35歲以后每年一次乳腺超聲檢查，40歲以上每2年檢查下次。3篩檢方案（2）對于乳腺癌高危人群除鼓勵乳腺自檢外，20歲以后每年做臨床體檢一次，30歲以后每年做乳腺X線攝影及B超檢查一次，必要時加X線軸位像，或半年隨訪一次。凡有上述情況之一者，為高危個體:末育或35歲初產(chǎn)。月經(jīng)初潮12歲，或行經(jīng)42年。一級親屬在50歲前患乳腺癌。兩個以上一級或二級親屬在50歲以后患乳腺癌或卵巢癌。乳腺X線間質(zhì)類型為IIb、

21、皿c、IVc。對側乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤患者。胸部放射治療史 (10年)。三、大腸癌的篩檢 （一）概述大腸癌包括直腸癌和結腸癌，是常見的惡性腫溜，在西方發(fā)達國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位。我國大腸癌的發(fā)病率也日漸增高，己躍居第35位；死亡率位居惡性腫瘤死亡譜的第45位。我國大腸癌的發(fā)病率與死亡率在今后仍將穩(wěn)步上升，成為我國最常見的、發(fā)病率上升的惡性腫瘤之一。大腸癌是遺傳因素和飲食因素、生活方式等相互作用的結果。（一）概述大腸癌的高危對象定義為40歲，具有以下一項因素者：免疫法糞便隱血試驗陽性。一級親屬患大腸癌史。本人有癌癥史或腸息肉史。同時具有以下兩項及兩項以

22、上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史 (如離婚、近親屬死亡等)、慢性闌尾炎史。大腸癌的早期征兆有：大便發(fā)生變化、直腸出血、下墜感和腹部疼痛等。（二）篩檢方法 1直腸指檢直腸指檢簡便易行，無需特殊設備，一般可發(fā)現(xiàn)距肛門78cm以內(nèi)的中下段直腸腫瘤。在誤診的直腸癌中，80%在第一次就診時末做直腸指檢。我國的大腸癌中直腸癌所占比例較高，一般約有50%可通過直腸指檢得到初步診斷。臨床上凡大便習慣改變，按腸炎治療2周后不愈者應做直腸指檢。指檢范圍有限，因此有一定的局限性。 2糞便隱血試驗 （FOBT ) FOBT是早期發(fā)現(xiàn)大腸癌的主要手段之一。國內(nèi)研制的免疫法反向被動血凝法(RPHA-FO

23、BT)，不受飲食限制，較為簡便。約30%-50%的早期大腸癌可不出血或僅間歇性出血，此類情況下FOBT易發(fā)生漏檢。3腸鏡纖維結腸鏡是一項有效方法，可以提高早診率。腸鏡檢查能直接觀察病灶情況，并能活檢做病理檢查；可在鏡下處理一些結腸病變，如切除結腸腺瘤，降低大腸癌的發(fā)病率。腸鏡+活檢是目前臨床診斷大腸癌最可靠的方法。成本高、依從性差，一般不用于初篩，用于初篩陽性者作進一步的診斷和治療。（三）篩檢方案1篩檢對象有家族性腺瘤性息肉?。‵AB）和遺傳性非息肉病性結直腸癌 (HNPCC)家族史的20歲以上家族成員，最佳開始篩檢年齡為20歲左右；無家族腫瘤史者，可從40歲開始進行篩檢。建議75歲為篩檢終止

24、年齡。 2篩檢間隔FOBT篩檢可間隔1年，對FOBT檢查連續(xù)三次陰性者可適當延長篩檢間隔，但不應超過3年。腸鏡篩檢，可每35年篩檢一次。3篩檢方案（1）散發(fā)性大腸癌的篩檢方案第一種篩檢方案：對高危對象作腸鏡檢查，陽性者根據(jù)治療原則處理，陰性者每年復查一次FOBT，復篩檢出腫瘤，按腫瘤治療原則處理，檢出息肉，切除后每35年腸鏡復查一次。 第二種篩檢方案：對40歲的篩檢對象，每12年進行一次FOBT篩檢，連續(xù)三次FOBT檢查陰性者，可適當放寬篩檢間隔，但不應超過3年。此方案主要優(yōu)點是方便、可行，成本低。但易漏診，約占半數(shù)左右不出血的早期大腸癌被遺漏。3篩檢方案（2）有遺傳性大腸癌家族史成員的篩檢方

25、案對有FAP家族史的成員，建議進行APC基因突變的檢測。四、原發(fā)性肝癌的篩檢（一）概述原發(fā)性肝癌是全球三大腫瘤死因之一，原發(fā)性肝癌的預后很差，平均生存時間從診斷起不到6個月。我國是肝癌的高發(fā)國家，占全球肝癌的50%以上。自20世紀90年代起，肝癌在我國腫瘤死因順位中為第二位。目前我國大約80%的肝癌與乙型肝炎病毒 (HBV)慢性感染有關。近年來丙型肝炎病毒 (HCV)感染與肝癌的關系受到廣泛的重視。而通過篩檢，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療肝癌，可望降低肝癌的死亡率。甲胎蛋白(AFP)聯(lián)合實時超聲對肝癌高危對象進行定期檢查是一個比較適合我國國情的篩檢方案。（二）篩檢方法1甲胎蛋白AFP檢測血樣可以是靜脈血或末梢血。目前普遍應用ELISA法，靈敏、簡便，價低，但易出現(xiàn)假陽性。有幾種情況也會出現(xiàn)AFP升高，如肝病活動、生殖系統(tǒng)腫瘤、懷孕期間等，迸一步檢查時需要排除這些情