瘙癢性疾病的診斷和治療ppt課件(PPT 52頁(yè))

1、瘙癢性疾病的診斷與治療1第1頁(yè)，共52頁(yè)。提 要 一、瘙癢的概述二、與瘙癢相關(guān)的疾病三、瘙癢性皮膚病臨床特征四、瘙癢性皮膚疾病的診斷五、瘙癢性皮膚疾病的治療六、蕁麻疹病例分析2第2頁(yè)，共52頁(yè)。一、瘙癢概述瘙癢是一種不愉快的感覺(jué)，它能誘發(fā)病人本能地通過(guò)瘙抓達(dá)到緩解。瘙癢是一種癥狀而非疾病，可伴發(fā)于原發(fā)性皮膚病或全身性疾病。長(zhǎng)期頑固性瘙癢，可能是內(nèi)臟系統(tǒng)性疾病的一種臨床表現(xiàn)，對(duì)此，應(yīng)該引起高度的重視。 瘙癢是常見(jiàn)卻很難治療的問(wèn)題，在瘙癢的病理生理學(xué)方面已經(jīng)取得了許多進(jìn)展，這有助于學(xué)者們研發(fā)出新的治療方法。其主要目的是改善對(duì)瘙癢患者的診斷和治療。3第3頁(yè)，共52頁(yè)。機(jī)體因素（35%）： 各種全身性

2、內(nèi)臟慢性疾病。理化因素（30%）： 物理（發(fā)熱，寒冷、干燥、潮濕等），機(jī)械（摩擦等），化學(xué)刺激（酸堿等），食物（辛辣性食物），藥物（顛茄，甲氰咪呱，氯喹等） 其他因素（35%）： 自體免疫力缺陷，抵抗力低下，過(guò)敏性體質(zhì)，病原菌通過(guò)直接接觸或間接接觸導(dǎo)致皮膚發(fā)病。導(dǎo)致皮膚瘙癢的原因4第4頁(yè)，共52頁(yè)。瘙癢是一種復(fù)雜的癥狀，可由皮膚疾病、全身疾病、神經(jīng)損害和精神疾病引起瘙癢最常見(jiàn)的原因是昆蟲叮咬、皮膚干燥、接觸性皮炎和異位性皮炎慢性瘙癢會(huì)產(chǎn)生情緒和認(rèn)知的影響，降低患者的生活質(zhì)量以瘙癢為特征的繼發(fā)性皮膚損害包括擦傷、苔蘚樣變、癢疹結(jié)節(jié)和色素沉著（或深色皮膚色素減退）多種中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)參與瘙癢的發(fā)

3、生。您的治療應(yīng)解決這些問(wèn)題5第5頁(yè)，共52頁(yè)。 臨床提示記錄詳細(xì)的病史，包括準(zhǔn)確的瘙癢性質(zhì)、時(shí)間和分布，然后您可以開始針對(duì)性的治療良好的皮膚護(hù)理可以緩解瘙癢。包括充分保護(hù)患者遠(yuǎn)離惡劣的環(huán)境（例如極端寒冷或者不能保持皮膚干燥的清潔工作）除了良好的皮膚護(hù)理，為了治療瘙癢還必須局部使用或者口服藥物具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥、抗抑郁藥、阿片類拮抗劑和受體激動(dòng)劑，以及與神經(jīng)傳遞有關(guān)的藥物（例如加巴噴丁和普瑞巴林），對(duì)部分傳統(tǒng)治療患者無(wú)效。6第6頁(yè)，共52頁(yè)。瘙癢是皮膚科最常見(jiàn)的臨床癥狀瘙癢是皮膚科最常見(jiàn)的臨床癥狀，是蕁麻疹、濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、慢性單純性苔蘚、表淺的真菌感染性疾病等最重要的臨床表現(xiàn)。由

4、于瘙癢是癥狀而不是診斷，所以流行病學(xué)的數(shù)據(jù)很少。然而，瘙癢是各年齡組常見(jiàn)的皮膚癥狀 ，并隨年齡增大而增加。 老年人的特發(fā)性瘙癢較常見(jiàn)，這是診斷和治療的難題。7第7頁(yè)，共52頁(yè)。定義 在討論瘙癢時(shí)，有幾個(gè)定義很重要。慢性瘙癢慢性瘙癢指的是持續(xù)6周以上的瘙癢。停止治療后慢性瘙癢可以持續(xù)存在，具體取決于癥狀的起源和狀態(tài)。瘙癢可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響?？赡軓氐灼茐幕颊叩纳鐣?huì)生活，嚴(yán)重病例甚至導(dǎo)致自殺（和慢性疼痛的患者一樣）。由于慢性瘙癢的癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)激、感情因素、和環(huán)境因素（例如熱和干燥）都會(huì)與原發(fā)的組織損害疊加，導(dǎo)致瘙癢的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加8第8頁(yè)，共52頁(yè)。難治性瘙癢癥難治性瘙癢癥的定義是

5、不能去除病因或者被治愈的慢性瘙癢狀態(tài)，使用普遍采用的藥物治療療程，在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀?，不能緩解或者治愈。您?yīng)該將受累的患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。重要的是要告知患者每周至皮膚科門診就診，這些患者需要由多學(xué)科小組提供更具整體觀的治療方法，治療應(yīng)結(jié)合藥物和非藥物的方法。9第9頁(yè)，共52頁(yè)。慢性瘙癢性皮膚病臨床特征 如果患者長(zhǎng)期搔抓，會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損害。搔抓誘發(fā)的繼發(fā)性皮膚損害包括：擦傷苔蘚樣變癢疹結(jié)節(jié)色素沉著（或深色皮膚色素減退） 挫傷。10第10頁(yè)，共52頁(yè)。圖 1 異位性濕疹患者的擦傷11第11頁(yè)，共52頁(yè)。 苔蘚樣變（單純性苔蘚） 單純性苔蘚是分化良好的增厚的斑塊，由于持續(xù)的磨擦和搔抓，皮紋顯著加

6、深（圖 2）。出現(xiàn)炎癥后色素沉著或者色素減退。苔蘚樣斑塊通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（頸后、肘和膝下，臀部和外陰部）。12第12頁(yè)，共52頁(yè)。圖 2. 患有局限性搔癢癥伴郁積性皮炎患者的苔蘚樣斑塊13第13頁(yè)，共52頁(yè)。 癢疹結(jié)節(jié) 癢疹結(jié)節(jié)是擦傷的丘疹，慢性瘙癢容易導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成（圖 3 ）。通常分布于四肢的伸側(cè)和背部的上方。癢疹結(jié)節(jié)通常與情緒應(yīng)激和強(qiáng)迫癥有關(guān)，但也可能是慢性腎衰患者瘙癢的表現(xiàn)。14第14頁(yè)，共52頁(yè)。圖 3. 癢疹結(jié)節(jié)15第15頁(yè)，共52頁(yè)。圖 4. 由于反復(fù)搔抓，指甲光亮16第16頁(yè)，共52頁(yè)。蝶形體征患者不能觸及的后背中央皮膚正?；蛳鄬?duì)的色素減退區(qū)域，與可以經(jīng)常搔抓的區(qū)

7、域出現(xiàn)色素沉著的區(qū)域形成對(duì)比，導(dǎo)致出現(xiàn)蝶形圖案。17第17頁(yè)，共52頁(yè)。圖5：蝶形特征18第18頁(yè)，共52頁(yè)。 記錄詳細(xì)的病史很重要。 您應(yīng)該明確患者是患有全身性還是局限性瘙癢癥。局限性瘙癢癥可能與局部病變局限性壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)（例如前列腺癌時(shí)的外生殖器和肛門區(qū)瘙癢癥）。有燒灼感的局限性瘙癢癥可能與神經(jīng)病變有關(guān)，例如頸神經(jīng)受損導(dǎo)致手臂橈側(cè)瘙癢癥。瘙癢性皮膚疾病的診斷19第19頁(yè)，共52頁(yè)。詳細(xì)的病史還應(yīng)包括完整的過(guò)敏史和藥物史，這是因?yàn)樗幬铮ɡ绨⑵?、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥）也?huì)誘發(fā)瘙癢。簡(jiǎn)單的問(wèn)題（例如其他家庭成員是否出現(xiàn)瘙癢）可以提示疥瘡的可能性，并避免不必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。積極的

8、系統(tǒng)回顧，尤其是關(guān)于一般健康狀況（例如體重減輕、夜汗和震顫）的系統(tǒng)回顧，可能有助于找出全身性的病因。20第20頁(yè)，共52頁(yè)。關(guān)于瘙癢癥患者您應(yīng)該了解的最重要的方面是：病程幾年、幾周或者幾天位置全身性、局限性，具體的位置嚴(yán)重程度對(duì)睡眠的影響和其發(fā)生身體接觸的個(gè)體的瘙癢病史特點(diǎn)燒灼、刺痛和蟻?zhàn)吒?1第21頁(yè)，共52頁(yè)。頻率陣發(fā)性、持續(xù)性、短期發(fā)作、夜間發(fā)作使瘙癢惡化的因素?zé)?、潮濕和干燥緩解瘙癢的因素藥物或者清涼洗劑藥物阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥異位性濕疹的病史旅游史。22第22頁(yè)，共52頁(yè)。 體格檢查您應(yīng)該進(jìn)行全面的體格檢查，尤其注意：淋巴結(jié)（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤）肝和脾腫大（淋巴網(wǎng)狀內(nèi)

9、皮系統(tǒng)惡性腫瘤和副癌綜合征的臨床表現(xiàn)）細(xì)震顫（甲狀腺功能亢進(jìn)癥）黃疸和貧血的體征外生殖區(qū)、指蹼、手掌的尺側(cè)、手腕、肘、腋窩和乳頭（疥瘡的典型表現(xiàn)）。23第23頁(yè)，共52頁(yè)。部分瘙癢狀態(tài)具有特異性的臨床類型。盡管瘙癢嚴(yán)重，慢性蕁蔴疹通常不會(huì)出現(xiàn)與搔抓有關(guān)的繼發(fā)性皮損。某些疾病（例如皰疹后神經(jīng)痛和手臂橈側(cè)瘙癢癥）的患者出現(xiàn)神經(jīng)病變性瘙癢，瘙癢通常累及相關(guān)神經(jīng)的分布區(qū)域。24第24頁(yè)，共52頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查大部分瘙癢癥伴皮疹的患者不需要進(jìn)一步的檢查。詳細(xì)的病史和體格檢查就可以發(fā)現(xiàn)病因。皮膚瘙癢伴皮疹的患者的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查包括皮膚活檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。瘙癢部位的皮膚基本正常、無(wú)炎癥反應(yīng)的患者，需要根

10、據(jù)病史和先前患有的疾病進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查。25第25頁(yè)，共52頁(yè)。瘙癢性皮膚疾病的治療 去除病因和對(duì)癥治療。一般的瘙癢用外用藥物就可以控制癥狀，時(shí)間比較長(zhǎng)或癥狀重（特別是慢性瘙癢性疾?。┑谋匦枧浜峡诜幬?。抗組胺藥種類比較多，但是副作用大，臨床上常采用聯(lián)合（中成藥）用藥等方式，達(dá)到增效減負(fù)的作用。26第26頁(yè)，共52頁(yè)。治療慢性瘙癢性皮膚病的核心環(huán)節(jié)慢性瘙癢性皮膚病病因往往難以明確 臨床治療主要控制癥狀，降低復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量 因此“控制癥狀、降低復(fù)發(fā)”是治療慢性瘙癢性皮膚病的核心環(huán)節(jié)患者教育消除病因控制癥狀降低復(fù)發(fā)減少藥物副作用治療慢性瘙癢性皮膚病的五大環(huán)節(jié) 27第27頁(yè)，共52頁(yè)。

11、1、 患者教育 注意皮膚衛(wèi)生，生活力求規(guī)律。避免搔抓、熱水燙洗，避免飲酒，喝濃茶及食用辛辣刺激性食品。避免避免穿著羊毛或者緊身衣、使用含酒精的清潔劑、快速變換環(huán)境濕度伴系統(tǒng)性疾病者應(yīng)積極治療原發(fā)??；對(duì)患神經(jīng)衰弱患者，可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜、催眠劑。28第28頁(yè)，共52頁(yè)。2局部治療(1)外用藥物：如酚爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素軟膏或霜?jiǎng)?；女陰瘙癢病或肛門瘙癢病患者應(yīng)避免使用刺激性藥物。冷卻劑：052的薄荷。酒精、石碳酸和樟腦（降低皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢對(duì)冷、熱或燒灼感覺(jué)的敏感性）局部麻醉藥：利丙雙卡因乳膏（3060分鐘起效）抗組胺藥：5多塞平軟膏辣椒辣素：0025一0075辣椒辣素，外用的頭幾周可引起皮膚燒灼感，

12、導(dǎo)致約3的患者停藥。非甾體類抗炎藥：液體阿司匹林制劑。類固醇制劑。29第29頁(yè)，共52頁(yè)。(2)局部封閉療法：用苯海拉明25mg加適量普魯卡因皮損處皮下浸潤(rùn)注射，隔日一次；亦可用曲安西龍或地塞米松加適量普魯卡因在皮損處皮下作封閉，每周1-2次。 (3)物理治療：全身性瘙癢病可行紫外線照射、微波治療、皮下輸氧、淀粉浴、糠浴或礦泉浴等；局限性瘙癢病經(jīng)多方治療無(wú)效時(shí)，可考慮同位素或淺層X(jué)線治療。30第30頁(yè)，共52頁(yè)。2系統(tǒng)治療 口服抗組胺藥第一代 H1 受體拮抗劑具有顯著的鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用。第二代（弱鎮(zhèn)靜作用）抗組胺藥疏水性降低，相對(duì)降低了嗜睡和其它有害的副作用。第二代抗組胺藥（例如氯雷他定、地

13、氯雷他定和西替利嗪）適用于白天服用，可以緩解蕁蔴疹等引起的瘙癢。這些非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥在其它的瘙癢性疾病中作用有限，而且副作用很大。聯(lián)用中成藥可增強(qiáng)抗組胺藥物的療效，同時(shí)減少副作用，起到增效減負(fù)的作用。31第31頁(yè)，共52頁(yè)。阿司匹林：阿司匹林減輕真性紅細(xì)胞增多癥性瘙癢，但對(duì)其他原因的瘙癢癥無(wú)效。阿片受體拮抗劑：淤膽性瘙癢-納洛酮良效但短暫；血液透析-阿片受體拮抗劑納曲酮有效。 5一羥色胺受體拮抗劑：恩丹西酮(樞復(fù)寧)-淤膽性瘙癢、尿毒癥性瘙癢有良效，對(duì)慢性腎衰和鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡后引起的瘙癢也有較好的療效。沙利度胺(反應(yīng)停)：光化性癢疹、結(jié)節(jié)性癢疹、濕疹、老年瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎和銀屑病瘙癢等。32第

14、32頁(yè)，共52頁(yè)。 其他藥物：考來(lái)烯胺(消膽胺)淤膽型和尿毒癥性瘙癢。 肝素、利多卡因、紅細(xì)胞生成素和切除甲狀旁腺等-尿毒癥性瘙癢。口服活性炭和用藥物誘導(dǎo)肝酶以幫助分解瘙癢刺激物質(zhì)。已證實(shí)普魯泊福亞催眠劑量時(shí)對(duì)減輕因注射嗎啡和淤膽性肝病所致的瘙癢均有效。聯(lián)合應(yīng)用前列腺素E2和D2受體拮抗劑能夠緩解前列腺素E2或D2所致的瘙癢。齊留通(zileuton)抑制白三烯B3的合成而減輕瘙癢癥狀。更年期或老年性皮膚瘙癢可考慮性激素治療。另外可以使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用于瘙癢治療。33第33頁(yè)，共52頁(yè)。中醫(yī)藥治療瘙癢 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療以其安全性、調(diào)理性和其獨(dú)到之處，對(duì)治療皮膚瘙癢，尤其是病程遷延反復(fù)發(fā)

15、作的慢性病患者，效果很好。常見(jiàn)臨床使用中藥： 潤(rùn)燥止癢膠囊 玉屏風(fēng)顆粒等.34第34頁(yè)，共52頁(yè)。35第35頁(yè)，共52頁(yè)。慢性蕁麻疹36第36頁(yè)，共52頁(yè)。蕁麻疹的表現(xiàn)形式 37第37頁(yè)，共52頁(yè)。蕁麻疹的定義（definition）由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)或伴血管性水腫；幾乎所有類型的蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此，蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或兩者共存。風(fēng)團(tuán)（80-90%）風(fēng)團(tuán)+血管性水腫（10-20%）血管性水腫（1-2%）Allergy 2009: 64: 1427144338第38頁(yè)，共52頁(yè)。臨床關(guān)注的規(guī)范化問(wèn)題病

16、因的尋找與臨床檢查的合理性；臨床診斷的簡(jiǎn)單化與標(biāo)準(zhǔn)化；蕁麻疹治療中的某些“現(xiàn)象”; -合并用藥的選擇 -維持治療的必要性與價(jià)值 -難治性蕁麻疹的分析與處理 -免疫調(diào)節(jié)劑的使用 -39第39頁(yè)，共52頁(yè)。病因?qū)W（etiology）Allergy Asthma Proc 29:439 446, 2008;急性慢性食物特發(fā)性昆蟲叮咬自身免疫病毒感染物理性接觸性冷球蛋白輸血反應(yīng)蕁麻疹血管炎藥物反應(yīng)感染40第40頁(yè)，共52頁(yè)。關(guān)于過(guò)敏原在慢性蕁麻疹中的價(jià)值符合過(guò)敏原引發(fā)蕁麻疹的特征：多可以找到明確的病因（藥物、食物等）通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過(guò)鐘華，郝飛。中華皮膚科雜志，2007；40(1

17、0):652-54Clinical review in allergy and immunology,2006;30:3-1041第41頁(yè)，共52頁(yè)。重視臨床工作中對(duì)慢性蕁麻疹準(zhǔn)確分型正確的分型也是病因與誘因的分析過(guò)程；不同的臨床類型對(duì)治療反應(yīng)與預(yù)后是不一樣的；有些臨床類型可能混淆或忽視： 急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹的早期階段 急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹 人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹 膽堿能性蕁麻疹與運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹42第42頁(yè)，共52頁(yè)。分型中的幾個(gè)問(wèn)題是否病程只有超過(guò)6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹的物理因素誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（劃痕、壓力、溫度等規(guī)范）？一些類型蕁麻疹合并存在？發(fā)作性蕁麻疹是否獨(dú)立分型？自身免

18、疫性蕁麻疹的臨床名稱使用？43第43頁(yè)，共52頁(yè)。急性和慢性蕁麻疹的早期區(qū)別急性慢性早期階段起病急，進(jìn)展快起病緩，進(jìn)展慢容易找到原因或誘因常難以明確原因風(fēng)團(tuán)、紅斑均明顯，數(shù)目多，有明顯的融合趨勢(shì)，對(duì)稱皮疹散在，風(fēng)團(tuán)為主，融合有時(shí)不明顯，容易消退，不對(duì)稱常合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀少見(jiàn)有自限性無(wú)明顯自限性，或反復(fù)發(fā)作單一抗組胺藥物難以奏效單一抗組胺藥物常可獲得療效44第44頁(yè)，共52頁(yè)。治療蕁麻疹臨床用藥現(xiàn)象 第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥H2受體拮抗劑+ 激素或免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)雷公藤、甘草等抗炎+45第45頁(yè)，共52頁(yè)。2014版中國(guó)蕁麻疹指南46第46頁(yè)，共52頁(yè)。慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用的療程（英國(guó)指南中明確提出）不同的類型療程不一樣；普通特發(fā)性蕁麻疹療程不低于3個(gè)月；物理性蕁麻疹36個(gè)月；人工蕁麻疹和ASST陽(yáng)性不少于6個(gè)月Clinical and Experimental Allergy, 37, 63165047第47頁(yè)，共52頁(yè)。小結(jié)慢性蕁麻疹病因是復(fù)雜而模糊的，臨床針對(duì)病因診斷與治療的價(jià)值是有限的；關(guān)注同時(shí)合并血管性水腫的蕁麻疹以及正確分型診斷的重要性；關(guān)注抗組胺藥物臨床用藥的策略48第48頁(yè)，共52頁(yè)。 2014版中國(guó)蕁麻疹指南也明確提出：