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文檔簡介
1、十四、肝病用藥肝臟是人體最大的腺體,也是最重要的器官之一。它具有十分重要和復(fù)雜的生理功能,包括物質(zhì)代謝(糖、 蛋白質(zhì)、脂肪、膽紅素和激素等)、生物轉(zhuǎn)化和排泄、血液凝固機(jī)能、膽汁生成和排泄、免疫功能和調(diào)節(jié) 水電解質(zhì)平衡等,人們稱它是人體的“化工廠”。因此,牽一發(fā)而動全身,一旦由于各種原因造成了肝臟 的病變,它的治療和用藥就需格外謹(jǐn)慎。目前很多肝臟疾病的病因或發(fā)病機(jī)制尚未完全了解,臨床上的治 療藥物多屬對癥治療。而由于不正當(dāng)商業(yè)廣告的宣傳和出于求治心切,患者往往會陷入濫用藥、錯用藥的 危險中。希望本章通過解答肝病藥物治療中的常見問題,可以提高患者用藥的安全性和有效性。肝病用藥分為幾類,各自分別有哪
2、些代表藥物?治療肝臟疾病的藥物種類多而復(fù)雜,簡單的從藥理作用可分類如下。(1)抗肝炎病毒藥。主要抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制。代表藥物有:拉米呋啶(賀普?。?、阿德福韋酯(賀 維力、代丁、名正)、病毒唑(利巴韋林)和賽若金(a -1b干擾素)、安達(dá)芬(a -2b干擾素)等。(2)護(hù)肝藥。凡是能促進(jìn)肝細(xì)胞再生,減少肝細(xì)胞損害的藥物都可稱之為護(hù)肝藥,包括:促進(jìn)肝細(xì)胞修 復(fù)藥、抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)劑、降酶退黃藥、解毒保肝藥等(詳見下節(jié))。(3)祛脂藥。針對和防止脂肪肝,促進(jìn)脂肪分解、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。代表藥物有:膽堿、蛋氨酸、肌醇、肝 樂、維丙胺、復(fù)方膽堿(內(nèi)含蛋氨酸、膽堿、B肝粉)等。(4)抗肝昏迷藥。主要糾正由于
3、肝臟代謝功能障礙導(dǎo)致的血氨升高,減輕肝性腦病癥狀。代表藥物有: 乳果糖、精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、乙酰谷酰胺、酪氨酸、醒腦靜等。(5)抗肝纖維化藥。對抗持續(xù)性肝損傷所致的肝內(nèi)纖維性結(jié)締組織異常增生。代表藥物有:秋水仙鹼、 丹參多酚酸和丹酚酸B等。(6)其他輔助用藥。主要補(bǔ)充由于肝臟代謝合成能力的下降所致的酶、微量元素、維生素等物質(zhì)的缺乏。 如凝血酶原復(fù)合物、維生素K1、維生素K3、維生素K4、維生素B6、維生素C等。護(hù)肝藥物有哪些?肝炎病人為什么不能濫用護(hù)肝藥?護(hù)肝治療是各型肝病治療的基礎(chǔ),“護(hù)肝藥”也是為人們所熟悉的名詞。由于只要是能減輕肝細(xì)胞損傷、 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)的藥物都可稱為護(hù)肝藥,所
4、以造成這類藥的分類復(fù)雜,種類繁多。因此患者在面對多種選 擇時容易被誤導(dǎo),一方面由于治病心切,會輕信一些商業(yè)廣告而盲目服藥;另一方面認(rèn)為護(hù)肝藥“多多益 善”,將所能獲得的所有藥物一起服用。殊不知,在不能對癥的情況下,同時服用多種藥物,不僅增加肝 臟負(fù)擔(dān),還可能造成同類藥物服用過量,使藥物發(fā)生不良反應(yīng)的幾率增大,更進(jìn)一步加重肝臟損害。臨床 某些本身病癥并不嚴(yán)重的患者,因?yàn)E用藥物,反使疾病加重的事例并不鮮見。因此,患者應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)生的 醫(yī)囑用藥。常見護(hù)肝藥物如下。(1)促肝細(xì)胞再生藥:這類藥物能對抗肝細(xì)胞壞死。水飛薊素(益肝寧、利加?。?次/日,1片/次; 肌苷片,3次/日,0.20.4克/次;三磷
5、酸腺苷(ATP),口服,40毫克/次,3次/日;輔酶A,每次50單 位加入5%10%的葡萄糖500毫升靜脈滴注,1次/日;多烯磷脂膽堿(肝得健、易善復(fù)),口服,2片/ 次,3次/日。(2)利膽退黃藥。用于膽汁淤積或膽色素代謝異常所致的黃疸。腺苷蛋氨酸(思美泰),500毫克加入 5%葡萄糖液內(nèi)靜滴,2次/日,連續(xù)24周,以后改口服同一劑量的片劑12個月;熊去氧膽酸,口服, 2次/日,每次每公斤體重5毫克;苦黃注射液,由苦參、大黃、茵陳、柴胡、大青葉五味中藥提取而成, 3060毫升加入5%10%的葡萄糖液中靜脈滴注,1次/日,15天為1個療程;茵梔黃注射液,1020 毫升溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)
6、滴,1次/日。(3)降酶藥。對轉(zhuǎn)氨酶異常升高有抑制作用。聯(lián)苯雙酯,口服,510粒/次,3次/日,連用3個月, 或轉(zhuǎn)氨酶降至正常后須繼續(xù)服藥2-3個月,再逐漸減量;齊墩果酸,口服,3050毫克/次,3次/日;山 豆根注射液(肝炎靈),肌注,每次4毫升,1次/日,23個月為1個療程,宜逐步減量。(4)抗炎藥。具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞及改善肝功能的作用。甘草酸二銨(甘利欣、知甘保),30毫升/ 次溶于10%葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴;甘草酸單銨(強(qiáng)力寧、苷樂舒、派力司),4080毫升/次溶于10%葡 萄糖液中靜脈點(diǎn)滴;苦參堿,150毫克加入葡萄糖液500毫升中,靜脈點(diǎn)滴,1次/日,13個月為1個療 程。(5)解
7、毒藥。抑制或減少對肝細(xì)胞有損害物質(zhì)的生成,加速藥物或有害物質(zhì)在肝內(nèi)的排泄。葡醛內(nèi)酯(肝 泰樂),口服,0.10.2克/次,3次/日;谷胱甘肽(泰特、阿拓莫蘭、綠汀諾),加入100ml生理鹽水中 靜脈滴注,1次/日,1.2g/次;硫普羅寧(凱西萊),口服,12片/次,3次/日,療程23個月。哪些藥物有抗乙肝病毒的作用?目前乙肝的抗病毒治療效果相當(dāng)有限,各種抗病毒藥物并非特效藥,在正確選擇適應(yīng)證,一切嚴(yán)格按部 就班治療的情況下,也只有一半左右的患者可以獲得明顯效果,并只能起到抑制病毒復(fù)制的作用,而不能 徹底清除和消滅病毒,所謂“百分之百治愈”的藥物是不存在的。抗乙肝病毒的藥物目前有兩類,一類是 干
8、擾素,另一類是核苷類。干擾素分a、J3和y三大類和長效、短效兩型,用于抗乙型肝炎病毒治療的多為a類,目前常用的有a-1b 干擾素(賽若金)、a-2b干擾素(安達(dá)芬、海王英特龍)和a-2a干擾素(因特芬)等。長效干擾素如派羅欣、佩 樂能、甘樂能等。干擾素需長期進(jìn)行皮下或肌肉注射給藥,一般根據(jù)患者自身情況選擇長效或短效劑型, 長效干擾素發(fā)揮作用時間較長,注射給藥的間隔期較長。干擾素常伴有不良反應(yīng),如開始使用時較普遍有 寒熱反應(yīng),治療期間多有疲乏、食欲略差,甚至發(fā)生白細(xì)胞及/或血小板減少。長期應(yīng)用可導(dǎo)致乙肝病毒變 異和機(jī)體產(chǎn)生干擾素抗體,以致藥效降低。核苷類抗病毒藥物目前有拉米夫定(賀普?。?、阿德福
9、韋(賀維力)和恩替卡韋(博路定)根據(jù)血清乙肝 標(biāo)志物及肝功能的變化決定療程,一般需長期口服用藥。拉米夫定抑制病毒迅速,故臨床癥狀恢復(fù)較好, 但停藥后病毒常再現(xiàn),最終抑制的程度似不及a干擾素。博路定抗病毒活性比其他核苷類藥物強(qiáng)300倍以 上,且其具有極低的耐藥性,從目前的臨床研究來看兩年的臨床數(shù)據(jù)無耐藥發(fā)生。核苷類抗病毒藥的不良 反應(yīng)較少,多數(shù)病人能耐受。但長期應(yīng)用該藥,病毒可產(chǎn)生耐藥性??偟膩碚f,目前并無可以直接殺滅乙肝病毒的藥物,只有在長期規(guī)范的治療下,才有可能較好的抑制病 毒的發(fā)展,減少病毒對肝臟損害。哪些藥物可用于治療酒精性肝???酒精性肝病是長期酗酒所致酒精中毒性肝臟疾病,包括脂肪肝、酒
10、精性肝炎和酒精性肝硬化,其中酒精 性脂肪肝是酒精性肝病的早期表現(xiàn),如能及早治療,可以阻止脂肪肝的進(jìn)一步發(fā)展,避免出現(xiàn)肝硬化等不 可逆改變。戒酒是治療酒精性肝病的根本措施,治療藥物則包括:戒酒硫、阿片拮抗劑(納曲酮)可降低飲酒欲 望;補(bǔ)充多種維生素B、維生素C,因酒精中毒或營養(yǎng)不良所致的吸收障礙易導(dǎo)致維生素缺乏;強(qiáng)的 松等類固醇激素,可抑制酒精所引起的免疫損傷;丙基硫氧嘧啶,可抑制肝臟氧消耗的增加;多烯磷 脂酰膽堿(易善復(fù))、秋水仙堿,穩(wěn)定肝細(xì)胞膜和代謝功能,抑制肝纖維化。酒精性脂肪肝的治療中,調(diào)整飲食至關(guān)重要,應(yīng)盡可能地限制脂肪和糖類的攝人,以防止脂肪在肝內(nèi)進(jìn) 一步堆積。基本治療藥物同上,同時
11、輔以降脂藥物如安妥明、煙酸、多烯康、必降脂、和益多酯等,預(yù)后 良好,疾病是可逆轉(zhuǎn)的。目前非酒精性脂肪肝尚無療效理想的治療藥物,常用的為胰島素受體激動劑,通過改善胰島素抵抗,維 護(hù)體內(nèi)環(huán)境物質(zhì)代謝和水電解質(zhì)平衡,阻止疾病的進(jìn)展。肝病孕婦在孕期怎樣合理用藥?本無肝病的孕婦如果由于生理及病理的多種原因,如妊高癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、 妊娠劇吐以及妊娠合并病毒性肝炎等,造成肝臟功能不良,如需用藥,必須遵循孕期用藥原則:用藥必須 有明確的指征,不可濫用藥物;應(yīng)用的藥物已被證明對胚胎無害;嚴(yán)格掌握劑量及持續(xù)時間,及時停藥; 有些藥物雖可能時胎兒有不良影響,但可治療危及孕婦健康或生命的疾病,
12、權(quán)衡利弊后仍需給藥。在此前 提下,常用的護(hù)肝藥同上。而患有乙肝的孕婦用藥則需注意:肝炎孕婦,尤其在妊娠6-10周時,如果因?yàn)閾?dān)心胎兒生長和發(fā)育受影 響甚至畸形而不敢用藥,這樣可能耽誤病情,加重疾病發(fā)展??墒褂媚壳俺S玫乃幬锶缇S生素C,復(fù)合維 生素B以及清熱解毒的中藥,肝舒樂、垂盆草等。這些藥物經(jīng)臨床長期使用,尚未發(fā)現(xiàn)引起胎兒畸形,死 胎,流產(chǎn),早產(chǎn)等不良影響報告。但有些免疫抑制劑類藥物在妊娠早期服用后可引起胎兒畸形,如腦積水, 故應(yīng)屬禁忌。同時可以在醫(yī)生指導(dǎo)下,使用一些安全的保肝藥物,如護(hù)肝片、復(fù)方益肝靈等??偟膩碚f,孕期用藥要特別注意,盡量避免使用對肝臟有毒性作用的藥物,并對用藥情況隨時進(jìn)行
13、監(jiān)測。哪些中藥可用于治療肝病?與治療其他疾病的中藥一樣,治療肝病的中藥也可分為單藥提取物。單藥。復(fù)方制劑的單獨(dú)用藥。 遵循中醫(yī)整體、辨證和求本原則的復(fù)方制劑綜合用藥。近年來隨著對中藥認(rèn)識和研究程度的加深,越來越多的中藥提取物被發(fā)現(xiàn)對肝病有治療作用。常見的有 姜黃素,具有減少肝臟脂肪生成、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用;甜菜堿,用于治療非酒精性脂肪性肝炎,肝脂肪性 變及纖維化程度明顯減輕;漢防己甲素,可調(diào)節(jié)肝臟毛細(xì)血管血流,增加肝細(xì)胞氧供和解毒功能,最大限 度地減輕肝細(xì)胞損害程度;苦參堿類系列生物堿,具有保護(hù)肝細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、抗病毒、抗炎、 減輕肝細(xì)胞損害等多種作用;還有大黃素、牛磺酸、秋水仙堿、枸
14、杞和大蒜素等;以及前面所提到的水飛 薊素、苦黃和茵梔黃等。同時具有明顯護(hù)肝作用的單藥和復(fù)方制劑也越來越多的使用于臨床,如黃苓,傳統(tǒng)抗纖維化中藥,對抑 制肝纖維化有較好效果;甘草制劑,如甘草酸單銨(強(qiáng)力寧、苷樂舒)和甘草酸二銨(甘利欣、知甘保), 已廣泛用于臨床,具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜和促進(jìn)脂肪代謝的作用;小柴胡湯,由柴胡、半夏、黃苓、人 參、生姜、大棗、甘草七味藥物組成,可通過刺激肝細(xì)胞再生,阻斷纖維化的形成,減輕肝內(nèi)炎癥反應(yīng), 發(fā)揮抗肝硬化的作用;黃連解毒湯,可抑制肝內(nèi)的炎性浸潤,對抗肝細(xì)胞損傷;同時還有三七、銀杏葉、 丹參等多種藥物。肝病用藥有哪些常見問題和用藥誤區(qū)?在面對林林總總的肝病用
15、藥時,患者常會感到不知如何進(jìn)行鑒別選用,更不論規(guī)范正確的用藥了,我們 歸納了幾種用藥中出現(xiàn)的常見問題和用藥誤區(qū),以示警惕。(1)乙肝的抗病毒治療該如何進(jìn)行?不管是大、小三陽,只要肝功能不正常且乙肝病毒在體內(nèi)復(fù)制活躍, 就需要進(jìn)行抗病毒治療。反之,如果肝功能正常,近期可以不進(jìn)行抗病毒治療,但必須要定期復(fù)查。(2)如何進(jìn)行保肝治療? 一般提倡在出現(xiàn)臨床癥狀或檢驗(yàn)學(xué)異常時才進(jìn)行護(hù)肝治療,避免無指征的多用、 濫用藥。(3)肝病治療需持續(xù)時間:病毒性肝炎患者在治療過程中不可輕易停藥,因?yàn)橥K幓蜷g斷治療極易導(dǎo)致 病毒發(fā)生變異或產(chǎn)生耐藥性,給以后的治療帶來更大的困難。而對出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹水等癥狀的
16、患者,在排除了病因的情況下,臨床癥狀消退后即可停藥。對用藥的常見問題沒有得到正確解答,常會造成以下誤區(qū):抗病毒治療過度或不足,沒有適應(yīng)癥隨便 用藥或停藥;濫用護(hù)肝藥,認(rèn)為吃藥多多益善;盲目相信虛假廣告,認(rèn)為乙肝可以根治;在無使 用指征的情況下,盲目應(yīng)用治肝病藥物。易對肝臟造成損害的藥物有哪些,肝病患者用藥應(yīng)注意些什么?肝臟是藥物代謝的主要場所,許多藥物在肝臟代謝后被清除。但有些藥物本身或其代謝產(chǎn)物對肝臟有毒 性,會引起肝損傷,產(chǎn)生藥物性肝病,所以,對肝病患者來說,這些藥物更易造成肝功能損害,在應(yīng)用時 需慎重??股兀喝缢沫h(huán)素、紅霉素等肝毒性較大;鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜安眠藥:麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥 類藥
17、物,主要在肝臟內(nèi)代謝,肝功能異常者耐受性差,在劑量和藥物選擇上應(yīng)謹(jǐn)慎;抗結(jié)核藥:常用的 抗結(jié)核藥物,如異煙肼、利福平、毗嗪酰胺,對氨基水楊酸鈉等均可引起肝損害,尤其是聯(lián)合使用上述幾 種藥物時,會增加肝毒性;解熱止痛藥:阿司匹林、撲熱息痛等藥物主要在肝臟中代謝,可引起轉(zhuǎn)氨酶 升高、黃疸等。其中以撲熱息痛對肝毒性為大,嚴(yán)重者可引起急性肝功能衰竭,其用量越大,肝毒性發(fā)生 的可能性也就越大;抗腫瘤藥:如甲氨喋吟、長春新堿等;其他:如硝基呋喃妥因表現(xiàn)為慢性肝炎,替 尼酸劑量依賴性形成黃疸,降血糖藥物引發(fā)嚴(yán)重肝損患者,胺碘酮可引起脂肪肝,維生素A引起肝纖維化 和某些中藥如金不換導(dǎo)致的肝損傷。肝病患者除在上述藥物的使用時需謹(jǐn)慎外,還應(yīng)注意以下幾方面的問題:不可濫用藥物:多重藥物服 用,不僅可增加肝臟負(fù)擔(dān),同時可能造成同類藥物成分的過量、引起藥物間的相互拮抗或化學(xué)反應(yīng)而產(chǎn)生 副作用,使不可測之的不利或有害因素增多?;颊邞?yīng)按醫(yī)生的醫(yī)囑用藥。避免使用曾出現(xiàn)過敏反應(yīng)的藥 物:藥物過敏
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