自發(fā)性破裂出血的顱內(nèi)動脈瘤的治療體會

1、自發(fā)性破裂出血的顱內(nèi)動脈瘤的治療體會 作者：尹連虎，呂新兵，孫超，呂建華，王長江，王浩，王剛，張紅兵，田力學【摘要】 目的 探討顱內(nèi)動脈瘤治療的時機、方法以及操作的技巧，提高治療效果。方法 回顧性分析2004年3月2007年3月收治的33例破裂動脈瘤的臨床資料。結果 按Sundt的隨訪結果標準評定：18例滿意，3例良好，0例差，12例死亡。結論 開顱手術夾閉動脈瘤仍然是治療動脈瘤的最有效的方法，如患者的經(jīng)濟狀況良好且微導管能到位時，栓塞治療也是很好的選擇。 【關鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術夾閉；神經(jīng)介入治療 Retrospective survey of treatment for ruptu

2、red intracranial aneurysms Abstract Objective To explore the juncture，method and skill in treatment of ruptured intracranial aneurysms so as to improve the therapeutic effect.Methods 33 cases of intracranial aneurysms were analyzed retrospectively.Results According to Sundts criteria，18 cases were e

3、xcellent，3 cases were good，12 cases died.Conclusion The choice of treatment juncture and method should be according to the need of the patients condition，hospitals facility and patients economic condition etc.Clipping the aneurysm is the most effective method to aneurysm.Interventional embolization

4、is an another good choice if possible. Key words intracranial aneurysm；microsurgery clipping；neurointerventional therapy 自發(fā)性破裂的顱內(nèi)動脈瘤是引起急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SSAH）的主要原因，是引起頭痛、意識障礙等癥狀而使患者就診的原因之一，它是一種潛在致死性的腦血管疾病，如不及時處理或處理不當，將會給患者及其家庭帶來災難性的損失?，F(xiàn)總結2004年3月2007年3月北京市潞河醫(yī)院神經(jīng)外科收治的78例SSAH經(jīng)數(shù)字減影（DSA）或手術確診的33例動脈瘤患者的臨床資料，旨在

5、探討對動脈瘤治療的經(jīng)驗和體會。 1 資料和方法 1.1 一般資料 本組患者33例，其中男15例，女18例；年齡4072歲，平均51.25歲。病程2 h5天，全部以頭痛、嘔吐起病，伴有意識障礙者13例，偏癱者4例，腦神經(jīng)麻痹者2例，有高血壓病史者20例。 1.2 輔助檢查 所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，除其中3例合并顱內(nèi)血腫、中線結構偏移、顱內(nèi)壓增高，經(jīng)直接手術證實動脈瘤外，其余30例均行DSA檢查明確了動脈瘤的存在。 1.3 動脈瘤的部位 前交通-大腦前動脈10例，后交通-頸內(nèi)動脈7例，大腦中動脈8例，頸內(nèi)動脈分叉2例，后循環(huán)動脈2例，多發(fā)動脈瘤4例（共38個動脈瘤）。 1.4

6、臨床分級 Hunt-Hess分級:級20例，級7例，級3例，級3例。 1.5 治療方法 19例行開顱顯微手術夾閉，2例栓塞治療，9例因各種原因保守治療，3例轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。 2 結果 出院后電話或門診隨訪15天30個月，按Sundt的隨訪結果標準評定：18例滿意（工作和精神狀況正常，其中2例放棄治療但目前健在），3例良好（另有神經(jīng)缺失），0例差（致殘性局部神經(jīng)缺失或個性精神改變或二者皆有），12例死亡（3例為合并顱內(nèi)血腫腦疝，1例為術后2周腦脊液感染，2例為術后腦內(nèi)血腫腦疝，2例手術前一天再出血腦疝，4例為放棄治療）。 3 討論 3.1 正確認識和對待SSAH 顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)生在任何年齡，但一般

7、在4060歲發(fā)病，女性多于男性，本組男女之比為11.2。在我國雖然沒有準確的統(tǒng)計資料，但城鄉(xiāng)交界處人群發(fā)病率明顯高于城市和農(nóng)村，由于經(jīng)濟相對比較落后，往往都是因為突然發(fā)?。⊿SAH引起劇烈頭痛）才就診。如果頭部CT檢查顯示SSAH，往往收住院。由于受傳統(tǒng)觀念和醫(yī)生認識水平的影響，在過去的幾十年里都把SSAH當作一種疾病來治療，等同于一般的腦出血，收住神經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)科，給予止血藥、鈣離子拮抗劑等對癥治療，12周后復查CT，如腦池內(nèi)高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”，患者出院，如果有再次出血，則重復治療。其實，這種治療僅僅對患者起到了一個安慰或減輕腦血管痙攣的作用，如果是自發(fā)性中腦周圍型出血，則再

8、發(fā)病的可能性極小1；但是如果是動脈瘤性的出血則會出現(xiàn)嚴重的后果。本組即有1例35歲患者，第一次入院建議其行DSA檢查，患者放棄，出院后2周再次出血昏迷入院，行雙側腦室外引流后清醒，DSA造影顯示前交通動脈瘤，由于感染，拖延至3周后手術，但術后感染加重死亡。 隨著醫(yī)療診斷設備的普及和醫(yī)生認知水平的提高，醫(yī)務工作者漸漸都認識到SSAH不是一個獨立存在的疾病，而是腦血管病，特別是動脈瘤出血的一種臨床表現(xiàn)，屬于神經(jīng)外科治療的范疇。如果不查找并去除病因，特別是動脈瘤，其他治療都無濟于事。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，如果沒有告知患者家屬SSAH可能的原因，并建議患者做進一步的檢查如DSA，而仍按一般的腦出血治療，

9、使患者因再次出血死亡或再次入院等情況，醫(yī)生要承擔法律責任。 SSAH的患者收住神經(jīng)外科后，首要的問題就是要根據(jù)患者的情況進行各方面的檢查，特別是DSA檢查，如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或其他原因，則對癥治療。對高度懷疑動脈瘤出血的患者，應在發(fā)病2周左右復查DSA，有學者報道陽性率為2%242，本組有1例再次DSA發(fā)現(xiàn)了動脈瘤者。對于發(fā)現(xiàn)了的動脈瘤應爭取早期或超早期手術（開顱或介入），或根據(jù)患者的病情給予適當?shù)膶ΠY治療。 在像日本這樣經(jīng)濟發(fā)達的國家，由于全民醫(yī)療水平的提高，CTA查體發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤（Hunt-Hess 0級）要比因SSAH通過DSA發(fā)現(xiàn)的動脈瘤患者高數(shù)倍，而且都給予了及時的干預治療，把動脈

10、瘤破裂出血的潛在危險去除了，治愈率明顯增高。而在我國，特別是基層醫(yī)院，盡管我們收治了動脈瘤性SSAH的患者（78例）都需要行DSA檢查，但與家屬談了檢查的必要性和費用時，有的家屬因經(jīng)濟困難放棄了檢查，本組21例（占26.9%）；即使有的患者查出了動脈瘤是出血的原因，也有因支付不起開顱手術或介入的醫(yī)療費用而放棄治療的，本組9例（占27.3%）；盡管有的患者還健在（本組2例，占22%），但時刻有再出血死亡的風險。 3.2 手術時機的選擇 對于動脈瘤的手術時機至今尚無統(tǒng)一標準，為了防止再出血和避開初次出血引起的血管痙攣的高峰期，盡管各家醫(yī)院醫(yī)療水平差別很大，但還是有趨于一致的標準。原則上，對Hunt

11、-Hess 級的患者行早期（發(fā)病后3天以內(nèi)）和超早期手術（發(fā)病后24 h以內(nèi)）都是認可的，既避開了腦血管痙攣高峰期，又去除了因等待病情好轉(zhuǎn)而動脈瘤再出血的風險；對Hunt-Hess 、級的患者還存在著不同觀點，主張早期手術者認為優(yōu)點如下3，4：（1）可降低再出血的概率；（2）清除破裂動脈瘤周圍的積血有利于預防遲發(fā)性腦血管痙攣；（3）縮短住院時間，減少住院費用；（4）有利于早期應用3H療法（擴容、升壓、血液稀釋），防止腦缺血；（5）可預防和控制急性梗阻性腦積水。缺點：術中暴露困難，如在找到動脈瘤之前再出血容易損傷腦組織，造成永久后遺癥。筆者主張應根據(jù)患者的全身情況、醫(yī)院的醫(yī)療狀況和醫(yī)生自身的水平

12、綜合考慮，如患者再次出血應急癥手術，否則有可能失去治療時機;對于因動脈瘤破裂引起的合并腦內(nèi)血腫腦疝的患者，盡管沒有DSA診斷支持，也應當在清除血腫降低顱壓的同時，根據(jù)CT探查動脈瘤并將發(fā)現(xiàn)的動脈瘤夾閉，本組3例進行了這樣的治療。 3.3 不同治療方法的選擇 在條件比較好的醫(yī)院，如果患者條件允許，在開顱手術和介入都可以的情況下，醫(yī)生往往首選介入治療。因為介入治療有創(chuàng)傷小、操作方便、見效快、無開顱手術風險等優(yōu)點，并且能夠到達手術無法解決的部位如海綿竇段動脈瘤，但是費用昂貴，遠期效果尚不肯定；如果導管難以到位或?qū)е滤ㄈ〉幕颊呷匀豢梢赃x擇手術治療，開顱顯微手術夾閉動脈瘤是目前療效最肯定的治療方法，

13、即使對位于雙側的多發(fā)動脈瘤也可以通過合理的設計刀口一次完成操作5；對于一些特殊的動脈瘤如海綿竇段動脈瘤或巨大動脈瘤，既無法手術直接夾閉，也無法采用介入的辦法解決，國內(nèi)外學者已有報道用搭橋、孤立動脈瘤的辦法解決6，7。筆者認為在有條件的醫(yī)院，應根據(jù)患者的病情和家庭經(jīng)濟情況進行理智的選擇。本組選擇栓塞2例，其中1例為多發(fā)動脈瘤，目前效果滿意。 3.4 治療體會 3.4.1 開顱顯微手術體會5 （1）術前的準備：患者因有過蛛網(wǎng)膜下腔出血、劇烈頭痛史，精神特別緊張，擔心再次發(fā)作，這樣會導致血壓升高，容易增加再出血的機會。所以應做好患者的思想工作，必要時應用鎮(zhèn)靜藥；還要避免過度用力，保持大便通暢，適當應

14、用瀉藥；對有新近蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室增大患者，可于術前預置腰穿導管，以便術中放腦脊液便于暴露；（2）手術入路的選擇：動脈瘤的部位決定著手術入路的選擇，對于單個動脈瘤，一般采用患側翼點入路；對于前交通合并后交通動脈瘤，采用額顳擴大翼點入路；對于多發(fā)前交通或大腦中動脈瘤，分別采用縱裂或翼點入路；對于雙側后交通動脈瘤，采用冠狀切口雙側翼點入路，比分別采用兩側翼點入路要方便省時而且出血少，但需要多功能手術床或功能良好的頭架；骨瓣取下后，應盡量咬除蝶骨嵴，直達顱底蝶骨平臺，易于下一步暴露操作；（3）顯微技術暴露：對多發(fā)動脈瘤應首先暴露容易出血側的動脈瘤。切開硬膜后懸吊，在顯微鏡下銳性切開側裂池蛛網(wǎng)膜，如

15、果腦壓高操作困難，可經(jīng)腰穿釋放腦脊液，慢慢分離側裂，注意保護好其內(nèi)的血管及其分支，直至暴露到頸內(nèi)動脈分叉處，打開鞍上池、頸內(nèi)動脈池，再抬起額葉直達同側視神經(jīng)；如為大腦中動脈的動脈瘤則經(jīng)動脈瘤的遠、近端分離，最后沿大腦中動脈主干找到動脈瘤，會很容易的夾閉；如為前交通動脈瘤，則由顱底進入慢抬額葉向縱裂分離，盡力保護在大腦前動脈水平段與上升段之間的穿支（如回返動脈），搞清楚前交通聯(lián)合體解剖后方能夾閉動脈瘤；如為后交通動脈瘤，應先分離出頸內(nèi)動脈的近端，以備上臨時阻斷夾；如前床突遮擋，可用快速磨鉆磨去，這是手術成功的關鍵一步。此時不但能清楚的顯露頸內(nèi)動脈，而且能看清動脈瘤的瘤頸朝向，便于夾閉后穿刺和切除

16、。為防止分離和上夾時出血，可先放臨時阻斷夾，但每次阻斷時間不應超過10 min，否則會引起嚴重后果；（4）上夾：在暴露好瘤頸，清楚辨別出動脈瘤朝向后，選擇合適的動脈瘤夾，緊貼載瘤動脈，緩慢將瘤頸全部夾閉，切忌將臨近的動脈（如后交通，前交通及其穿支）一同夾閉，否則將會引起嚴重后果；去掉臨時阻斷夾，證實遠側端動脈充盈良好后，對引起壓迫癥狀的較大動脈瘤用細針頭穿刺，抽出一定量血液后瘤變塌陷；否則，證實瘤頸夾閉不全或另有動脈供血，應調(diào)整動脈瘤夾，直到合適為止，必要時切除瘤體解除其對神經(jīng)的永久性壓迫；（5）術中大出血的處理5，8，9：如在分離過程中，特別是在尚未找到動脈瘤之前動脈瘤破裂出血是經(jīng)常遇到的，

17、此時，術者及其助手要保持冷靜，密切配合，切忌慌張，不要試圖用明膠海綿或腦棉壓迫，這是徒勞無益的操作，只會引起嚴重后果；應盡快更換粗頭吸引器或兩個吸引器，將血吸凈，找到出血部位。采取措施如：夾閉出血部位或采用臨時阻斷供血動脈，再仔細分離，設法看清載瘤動脈或瘤頸，準確夾閉瘤頸后去掉臨時阻斷夾；臺下可采取控制性降壓、按壓頸總動脈等辦法協(xié)助，同時，一定要補足血容量；只有全力配合，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。如為多發(fā)動脈瘤，即使未破裂出血的動脈瘤在有條件時，也應該盡可能一起夾閉或栓塞治療9，10。本組兩例多發(fā)動脈瘤，分別用栓塞和開顱顯微夾閉治療一次完成。 3.4.2 介入栓塞治療體會 （1）術前工作：對患者進行

18、評估，要消除其緊張情緒，讓患者熟悉栓塞的過程和術中造影的感覺以便術中能很好地配合；（2）麻醉方法：1%利多卡因局部麻醉，術中心電監(jiān)護；（3）栓塞過程：采用Seldinger法股動脈穿刺，置6號導管鞘，常規(guī)造影，顯示動脈瘤并選擇最佳工作角度，根據(jù)動脈瘤的位置，先將微導管高溫蒸汽塑形后，在肝素化條件下準確送入動脈瘤頸處，微導絲攜導管在路徑圖指示下達動脈瘤腔中央附近后，尚進行栓塞治療。根據(jù)動脈瘤的大小10，先選用三維彈簧圈編織“筐籃”，每次電解解脫彈簧圈前均進行超選造影，觀察動脈瘤的動態(tài)變化，決定下一個彈簧圈的大小和預計要放的位置，接近尾聲時，選用較小的彈簧圈，以填塞動脈瘤剩余空隙且避免載瘤動脈內(nèi)殘

19、留為栓塞成功標志，盡力達到致密栓塞，如彈簧圈已到位艱難，則結束手術。（4）術后處理：解除肝素化，抗凝3天，并應用抗生素預防感染。 3.5 術后處理 動脈瘤術后的治療與術前的Hunt-Hess級別和手術中是否有動脈瘤破裂大出血以及術后的腦壓密切相關，需要綜合考慮，綜合治療。對術前Hunt-Hess 、級的患者要進行如下治療：（1）升高血壓到正常上限，以保證足夠的腦灌注壓；（2）繼續(xù)應用腦保護劑甘露醇，同時具有脫水降顱壓的作用；（3）鈣離子拮抗劑（如尼莫同或尼莫地平）繼續(xù)應用12周，防治血管痙攣造成的腦缺血；（4）應用低分子右旋糖酐、多種氨基酸等擴容；（5）預防應用抗生素1周以上；（6）預防應用抗

20、癲癇藥半年。 總之，動脈瘤治療時機和方法的選擇要根據(jù)患者病情需要、醫(yī)院條件和患者的家庭經(jīng)濟狀況等情況綜合考慮，而加強健康查體、降低醫(yī)療費用或普及全民醫(yī)療保險會拯救更多患者?！緟⒖嘉墨I】 1 Schwartz TH，Mayer SA.Quadrigeminal variant perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery，2000，46 （3）:584-588.2 曲方.蛛網(wǎng)膜下腔出血“未治療”的原因及對策.中國實用內(nèi)科學雜志，2006，26（11）：807-810.3 傅傳經(jīng)，高覺民，李善泉，等.前循環(huán)破裂動脈瘤的急診手術處理.中國腦血管病雜志，2006，3（10）:437-439.4 Goddard A，Raju P，Gholkar A.Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial