自發(fā)性破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療體會(huì)

1、自發(fā)性破裂出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療體會(huì) 作者：尹連虎，呂新兵，孫超，呂建華，王長(zhǎng)江，王浩，王剛，張紅兵，田力學(xué)【摘要】 目的 探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的時(shí)機(jī)、方法以及操作的技巧，提高治療效果。方法 回顧性分析2004年3月2007年3月收治的33例破裂動(dòng)脈瘤的臨床資料。結(jié)果 按Sundt的隨訪(fǎng)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：18例滿(mǎn)意，3例良好，0例差，12例死亡。結(jié)論 開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤仍然是治療動(dòng)脈瘤的最有效的方法，如患者的經(jīng)濟(jì)狀況良好且微導(dǎo)管能到位時(shí)，栓塞治療也是很好的選擇。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)夾閉；神經(jīng)介入治療 Retrospective survey of treatment for ruptu

2、red intracranial aneurysms Abstract Objective To explore the juncture，method and skill in treatment of ruptured intracranial aneurysms so as to improve the therapeutic effect.Methods 33 cases of intracranial aneurysms were analyzed retrospectively.Results According to Sundts criteria，18 cases were e

3、xcellent，3 cases were good，12 cases died.Conclusion The choice of treatment juncture and method should be according to the need of the patients condition，hospitals facility and patients economic condition etc.Clipping the aneurysm is the most effective method to aneurysm.Interventional embolization

4、is an another good choice if possible. Key words intracranial aneurysm；microsurgery clipping；neurointerventional therapy 自發(fā)性破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SSAH）的主要原因，是引起頭痛、意識(shí)障礙等癥狀而使患者就診的原因之一，它是一種潛在致死性的腦血管疾病，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，將會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)災(zāi)難性的損失?，F(xiàn)總結(jié)2004年3月2007年3月北京市潞河醫(yī)院神經(jīng)外科收治的78例SSAH經(jīng)數(shù)字減影（DSA）或手術(shù)確診的33例動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，旨在

5、探討對(duì)動(dòng)脈瘤治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。 1 資料和方法 1.1 一般資料 本組患者33例，其中男15例，女18例；年齡4072歲，平均51.25歲。病程2 h5天，全部以頭痛、嘔吐起病，伴有意識(shí)障礙者13例，偏癱者4例，腦神經(jīng)麻痹者2例，有高血壓病史者20例。 1.2 輔助檢查 所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，除其中3例合并顱內(nèi)血腫、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移、顱內(nèi)壓增高，經(jīng)直接手術(shù)證實(shí)動(dòng)脈瘤外，其余30例均行DSA檢查明確了動(dòng)脈瘤的存在。 1.3 動(dòng)脈瘤的部位 前交通-大腦前動(dòng)脈10例，后交通-頸內(nèi)動(dòng)脈7例，大腦中動(dòng)脈8例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉2例，后循環(huán)動(dòng)脈2例，多發(fā)動(dòng)脈瘤4例（共38個(gè)動(dòng)脈瘤）。 1.4

6、臨床分級(jí) Hunt-Hess分級(jí):級(jí)20例，級(jí)7例，級(jí)3例，級(jí)3例。 1.5 治療方法 19例行開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉，2例栓塞治療，9例因各種原因保守治療，3例轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。 2 結(jié)果 出院后電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)15天30個(gè)月，按Sundt的隨訪(fǎng)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：18例滿(mǎn)意（工作和精神狀況正常，其中2例放棄治療但目前健在），3例良好（另有神經(jīng)缺失），0例差（致殘性局部神經(jīng)缺失或個(gè)性精神改變或二者皆有），12例死亡（3例為合并顱內(nèi)血腫腦疝，1例為術(shù)后2周腦脊液感染，2例為術(shù)后腦內(nèi)血腫腦疝，2例手術(shù)前一天再出血腦疝，4例為放棄治療）。 3 討論 3.1 正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待SSAH 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可發(fā)生在任何年齡，但一般

7、在4060歲發(fā)病，女性多于男性，本組男女之比為11.2。在我國(guó)雖然沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但城鄉(xiāng)交界處人群發(fā)病率明顯高于城市和農(nóng)村，由于經(jīng)濟(jì)相對(duì)比較落后，往往都是因?yàn)橥蝗话l(fā)病（SSAH引起劇烈頭痛）才就診。如果頭部CT檢查顯示SSAH，往往收住院。由于受傳統(tǒng)觀(guān)念和醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平的影響，在過(guò)去的幾十年里都把SSAH當(dāng)作一種疾病來(lái)治療，等同于一般的腦出血，收住神經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)科，給予止血藥、鈣離子拮抗劑等對(duì)癥治療，12周后復(fù)查CT，如腦池內(nèi)高密度影消失，血液吸收，就算“治愈”，患者出院，如果有再次出血，則重復(fù)治療。其實(shí)，這種治療僅僅對(duì)患者起到了一個(gè)安慰或減輕腦血管痙攣的作用，如果是自發(fā)性中腦周?chē)统鲅瑒t再

8、發(fā)病的可能性極小1；但是如果是動(dòng)脈瘤性的出血?jiǎng)t會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。本組即有1例35歲患者，第一次入院建議其行DSA檢查，患者放棄，出院后2周再次出血昏迷入院，行雙側(cè)腦室外引流后清醒，DSA造影顯示前交通動(dòng)脈瘤，由于感染，拖延至3周后手術(shù)，但術(shù)后感染加重死亡。 隨著醫(yī)療診斷設(shè)備的普及和醫(yī)生認(rèn)知水平的提高，醫(yī)務(wù)工作者漸漸都認(rèn)識(shí)到SSAH不是一個(gè)獨(dú)立存在的疾病，而是腦血管病，特別是動(dòng)脈瘤出血的一種臨床表現(xiàn)，屬于神經(jīng)外科治療的范疇。如果不查找并去除病因，特別是動(dòng)脈瘤，其他治療都無(wú)濟(jì)于事。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，如果沒(méi)有告知患者家屬SSAH可能的原因，并建議患者做進(jìn)一步的檢查如DSA，而仍按一般的腦出血治療，

9、使患者因再次出血死亡或再次入院等情況，醫(yī)生要承擔(dān)法律責(zé)任。 SSAH的患者收住神經(jīng)外科后，首要的問(wèn)題就是要根據(jù)患者的情況進(jìn)行各方面的檢查，特別是DSA檢查，如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他原因，則對(duì)癥治療。對(duì)高度懷疑動(dòng)脈瘤出血的患者，應(yīng)在發(fā)病2周左右復(fù)查DSA，有學(xué)者報(bào)道陽(yáng)性率為2%242，本組有1例再次DSA發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤者。對(duì)于發(fā)現(xiàn)了的動(dòng)脈瘤應(yīng)爭(zhēng)取早期或超早期手術(shù)（開(kāi)顱或介入），或根據(jù)患者的病情給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療。 在像日本這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，由于全民醫(yī)療水平的提高，CTA查體發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Hunt-Hess 0級(jí)）要比因SSAH通過(guò)DSA發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤患者高數(shù)倍，而且都給予了及時(shí)的干預(yù)治療，把動(dòng)脈

10、瘤破裂出血的潛在危險(xiǎn)去除了，治愈率明顯增高。而在我國(guó)，特別是基層醫(yī)院，盡管我們收治了動(dòng)脈瘤性SSAH的患者（78例）都需要行DSA檢查，但與家屬談了檢查的必要性和費(fèi)用時(shí)，有的家屬因經(jīng)濟(jì)困難放棄了檢查，本組21例（占26.9%）；即使有的患者查出了動(dòng)脈瘤是出血的原因，也有因支付不起開(kāi)顱手術(shù)或介入的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療的，本組9例（占27.3%）；盡管有的患者還健在（本組2例，占22%），但時(shí)刻有再出血死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為了防止再出血和避開(kāi)初次出血引起的血管痙攣的高峰期，盡管各家醫(yī)院醫(yī)療水平差別很大，但還是有趨于一致的標(biāo)準(zhǔn)。原則上，對(duì)Hunt

11、-Hess 級(jí)的患者行早期（發(fā)病后3天以?xún)?nèi)）和超早期手術(shù)（發(fā)病后24 h以?xún)?nèi)）都是認(rèn)可的，既避開(kāi)了腦血管痙攣高峰期，又去除了因等待病情好轉(zhuǎn)而動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)Hunt-Hess 、級(jí)的患者還存在著不同觀(guān)點(diǎn)，主張?jiān)缙谑中g(shù)者認(rèn)為優(yōu)點(diǎn)如下3，4：（1）可降低再出血的概率；（2）清除破裂動(dòng)脈瘤周?chē)姆e血有利于預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣；（3）縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用；（4）有利于早期應(yīng)用3H療法（擴(kuò)容、升壓、血液稀釋?zhuān)?，防止腦缺血；（5）可預(yù)防和控制急性梗阻性腦積水。缺點(diǎn)：術(shù)中暴露困難，如在找到動(dòng)脈瘤之前再出血容易損傷腦組織，造成永久后遺癥。筆者主張應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、醫(yī)院的醫(yī)療狀況和醫(yī)生自身的水平

12、綜合考慮，如患者再次出血應(yīng)急癥手術(shù)，否則有可能失去治療時(shí)機(jī);對(duì)于因動(dòng)脈瘤破裂引起的合并腦內(nèi)血腫腦疝的患者，盡管沒(méi)有DSA診斷支持，也應(yīng)當(dāng)在清除血腫降低顱壓的同時(shí)，根據(jù)CT探查動(dòng)脈瘤并將發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤夾閉，本組3例進(jìn)行了這樣的治療。 3.3 不同治療方法的選擇 在條件比較好的醫(yī)院，如果患者條件允許，在開(kāi)顱手術(shù)和介入都可以的情況下，醫(yī)生往往首選介入治療。因?yàn)榻槿胫委熡袆?chuàng)傷小、操作方便、見(jiàn)效快、無(wú)開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠到達(dá)手術(shù)無(wú)法解決的部位如海綿竇段動(dòng)脈瘤，但是費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果尚不肯定；如果導(dǎo)管難以到位或?qū)е滤ㄈ〉幕颊呷匀豢梢赃x擇手術(shù)治療，開(kāi)顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤是目前療效最肯定的治療方法，

13、即使對(duì)位于雙側(cè)的多發(fā)動(dòng)脈瘤也可以通過(guò)合理的設(shè)計(jì)刀口一次完成操作5；對(duì)于一些特殊的動(dòng)脈瘤如海綿竇段動(dòng)脈瘤或巨大動(dòng)脈瘤，既無(wú)法手術(shù)直接夾閉，也無(wú)法采用介入的辦法解決，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已有報(bào)道用搭橋、孤立動(dòng)脈瘤的辦法解決6，7。筆者認(rèn)為在有條件的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)患者的病情和家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行理智的選擇。本組選擇栓塞2例，其中1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，目前效果滿(mǎn)意。 3.4 治療體會(huì) 3.4.1 開(kāi)顱顯微手術(shù)體會(huì)5 （1）術(shù)前的準(zhǔn)備：患者因有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血、劇烈頭痛史，精神特別緊張，擔(dān)心再次發(fā)作，這樣會(huì)導(dǎo)致血壓升高，容易增加再出血的機(jī)會(huì)。所以應(yīng)做好患者的思想工作，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥；還要避免過(guò)度用力，保持大便通暢，適當(dāng)應(yīng)

14、用瀉藥；對(duì)有新近蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室增大患者，可于術(shù)前預(yù)置腰穿導(dǎo)管，以便術(shù)中放腦脊液便于暴露；（2）手術(shù)入路的選擇：動(dòng)脈瘤的部位決定著手術(shù)入路的選擇，對(duì)于單個(gè)動(dòng)脈瘤，一般采用患側(cè)翼點(diǎn)入路；對(duì)于前交通合并后交通動(dòng)脈瘤，采用額顳擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；對(duì)于多發(fā)前交通或大腦中動(dòng)脈瘤，分別采用縱裂或翼點(diǎn)入路；對(duì)于雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，采用冠狀切口雙側(cè)翼點(diǎn)入路，比分別采用兩側(cè)翼點(diǎn)入路要方便省時(shí)而且出血少，但需要多功能手術(shù)床或功能良好的頭架；骨瓣取下后，應(yīng)盡量咬除蝶骨嵴，直達(dá)顱底蝶骨平臺(tái)，易于下一步暴露操作；（3）顯微技術(shù)暴露：對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)首先暴露容易出血側(cè)的動(dòng)脈瘤。切開(kāi)硬膜后懸吊，在顯微鏡下銳性切開(kāi)側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，如

15、果腦壓高操作困難，可經(jīng)腰穿釋放腦脊液，慢慢分離側(cè)裂，注意保護(hù)好其內(nèi)的血管及其分支，直至暴露到頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，打開(kāi)鞍上池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，再抬起額葉直達(dá)同側(cè)視神經(jīng)；如為大腦中動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤則經(jīng)動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)、近端分離，最后沿大腦中動(dòng)脈主干找到動(dòng)脈瘤，會(huì)很容易的夾閉；如為前交通動(dòng)脈瘤，則由顱底進(jìn)入慢抬額葉向縱裂分離，盡力保護(hù)在大腦前動(dòng)脈水平段與上升段之間的穿支（如回返動(dòng)脈），搞清楚前交通聯(lián)合體解剖后方能夾閉動(dòng)脈瘤；如為后交通動(dòng)脈瘤，應(yīng)先分離出頸內(nèi)動(dòng)脈的近端，以備上臨時(shí)阻斷夾；如前床突遮擋，可用快速磨鉆磨去，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵一步。此時(shí)不但能清楚的顯露頸內(nèi)動(dòng)脈，而且能看清動(dòng)脈瘤的瘤頸朝向，便于夾閉后穿刺和切除

16、。為防止分離和上夾時(shí)出血，可先放臨時(shí)阻斷夾，但每次阻斷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10 min，否則會(huì)引起嚴(yán)重后果；（4）上夾：在暴露好瘤頸，清楚辨別出動(dòng)脈瘤朝向后，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾，緊貼載瘤動(dòng)脈，緩慢將瘤頸全部夾閉，切忌將臨近的動(dòng)脈（如后交通，前交通及其穿支）一同夾閉，否則將會(huì)引起嚴(yán)重后果；去掉臨時(shí)阻斷夾，證實(shí)遠(yuǎn)側(cè)端動(dòng)脈充盈良好后，對(duì)引起壓迫癥狀的較大動(dòng)脈瘤用細(xì)針頭穿刺，抽出一定量血液后瘤變塌陷；否則，證實(shí)瘤頸夾閉不全或另有動(dòng)脈供血，應(yīng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，直到合適為止，必要時(shí)切除瘤體解除其對(duì)神經(jīng)的永久性壓迫；（5）術(shù)中大出血的處理5，8，9：如在分離過(guò)程中，特別是在尚未找到動(dòng)脈瘤之前動(dòng)脈瘤破裂出血是經(jīng)常遇到的，

17、此時(shí)，術(shù)者及其助手要保持冷靜，密切配合，切忌慌張，不要試圖用明膠海綿或腦棉壓迫，這是徒勞無(wú)益的操作，只會(huì)引起嚴(yán)重后果；應(yīng)盡快更換粗頭吸引器或兩個(gè)吸引器，將血吸凈，找到出血部位。采取措施如：夾閉出血部位或采用臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，再仔細(xì)分離，設(shè)法看清載瘤動(dòng)脈或瘤頸，準(zhǔn)確夾閉瘤頸后去掉臨時(shí)阻斷夾；臺(tái)下可采取控制性降壓、按壓頸總動(dòng)脈等辦法協(xié)助，同時(shí)，一定要補(bǔ)足血容量；只有全力配合，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。如為多發(fā)動(dòng)脈瘤，即使未破裂出血的動(dòng)脈瘤在有條件時(shí)，也應(yīng)該盡可能一起夾閉或栓塞治療9，10。本組兩例多發(fā)動(dòng)脈瘤，分別用栓塞和開(kāi)顱顯微夾閉治療一次完成。 3.4.2 介入栓塞治療體會(huì) （1）術(shù)前工作：對(duì)患者進(jìn)行

18、評(píng)估，要消除其緊張情緒，讓患者熟悉栓塞的過(guò)程和術(shù)中造影的感覺(jué)以便術(shù)中能很好地配合；（2）麻醉方法：1%利多卡因局部麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)；（3）栓塞過(guò)程：采用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺，置6號(hào)導(dǎo)管鞘，常規(guī)造影，顯示動(dòng)脈瘤并選擇最佳工作角度，根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置，先將微導(dǎo)管高溫蒸汽塑形后，在肝素化條件下準(zhǔn)確送入動(dòng)脈瘤頸處，微導(dǎo)絲攜導(dǎo)管在路徑圖指示下達(dá)動(dòng)脈瘤腔中央附近后，尚進(jìn)行栓塞治療。根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小10，先選用三維彈簧圈編織“筐籃”，每次電解解脫彈簧圈前均進(jìn)行超選造影，觀(guān)察動(dòng)脈瘤的動(dòng)態(tài)變化，決定下一個(gè)彈簧圈的大小和預(yù)計(jì)要放的位置，接近尾聲時(shí)，選用較小的彈簧圈，以填塞動(dòng)脈瘤剩余空隙且避免載瘤動(dòng)脈內(nèi)殘

19、留為栓塞成功標(biāo)志，盡力達(dá)到致密栓塞，如彈簧圈已到位艱難，則結(jié)束手術(shù)。（4）術(shù)后處理：解除肝素化，抗凝3天，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 3.5 術(shù)后處理 動(dòng)脈瘤術(shù)后的治療與術(shù)前的Hunt-Hess級(jí)別和手術(shù)中是否有動(dòng)脈瘤破裂大出血以及術(shù)后的腦壓密切相關(guān)，需要綜合考慮，綜合治療。對(duì)術(shù)前Hunt-Hess 、級(jí)的患者要進(jìn)行如下治療：（1）升高血壓到正常上限，以保證足夠的腦灌注壓；（2）繼續(xù)應(yīng)用腦保護(hù)劑甘露醇，同時(shí)具有脫水降顱壓的作用；（3）鈣離子拮抗劑（如尼莫同或尼莫地平）繼續(xù)應(yīng)用12周，防治血管痙攣造成的腦缺血；（4）應(yīng)用低分子右旋糖酐、多種氨基酸等擴(kuò)容；（5）預(yù)防應(yīng)用抗生素1周以上；（6）預(yù)防應(yīng)用抗

20、癲癇藥半年。 總之，動(dòng)脈瘤治療時(shí)機(jī)和方法的選擇要根據(jù)患者病情需要、醫(yī)院條件和患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況等情況綜合考慮，而加強(qiáng)健康查體、降低醫(yī)療費(fèi)用或普及全民醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)拯救更多患者?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Schwartz TH，Mayer SA.Quadrigeminal variant perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery，2000，46 （3）:584-588.2 曲方.蛛網(wǎng)膜下腔出血“未治療”的原因及對(duì)策.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2006，26（11）：807-810.3 傅傳經(jīng)，高覺(jué)民，李善泉，等.前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的急診手術(shù)處理.中國(guó)腦血管病雜志，2006，3（10）:437-439.4 Goddard A，Raju P，Gholkar A.Does the method of treatment of acutely ruptured intracranial