神經(jīng)病理性疼痛診斷和治療

1、神經(jīng)病理性疼痛診斷和治療疼痛病理學分類神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)三叉神經(jīng)痛術后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征如：感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關節(jié)炎的關節(jié)痛術后內臟痛International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja SN, et a

2、l. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-572008年IASP “神經(jīng)病理性疼痛”定義神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathic Pain，Nep）的定義：神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能異常而導致的疼痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調導致的疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病變或功能失調導致的疼痛Merskey H, Bogduk N, eds. In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Synd

3、romes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-212Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003;25(5):S4-S11. 3. Cruccu G, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004;11(3):153-162神經(jīng)病理性疼痛的問診要點疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及

4、擴散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分)Jensen TS, Baron R. Pain 2003(102)1-2:1-8注意以下幾點進一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史 (如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況LANSS評估量表供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛五個疼痛相關問題及兩個皮膚敏感性測試根據(jù)不同患者的發(fā)病機制，進行個體化治療有效性經(jīng)過驗證Bennett M. Pain 2001(92)1-2:147-157DN4疼痛問卷Bouhassira D, et al. Pain 2005(114)1

5、-2:29-36DN4: Douleur Neuropathique en 4 questions供醫(yī)生使用鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個疼痛相關問題(7項)兩個皮膚敏感性測試(3項)有效性經(jīng)過驗證是否1.Did the pain feel like pins and needles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您是否有灼燒或如火燒一般？+103.Did the pain feel numb?您是否有麻刺感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您是否感覺如觸電一樣？+

6、105. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您是否會因觸碰衣服或床單而疼痛加?。?106. Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關節(jié)部位？-10總分評分6個問題最低分=-1 最高分=5分數(shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大ID Pain：患者自評量表Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565“認識不同病因導致的神經(jīng)病理性疼痛對你來說是否有難度？”(n=1230：35%全科醫(yī)生，9%鎮(zhèn)痛藥物專家)N

7、europathic Pain Patient Flow Survey不同病因所致神經(jīng)病理性疼痛診斷難度醫(yī)生百分比(%)PHN：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；CTS：腕管綜合癥；TGN：三叉神經(jīng)痛；DPN：糖尿病周圍神經(jīng)痛；SCI：脊髓損傷；MS：多發(fā)性硬化；RSD：反射交感性營養(yǎng)不良（復雜性局部疼痛綜合癥）PHN下腰痛上腰痛CTSTGNDPNSCI癌痛MSRSDHIV不容易診斷患者的神經(jīng)病理性疼痛體驗88%患者為中重度痛過去24h內最糟的疼痛體驗疼痛嚴重性指數(shù)輕度中度重度13%37%51%輕度中度重度21%54%25%77%患者為中重度痛n=602，93%應用處方藥物治療疼痛簡明疼痛問卷：在完成問卷當

8、時的疼痛感受程度、過去24h內疼痛感受最嚴重時、最輕微時、24h平均疼痛感受輕度/無: 0-3，中度: 4-6，重度: 7-10；平均值來代表疼痛嚴重性指數(shù)Data on file, Pfizer IncMcDermott AM, et al. Eur J Pain 2006(10)2:127-135.神經(jīng)病理性疼痛無公認的最佳治療方案億處方藥)抗癲癇藥 13%抗抑郁藥/情緒穩(wěn)定劑 4%阿片類藥物4%NSAIDs(包括選擇性COX-2抑制劑)非麻醉類鎮(zhèn)痛藥 21%安神藥9%局部鎮(zhèn)痛藥6%其他2%41%目前神經(jīng)病理性疼痛治療用藥方案多樣化，治療很大程度上都是經(jīng)驗性治療，某些臨床試驗證明抗抑郁藥物

9、及抗癲癇藥物治療神經(jīng)病理性疼痛有顯著效果，但只有很小一部分患者應用這兩種藥物治療目前使用藥物并未有效緩解神經(jīng)病理性疼痛Data on file, Pfizer IncPHN患者(n=196)應用處方藥輕度/無: 0-3;中度: 4-6; 重度: 7-10服用處方藥PHN患者在過去一周內的平均疼痛程度70%的患者仍存在中重度痛26.5%26.5%46%1%中度重度不清楚輕度選取385位PHN老年患者進行問卷調查32項內容包括患者的疼痛治療，疼痛對日?；顒拥挠绊?，健康相關的生命質量，調查患者對處方藥、非處方藥的使用情況以及治療的滿意程度等內容患者自己記錄其在過去數(shù)個星期內的平均日常疼痛程度在使用處

10、方藥期間，99%的患者仍有疼痛感受；72%患者在過去一周內平均為中重度痛結果表明PHN患者并未得到有效治療傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥并非理想選擇阿片類藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)神經(jīng)病理性疼痛患者對阿片類藥物只有部分敏感1；阿片類藥物可引發(fā)呼吸抑制、瘙癢癥、惡心嘔吐、尿潴留、過度嗜睡等不良反應2；阿片類藥物永遠無法替代抗驚厥藥成為神經(jīng)病理性疼痛一線用藥3。神經(jīng)病理性疼痛患者對NSAIDs只有部分敏感；眾多國際權威神經(jīng)病理性疼痛指南未提及NSAIDs類藥物；目前沒有充分證據(jù)證實其對神經(jīng)病理性疼痛的明顯療效。徐建國，醫(yī)師報.2009(20)Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3

11、(3):159-80Stephen C. Allen. Oncology 2008(74)7682MBBS, DA (Lon),et al. 2010年英國NICE指南1唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛均有效藥物：普瑞巴林2006年歐洲神經(jīng)病學學會聯(lián)盟(EFNS)指南2痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)*：普瑞巴林、加巴噴丁、三環(huán)類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) ：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環(huán)類抗抑郁藥中樞性疼痛：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁2007年國際疼痛學會(IASP)專家共識3抗抑郁藥(去甲替林、度洛西汀、文拉法辛)鈣離子通道調節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)局部麻醉藥(利多卡因)2007

12、年加拿大疼痛學會(CPS)指南4三環(huán)類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁1.NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE2.N.Attal,el at.European Journal of Neurology 2006(13):1153-11693.Robert H. Dworkin,el at.Pain.2007(132):237-2514.Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-21國際權威組織指南/推薦 IASP提出新的NeP定義目前，

13、大多數(shù)醫(yī)生對神經(jīng)病理性疼痛的診斷和治療仍缺乏認識2沒有明確診斷標準大多數(shù)醫(yī)生不了解常用的評估量表，例如：LANSS、DN4和ID Pain目前，多數(shù)在用藥物并非指南推薦的一線用藥。普瑞巴林被國際眾多權威指南推薦為NeP治療的一線用藥。小結Cruccu G, et al. Eur J Neurol 2004(11)3:153-162Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage 2003(25)5:S4-S11學習自測題（單選）神經(jīng)病理性疼痛定義正確的是哪一項？ A.神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變導致的疼痛B.神經(jīng)系統(tǒng)功能異常而導致的疼痛C.神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性病變或功能異常而導致的疼痛2. 以下哪些關于NeP診斷量表的說法是正確的？A. LANSS量表和DN4