甲狀腺癌診療指南

2626甲狀腺癌診療指南(2022年)一、 概述甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，據(jù)全國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位。我國甲狀腺癌將以每年20%的速度持續(xù)增長。根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌(PapillaryThyroidCarcinoma，PTC)、甲狀腺濾(FollicularThyroidCarcinoma，F(xiàn)TC)、甲狀腺髓樣癌(MedullaryThyroidCarcinoma，MTC)、甲狀腺低分化癌(poorlydifferentiatedthyroidcarcinoma，PDTC)以及甲狀腺未分化癌(Anaplasticthyroidcancer，ATC)，其中PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌(Differentiatedthyroidcarcinoma，DTC)。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同。一般來說，DTC預(yù)后較好°ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7?10個月，預(yù)后極差°MTC的預(yù)后居于兩者之間。二、 診療技術(shù)和應(yīng)用高危人群的監(jiān)測篩查。并不推薦對一般人群行甲狀腺腫瘤的篩查。但有如下病史，屬于罹患甲狀腺癌的高危人群，盡早進(jìn)行篩查：1.童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；2.全身放射治療史;3.DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(multipleendocrineneoplasia，MEN)II型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征(如多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征、卡尼綜合征、維爾納綜合征和加德納綜合征等)的既往史或家族史。臨床表現(xiàn)。癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，惡性腫瘤約占5%?10%。合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退時可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)或惡性腫瘤體積增大均可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤堋⑹彻?，使氣管、食管移位。惡性腫瘤局部侵犯周圍器官結(jié)構(gòu)，還可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、咯血、呼吸困難等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為側(cè)頸部腫塊。MTC腫瘤細(xì)胞分泌降鈣素和5-羥色胺等活性物質(zhì)，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。

體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞咽運動上下移動，后期多不能移動。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。壓迫或侵犯交感神經(jīng)可引起霍納綜合征。侵犯和轉(zhuǎn)移局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動脈。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部6PTC患者在確診時已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋巴結(jié)，然后引流至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈(II?W區(qū))和頸后區(qū)淋巴結(jié)(V區(qū))，或沿氣管旁向下至上縱隔。VI區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸III、W、II、V區(qū)。PTC發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。I區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見(V3%)。罕見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位有咽后/咽旁、腮腺內(nèi)、腋窩等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺部是甲狀腺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，甲狀腺癌也可出現(xiàn)骨、肝、顱內(nèi)等部位轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡癌、分化差的甲狀腺癌、未分化癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較大。常見并發(fā)癥大部分的甲狀腺癌是分化型甲狀腺癌，生長相對較緩慢，嚴(yán)重并發(fā)癥少見?？梢蚯址负矸瞪窠?jīng)、氣管等周圍器官引起聲音嘶啞、呼吸困難、咯血等。MTC患者頑固性腹瀉，可致電解質(zhì)紊亂。ATC進(jìn)展迅速，可引起重度呼吸困難。實驗室檢查。實驗室常規(guī)檢查目的是了解患者的一般狀況以及是否需要采取相應(yīng)的治療措施，包括血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能等。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需要凝血功能、病毒指標(biāo)等檢查。對需要將促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)抑制到低于正常參考范圍下限的DTC患者(特別是絕經(jīng)后婦女)，根據(jù)醫(yī)療條件酌情評估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測；可選用血清鈣/磷、24小時尿鈣/磷、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測定。甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查甲狀腺激素檢測：包括血液中甲狀腺素(thyroxine，T4)，三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離T4(freethyroxine，F(xiàn)T4)和游離T3(freetriiodothyronine，F(xiàn)T3)以及TSH的測定。TSH檢測是明確甲狀

腺功能的重要初篩試驗。在進(jìn)行TSH抑制治療的甲狀腺癌患者中，也需要定期檢測血甲狀腺激素水平，并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整左甲狀腺素(levo-thyroxine，L-T4)。甲狀腺自身抗體檢測：自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)的自身抗體主要有抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulinantibodies，TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidaseantibodies，TPOAb)和TSH受體抗體(thyrotropinreceptorantibody，TRAb)。在DTC患者中，TgAb是甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)的一個重要的輔助實驗。血清Tg水平還受到TgAb水平的影響，當(dāng)TgAb存在時，會降低血清Tg的化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測值，影響通過Tg監(jiān)測病情的準(zhǔn)確性。因此，建議測定血清Tg時同時檢測TgAb。甲狀腺過氧化物酶(thyroidperoxidase，TPO)是是甲狀腺激素合成過程中的關(guān)鍵酶，TPOAb的出現(xiàn)通常早于甲狀腺功能紊亂，參與橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎發(fā)病中的組織破壞過程，引起臨床上甲減癥狀。TRAb檢測結(jié)果陽性提示患者存在針對TSH受體的自身抗體。甲狀腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測：包括甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)、降鈣素和癌胚抗原(carcinoembryonicantigen，CEA)。Tg是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，但血清Tg測定對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性缺乏特異性價值。因此，臨床上一般不將血清Tg測定用于DTC的術(shù)前診斷。DTC患者治療后的隨訪階段，血清Tg變化是判別患者是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段，可將血清Tg用于監(jiān)測DTC術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對于已清除全部甲狀腺組織的DTC患者，血清Tg升高提示有腫瘤復(fù)發(fā)可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。對于未完全切除甲狀腺的DTC患者，仍然建議術(shù)后定期(每6個月)測定血清Tg，術(shù)后血清Tg水平呈持續(xù)升高趨勢者，應(yīng)考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結(jié)合頸部超聲等其他檢查進(jìn)一步評估。DTC隨訪中的血清Tg測定包括基礎(chǔ)Tg測定(TSH抑制狀態(tài)下)和TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg測定。為更準(zhǔn)確地反映病情，可通過停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素(recombinanthumanthyrotropin，rhTSH)的方法，使血清TSH水平升高至>30mU/L，之后再行Tg檢測，即TSH刺激后的Tg測定。停用L-T4和使用rhTSH后測得的Tg水平具有高度的一致性。復(fù)發(fā)風(fēng)險分層為中、高危的DTC患者，必要時可檢測TSH刺激后Tg。應(yīng)注意，Tg應(yīng)該與TgAb同時檢測。如果TgAb升高，則無法通過Tg判斷DTC有無復(fù)發(fā)。如果DTC細(xì)胞分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg有缺陷，也無法用Tg進(jìn)行隨訪。對查體可觸及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)穿刺針洗脫液的Tg水平測定，可提高發(fā)現(xiàn)DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性。

MTC患者建議在治療前同時檢測血清降鈣素和CEA,并在治療后定期監(jiān)測血清水平變化，如果超過正常范圍并持續(xù)增高，特別是當(dāng)降鈣素N150pg/ml時，應(yīng)高度懷疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清降鈣素和CEA檢測，有助于髓樣癌患者的療效評估和病情監(jiān)測。用于診斷的相關(guān)分子檢測：經(jīng)細(xì)針抽吸(FNA)仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測，如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測，便于制訂個體化的診治方案。影像學(xué)檢查。超聲檢查結(jié)節(jié)的良惡性鑒別：超聲檢查簡便無創(chuàng)，用于甲狀腺結(jié)節(jié)檢查特異性和敏感性較高，能清晰地顯示結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺首選的影像學(xué)檢查，推薦所有臨床觸診或機(jī)會性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查應(yīng)確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時評估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點等。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1;其他惡性征象包括：實性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS)對甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報告，建議在有條件的情況下采用。但目前TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為補充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用。表1超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RAD，分類分類評價超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險0無結(jié)節(jié)彌漫性病變01陰性正常甲狀腺(或術(shù)后)02良性囊性或?qū)嵭詾橹?，形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié)03可能良性不典型的良性結(jié)節(jié)<5%

4可疑惡性惡性征象：實質(zhì)性、低回聲或極低回聲、微小鈣化、邊界模糊/微分葉、縱橫比＞15%~85%4a具有1種惡性征象5%~10%4b具有2種惡性征象10~50%4c具有3~4種惡性征象50%~85%5惡性超過4種惡性征象，尤其是有微鈣化和微分葉者85%~100%6惡性經(jīng)病理證實的惡性病變無超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢：細(xì)針抽吸活檢(FNAB)利用細(xì)針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷病灶性質(zhì)。超聲引導(dǎo)可提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無血腫，推薦作為進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。FNAB可分為加負(fù)壓和無負(fù)壓FNA，臨床工作中可酌情選擇或聯(lián)合使用。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下FNAB(US-FNAB)的適應(yīng)證：直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲評估有惡性征象者，推薦進(jìn)行US-FNAB；直徑W1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮US-FNAB：超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；超聲所見頸部淋巴結(jié)異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；氟-18-氟代月脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)顯像陽性；血清降鈣素水平異常升高。US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié);超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官；長期服用抗凝藥;頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須治療后方可穿刺。女性月經(jīng)期為相對禁忌證。隨訪中的超聲檢查：對于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至

少有2條徑線增加超過20%(且超過2mm),此時有FNAB的適應(yīng)證；對于囊實性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。對于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實性占位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對頸部淋巴結(jié)的評價同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿刺指征：對于最小徑大于8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)可考慮細(xì)針穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查+洗脫液檢測Tg水平；對于小于8mm的淋巴結(jié)在沒有增長或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時可隨訪觀察。CT正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對比劑后，對比度更加良好。CT掃描對評價甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動脈的關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價值。由于甲狀腺病變可伸入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。CT對中央組淋巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢，并可對胸骨后甲狀腺病變、較大病變以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶，但對于最大徑W5mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對于復(fù)發(fā)甲狀腺癌，CT可了解殘留甲狀腺情況、評估病灶的位置和與周圍組織的關(guān)系、評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、位置、評估有無肺轉(zhuǎn)移等。如無碘對比劑使用禁忌證，對于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)掃描。薄層圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。MRI組織分辨率高，可以多方位、多參數(shù)成像，可評價病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動態(tài)增強(qiáng)掃描、彌散加權(quán)成像等功能成像可對結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評估。其不足在于對鈣化不敏感，檢查時間長，易受呼吸和吞咽動作影響，故甲狀腺MRI檢查不如超聲及增強(qiáng)CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。正電子發(fā)射計算機(jī)體層成像不推薦正電子發(fā)射計算機(jī)體層成像(PET-CT)作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對于下列情況，有條件者可考慮使用：①DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg升高(>10ng/ml)，且碘T31(131I)診斷性全身掃描(diagnosticwholebodyscan，Dx-WBS)陰性者查找轉(zhuǎn)移灶；②MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時查找轉(zhuǎn)移灶；③甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪；④侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評估(表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益)。聲帶功能評估。術(shù)前評估

甲狀腺癌患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估雙側(cè)聲帶活動情況。可行喉鏡檢查（間接喉鏡或纖維喉鏡），若出現(xiàn)聲帶活動減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，有助于評估病情和手術(shù)風(fēng)險。此外，對于臨床或影像學(xué)檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評估腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及侵犯范圍大小，是否影響麻醉氣管插管等，據(jù)此來制定相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。術(shù)后評估術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測提示喉返神經(jīng)功能受影響，術(shù)后可通過喉鏡評估聲帶運動恢復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而行氣管造痿或氣管切開的患者，可進(jìn)行喉鏡的評估聲帶活動情況，決定拔除氣管套管或進(jìn)行氣管造痿修補的時機(jī)。（六）病理學(xué)檢查。甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷指南甲狀腺癌的細(xì)胞病理診斷指南由甲狀腺FNA的取材、制片和診斷報告等部分組成。（1） FNA的取材：甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FNA和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可觸及的實性結(jié)節(jié)；對于不可觸及的結(jié)節(jié)，囊實性結(jié)節(jié)或先前有過不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22?27G，對于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。FNA操作時可以給少量負(fù)壓或無負(fù)壓行針，行針應(yīng)多角度、快速進(jìn)行。每個結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)1~3次，視針吸物的量而定。對于囊實性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對性的取實性區(qū)。（2） FNA的制片：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，將FNA獲取的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物為囊性液體，液基制片的方法會使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。對于臨床懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細(xì)胞塊，以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測。常規(guī)涂片與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性，有條件的單位還可開展細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場評估，以提高取材的滿意率。（3） 細(xì)胞病理學(xué)診斷報告：細(xì)胞病理學(xué)診斷報告采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)，在此報告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為6級：1級，不能診斷/不滿意；II級，良性；III級，意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變；W級，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；V級，可疑惡性；H級，惡性（表2）。不同細(xì)胞學(xué)診斷分級的患者其惡性風(fēng)險不同，臨床處理措施也不同（表3）。

表2TBSRTC診斷分級標(biāo)準(zhǔn)I不能診斷/不滿意囊液標(biāo)本上皮細(xì)胞量少其他（如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過度干燥等）II良性符合良性濾泡結(jié)節(jié)（包括腺瘤樣結(jié)節(jié)和膠質(zhì)結(jié)節(jié)等）符合橋本甲狀腺炎符合亞急性甲狀腺炎III意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變W濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤如果是嗜酸細(xì)胞腫瘤，則請注明V可疑惡性可疑甲狀腺乳頭狀癌可疑甲狀腺髓樣癌可疑轉(zhuǎn)移性癌可疑淋巴瘤VI惡性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺低分化癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤其他表3TBSRTC各診斷分級的惡性風(fēng)險及臨床處理診斷分級惡性風(fēng)險臨床處理不能診斷/不滿意5%~10%重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)下）良性0?3%隨診意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變10%~30%重復(fù)FNA/分子檢測/手術(shù)濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤25%~40%分子檢測/手術(shù)可疑惡性50%~75%手術(shù)惡性97%~99%手術(shù)

甲狀腺癌組織病理診斷指南（1） 病理診斷規(guī)范化的重要意義：不同病理類型的甲狀腺腫瘤，其生物學(xué)行為也有較大區(qū)別，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺腫瘤到甲狀腺癌，對患者的預(yù)后、治療都會有很重要的影響。甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對患者治療策略具有重要意義。為了更好地協(xié)助臨床醫(yī)師制訂精準(zhǔn)診療方案，讓不同級別的醫(yī)院、不同的病理醫(yī)生能夠站在相同的平臺進(jìn)行患者診治的交流，規(guī)范甲狀腺組織病理診斷十分重要。（2） 術(shù)前穿刺病理診斷：術(shù)前B超定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診斷，在標(biāo)本充足，形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢，組織學(xué)穿刺一般不作為常規(guī)檢查，在部分可疑少見類型的病例可作為補充應(yīng)用。（3） 術(shù)中冰凍病理診斷：目的是對術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性，對淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋巴結(jié)清掃的范圍。送檢冰凍病理注意事項包括：1） 甲狀腺：①標(biāo)本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。②如果腫瘤結(jié)節(jié)V5mm，可考慮在腫瘤處做標(biāo)記（如切開或系縫線）。③甲狀腺濾泡性腫瘤，包括交界性腫瘤、濾泡癌的診斷需術(shù)后對標(biāo)本進(jìn)行整體觀察，充分取材后確診。④冰凍病理可能與石蠟病理不符合，需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。2） 淋巴結(jié)：①單獨送檢，以增加送檢分區(qū)的目的性和病理診斷的準(zhǔn)確性，避免漏診。②離體后盡快送檢，保持標(biāo)本新鮮，放至透明塑料小袋或標(biāo)本盒中，做好密封，送至病理科。③過小標(biāo)本不能在體外放置過久，避免干硬，造成無法冰凍制片或顯微鏡下無法準(zhǔn)確觀察。④如果病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有砂粒體，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)切片，尋找有無轉(zhuǎn)移的證據(jù)。⑤淋巴結(jié)術(shù)中冰凍陰性，而術(shù)后石蠟深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況并不少見，需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并簽字。（4） 術(shù)后石蠟病理診斷：1） 取材注意事項：①垂直于標(biāo)本長軸每隔2?3mm做平行切面；②仔細(xì)檢查，注意微小癌或結(jié)節(jié)；③對于多發(fā)病灶，如懷疑惡性，每個病灶均應(yīng)取材；④懷疑為包裹性血管浸潤型或微小浸潤型濾泡癌的病例，腫瘤結(jié)節(jié)包膜全部取材；⑤注意腫物與被膜的關(guān)系；⑥注意檢查甲狀腺周圍組織（帶狀肌、淋巴結(jié)或甲狀旁腺）。2） 診斷指南：即病理報告中應(yīng)包含的內(nèi)容：①腫瘤所在部位、病灶數(shù)目及大?。虎诓±眍愋?、亞型、纖維化及鈣化情況；③脈管及神經(jīng)侵犯情況（近被膜處小神經(jīng)侵犯還是喉返神經(jīng)分支）；④甲狀腺被膜受累情況；⑤帶狀肌侵犯情況;

⑥周圍甲狀腺有無其他病變?nèi)缏粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等；⑦淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況+淋巴結(jié)被膜外受侵情況；⑧pTNM分期（AJCC第8版）;⑨必要的免疫組化。（七）鑒別診斷。甲狀腺腺瘤：本病多見于20?30歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病程可長達(dá)數(shù)十年。常見兩側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，可有囊性變。腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，患者可出現(xiàn)呼吸困難；腫物壓迫食管，可出現(xiàn)吞咽困難。發(fā)生癌變概率較低，但可見于老年、腫物較大、病程較長的患者，表現(xiàn)為腫物增大的速度明顯加快。亞急性甲狀腺炎：可能由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病多保守治療，對腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時需要手術(shù)治療，或少量X線放療。纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀時可手術(shù)探查，并切除峽部。三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類。根據(jù)WHO的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。具體分類見表4。

表4WHO甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類I.原發(fā)性上皮腫瘤A.濾泡上皮腫瘤良性：濾泡性腺瘤。交界性：惡性潛能未定的濾泡性腫瘤、惡性潛能未定的高分化腫瘤、具有乳頭狀核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤、透明變梁狀腫瘤O惡性：甲狀腺癌，包括①分化型甲狀腺癌：PTC、FTC、嗜酸細(xì)胞癌:②?DTC；3ATCoB.MTCC.濾泡上皮與濾泡旁細(xì)胞混合性腫瘤II.原發(fā)性非上皮腫瘤A.副節(jié)瘤和間葉性腫瘤B.淋巴造血系統(tǒng)腫瘤C.生殖細(xì)胞腫瘤D.其他III.繼發(fā)性腫瘤甲狀腺具有兩種不同的內(nèi)分泌細(xì)胞，具有不同的功能。約95%的甲狀腺腫瘤來源于甲狀腺濾泡上皮，其余的多來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞。濾泡上皮與濾泡旁細(xì)胞混合性腫瘤十分罕見，同時含有濾泡上皮與濾泡旁細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞，在組織來源上是否作為一種獨立的甲狀腺腫瘤尚有爭議。甲狀腺淋巴瘤是最常見的甲狀腺非上皮來源腫瘤，可獨立發(fā)生于甲狀腺，亦可為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤等在臨床中較少見。PTC及其亞型PTC是最常見的濾泡上皮起源的具有特征性PTC核特征的惡性上皮性腫瘤。經(jīng)典型PTC具有兩種基本形態(tài)特點：乳頭和浸潤/PTC核特征，核分裂象罕見，沙粒樣鈣化較為常見，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文獻(xiàn)報道20%?40%的病例會出現(xiàn)鱗

狀化生。常見淋巴管侵犯；血管侵犯不常見，但也可出現(xiàn)。免疫表型：TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽性；CK20、CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型約占PTC的40%，主要以濾泡性生長方式為主，具有經(jīng)典型PTC的核型。PTC分為14個亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘型、實性/梁狀型、嗜酸細(xì)胞型、沃辛瘤樣型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。一般認(rèn)為高細(xì)胞型、鞋釘型、柱狀細(xì)胞型和實性型為侵襲性PTC，基因型相對復(fù)雜，預(yù)后較經(jīng)典型差。彌漫硬化型：多見于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腺葉彌漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點。形態(tài)學(xué)特點常見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實性，伴廣泛鱗狀化生，容易侵犯甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。分子檢測RET重排常見，而BARF突變罕見。約10%?15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移至肺。無病生存期較短，但死亡率與普通型無明顯差別。高細(xì)胞亞型：N30%癌細(xì)胞高度是寬度的2~3倍以上，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)及典型的PTC核型特征，常呈單行或平行排列。常見于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更容易發(fā)生甲狀腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有BRAF突變(60%?95%)。柱狀細(xì)胞亞型：這種罕見亞型由假復(fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu)成，常缺乏典型的PTC核特征，偶可顯示核下空泡及透明胞質(zhì)，類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。部分病例免疫組化染色CDX2陽性。TTF1不同程度陽性。預(yù)后可能與腫瘤大小、腺外擴(kuò)散相關(guān)，而與類型本身無關(guān)。篩狀-桑葚樣亞型：這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的一種獨特亞型，幾乎只發(fā)生于女性，通常與家族性腺瘤性息肉病相關(guān)，具有APC基因胚系突變，也可出現(xiàn)散發(fā)性病例。散發(fā)性病例通常為單發(fā)病灶，預(yù)后很好，只需腺葉切除即可。而家族性常為多發(fā)病灶，并?？蓹z查到結(jié)腸息肉病，需進(jìn)行APC基因檢測。腫瘤通常包裹性病變，具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長方式。包膜/血管侵犯常見。篩狀結(jié)構(gòu)的腔隙大而不圓，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核并非特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽性。TG局灶或弱陽性。B聯(lián)蛋白顯示特征性核陽性。桑葚樣結(jié)構(gòu)表達(dá)廣譜CK，但不表達(dá)p63、TG、TTF1、ER、B聯(lián)蛋白和CK19。靴釘型：PTC的罕見亞型，具有侵襲性行為且預(yù)后相對較差。診斷要求至少30%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)靴釘樣微乳頭狀特征。出現(xiàn)少量的靴釘樣微乳頭狀結(jié)構(gòu)也有重要意義，應(yīng)在病理報告中注明。與經(jīng)典型PTC相比，靴釘型PTC常出現(xiàn)腺外

擴(kuò)散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對放射性碘治療反應(yīng)差，因此死亡率增加。分子檢測BARF突變?yōu)橹鳌TC及其亞型FTC是甲狀腺濾泡細(xì)胞來源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特征，通常有包膜，呈浸潤性生長方式。發(fā)病率6%?10%。亞型包括：（1）濾泡癌，微小浸潤型（僅包膜侵犯）；（2）濾泡癌，包膜內(nèi)血管浸潤型；（3）濾泡癌，廣泛浸潤型。FTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較PTC少見而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。FTC常見的基因突變包括RAS點突變，PAX8-PPARG融合、TERT啟動子突變等，BRAF突變和RET融合不常見。Hurthle細(xì)胞腫瘤是一類具有75%以上嗜酸細(xì)胞的濾泡性腫瘤。通常有包膜，也是濾泡細(xì)胞來源，可歸入FTC或獨立成為一種類型，較為少見。良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)與FTC相同。嗜酸細(xì)胞癌中BRAF突變、RET融合和RAS突變發(fā)生率較低?？煞譃?Hurthle細(xì)胞腺瘤（嗜酸細(xì)胞腺瘤）和Hurthle細(xì)胞癌（嗜酸細(xì)胞癌）。MTC及其亞型MTC是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞）來源的惡性腫瘤。發(fā)病率2%?3%，分為散發(fā)性和家族性，散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于50~60歲年齡段，家族性發(fā)病年齡輕，約占30%，是常染色體顯性遺傳疾病。MENII型，包括IIA、IIB和家族性髓樣癌，目前，家族性髓樣癌被認(rèn)為是MENIIA的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，但也有＜1%的病例為非分泌性的。血清CEA的檢查是髓樣癌隨診過程中的重要指標(biāo)，尤其是在降鈣素低水平時，更有意義。MTC鏡下形態(tài)多樣，可以與任意甲狀腺惡性腫瘤相似，典型結(jié)構(gòu)為實性、分葉、管狀或島狀。腫瘤細(xì)胞體積變化較大，可以是圓形、多角形、漿細(xì)胞樣或梭形。細(xì)胞核低-中度異型，核分裂活性相對較低。亞型：根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征分為不同類型，乳頭型/假乳頭型、濾泡型（管狀/腺樣）、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、黑色素型、鱗狀亞型、副節(jié)瘤樣型、血管肉瘤樣型、小細(xì)胞型、包膜內(nèi)甲狀腺髓樣癌等。免疫組化指標(biāo)：可以表達(dá)降鈣素、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物（CD56、突觸素、嗜鉻素A）、TTF-1、PAX8和CEA等；不表達(dá)TG。PDTC和ATCPDTC是顯示有限的濾泡細(xì)胞分化的惡性腫瘤，在形態(tài)和生物學(xué)行為上介于DTC和ATC之間。主要的組織學(xué)形態(tài)有島狀、梁狀和實性，核分裂象易見，大片壞死可導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣聚集在血管周圍。PDTC可以同時伴有不同比例的分化型癌成分，但有研究顯示即使出現(xiàn)10%的PDTC成分也伴隨著侵襲性行為和對預(yù)后的不良影響。PDTC的Ki-67指數(shù)通常在10%?30%，BCL2、CyclinD1通常

陽性，P53、P21和P27灶狀陽性。鑒別診斷主要包括MTC、甲狀旁腺癌和轉(zhuǎn)移到甲狀腺的癌。ATC是由未分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞構(gòu)成的高度侵襲性惡性腫瘤。典型癥狀為迅速增大、質(zhì)硬、固定的頸部包塊伴廣泛侵犯周圍組織，大約30%?40%患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨和腦。主要的組織學(xué)形態(tài)有肉瘤樣、瘤巨細(xì)胞樣和上皮樣，以上形態(tài)可單獨或不同比例混合出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)灶狀的鱗狀分化或異源性分化;通常伴有壞死、多量的核分裂象和血管侵犯。免疫組化：TTF1和TG通常陰性，PAX8大概一半病例陽性，CK可以在上皮樣分化區(qū)域陽性，LCA、肌源性標(biāo)記和黑色素瘤標(biāo)記等主要用于排除性診斷。鑒別診斷：其他類型高度惡性腫瘤如肌源性肉瘤、惡性黑色素瘤和大細(xì)胞淋巴瘤等。非濾泡和濾泡旁細(xì)胞來源的高度惡性的甲狀腺原發(fā)腫瘤一般也歸為ATC范疇，例如鱗狀細(xì)胞癌、肉瘤、黏液表皮樣癌等等。（二）甲狀腺癌的分期。AJC。分期根據(jù)術(shù)前評估（病史、查體、輔助檢查）可確立臨床分期（cTNM）。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可獲得病理分期（pTNM）。具體分期標(biāo)準(zhǔn)見表5和表6（AJCC第8版）。表5TNM6級定義T分級T分級標(biāo)準(zhǔn)對于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hurthle細(xì)胞癌和未分化癌TX原發(fā)腫瘤不能評估T0無腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑W2cmT1a腫瘤最大徑W1cmT1b腫瘤最大徑〉1cm，W2cmT2腫瘤最大徑〉2cm，W4cmT3腫瘤〉4cm且局限于甲狀腺內(nèi)，或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌T3a腫瘤〉4cm且局限于甲狀腺內(nèi)T3b大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小（帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。㏕4大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

T4a侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織T4b侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管對于甲狀腺髓樣癌TX原發(fā)腫瘤不能評估T0無腫瘤證據(jù)T1腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑W2cmT1a腫瘤最大徑W1cmT1b腫瘤最大徑〉1cm,W2cmT2腫瘤最大徑〉2cm,W4cmT3腫瘤〉4cm且局限于甲狀腺內(nèi)，或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌T3a腫瘤〉4cm且局限于甲狀腺內(nèi)T3b大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小T4局部晚期T4a中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織T4b重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管N分級N6級標(biāo)準(zhǔn)（適于所有甲狀腺癌）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法評估N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至H、即區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)N1b單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括I、II、III、W或V區(qū)）或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分級M分級標(biāo)準(zhǔn)（適于所有甲狀腺癌）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

表6甲狀腺癌丁皿分期乳頭狀或濾泡狀癌（分化型）年齡V55歲TNMI期任何任何0II期任何任何1年齡N55歲I期10/x020/x0II期1~2103a~3b任何0III期4a任何0WA期4b任何0WB期任何任何1髓樣癌（所有年齡組）I期100II期2~300I期1~31a0WA4a任何01~31b0WB期4b任何0WC期任何任何1未分化癌（所有年齡組）WA期1~3a0/x0WB期1~3a103b~4任何0WC期任何任何1甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素腫瘤的一些特點將影響腫瘤預(yù)后。比較重要的因素包括組織類型、原發(fā)腫瘤大小、腺體外侵犯、血管浸潤、BRAF突變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

組織類型：PTC患者的生存率總體較好，但腫瘤死亡率在特定的亞類型之間有較大差別。其中，高細(xì)胞型、鞋釘型、柱狀細(xì)胞型和實性型為侵襲性亞型。FTC的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比PTC更有侵襲性。FTC通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤至包膜或血管而診斷為癌，浸潤至血管者預(yù)后比浸潤包膜者更差。高侵襲性FTC不多見，術(shù)中?？梢娖淝忠u周圍組織及血管。約80%的高侵襲性FTC會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致約20%的患者在確診后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后不佳與診斷時患者年齡大、腫瘤分期高、腫瘤體積大密切相關(guān)。PTC與FTC預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)、直徑小于1cm、或微轉(zhuǎn)移，兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高侵襲，則預(yù)后差。原發(fā)腫瘤大小：乳頭狀癌V1cm，稱為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為0，復(fù)發(fā)風(fēng)險也很低。但微小癌并不都是復(fù)發(fā)風(fēng)險低的腫瘤。例如，約20%的多灶性微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。腫瘤原發(fā)灶大小與預(yù)后、死亡率相關(guān)。有研究表明原發(fā)腫瘤最大徑V1.5cm的DTC出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤(>1.5cm)30年內(nèi)復(fù)發(fā)率約33%。最大徑V1.5cm的DTC30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤(>1.5cm)為7%。局部侵犯：約10%的DTC侵犯周圍器官/結(jié)構(gòu)，局部復(fù)發(fā)率約為無侵襲性的腫瘤的2倍。侵襲性癌患者死亡率也升高，約1/3的患者死亡。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對預(yù)后的作用有爭議。有證據(jù)支持區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。也有證據(jù)支持淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或淋巴結(jié)包膜外侵犯，或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：對于DTC，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的主要原因。約10%的PTC、25%的FTC會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在嗜酸細(xì)胞腺癌和年齡〉40歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高(35%)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的位置是肺，其次還有骨、肝、腦等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使預(yù)后變差。DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險分層DTC總體預(yù)后較好，死亡率比較低。但疾病復(fù)發(fā)率根據(jù)臨床病理特點不同而有較大差異。根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后TSH刺激后Tg水平(sTg)、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分為低、中、高危3層(表7)。對于高危組DTC強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔助治療；中危組可考慮行輔助治療；低危組一般不行131I甲狀腺清除治療，但應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。4646表7DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險分層臨床病理特征低危（低復(fù)發(fā)風(fēng)險）甲狀腺乳頭狀癌（符合以下所有）：無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移大體腫瘤無殘留腫瘤無外侵非惡性程度高的組織學(xué)亞型首次術(shù)后全身核素掃描未見甲狀腺床外的攝碘灶無血管侵犯cN0或少于5個微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑V0.2cm）濾泡亞型PTC,位于甲狀腺內(nèi)，未突破包膜；甲狀腺乳頭狀微小癌，位于甲狀腺內(nèi)，單灶或多灶，可有BRAFV600E突變FTC,位于甲狀腺內(nèi)，分化好，有包膜侵犯且無血管侵犯，或僅有微小血管侵犯中危（中復(fù)發(fā)風(fēng)險）符合以下任意1條：甲狀腺周圍組織的微小侵犯術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘惡性程度高的亞型（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、彌漫硬化等）伴有血管侵犯cN1或5個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pN1，轉(zhuǎn)移灶直徑小于3cm多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌伴或不伴BRAFV600E突變高危（高復(fù)發(fā)風(fēng)險）符合以下任意1條：明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后高血清Tg提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑N3cm濾泡性甲狀腺癌廣泛侵犯血管（＞4處血管侵犯）四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療。治療原則

DTC的治療以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時間短。同時需要注意，腫瘤治療的個體化很重要，每一個患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。分化型甲狀腺癌的外科治療（1） 原發(fā)灶的處理：腫瘤丁分級為T1、T2的病變，多局限于一側(cè)腺葉，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。T1病變中有一部分屬于低風(fēng)險的微小乳頭狀癌。由于其進(jìn)展相對比較緩慢，致死率比較低，除外科治療外，也可考慮保守療法，即采取主動監(jiān)測、密切隨訪的措施。可以采取密切觀察措施的低風(fēng)險微小乳頭狀癌一般具有以下特征：①原發(fā)腫瘤為單個病灶，②原發(fā)灶最大直徑＜1cm，③原發(fā)灶的位置位于甲狀腺腺體中央，而不是緊鄰甲狀腺被膜或氣管，④經(jīng)過評檢查評估尚無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。除了以上條件之外，還應(yīng)綜合考慮患者有無幼年時期大劑量電離輻射接觸史、甲狀腺癌家族病史、是否合并甲狀腺功能亢進(jìn)等具體因素。如果采取密切觀察措施，一般要求每6個月重新評估一次。如果評估發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤有進(jìn)展（例如直徑增大2-3mm，新出現(xiàn)腫瘤病灶，或出現(xiàn)臨床可疑的轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)等），應(yīng)考慮停止保守治療措施，進(jìn)行外科治療。T3病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已經(jīng)侵犯被膜外肌肉，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時切除受侵犯肌肉。具體手術(shù)方案建議權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險。T4病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。T4a病變在切除甲狀腺的同時需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準(zhǔn)備一定的修復(fù)方案。T4b病變一般認(rèn)為屬于不可手術(shù)切除，但需根據(jù)具體情況判斷有無手術(shù)機(jī)會，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作。但總體而言，T4b病變很難完全切凈，預(yù)后不佳，手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細(xì)評估病情，重點考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時，姑息性的減狀治療是必須的，例如氣管切開緩解呼吸困難等。（2） 區(qū)域淋巴結(jié)的處理：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（H區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為一側(cè)病變的話，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)

也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個體化處理。對于cN0的患者，如有高危因素（如T3?T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于cN0的低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前。右側(cè)氣管食管溝需注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)清掃需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（I?V區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)III、W區(qū)，其次為II區(qū)、V區(qū)、I區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評估或術(shù)中冰凍證實為N1b時行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括II、I、W、VB區(qū)，最小范圍是IIA、I、W區(qū)。I區(qū)不需要常規(guī)清掃。頸部分區(qū)示意圖和各區(qū)的具體劃分見圖1和表8。咽旁淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)等特殊部位淋巴結(jié)在影像學(xué)考慮有轉(zhuǎn)移時建議同期手術(shù)切除。MTC的外科治療對于MTC，建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的MTC，建議補充甲狀腺全切除。個別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的散發(fā)性微小病灶MTC腺葉切除后，也可考慮密切觀察。MTC較易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者就診時已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)灶同時還需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)），清掃范圍除臨床評估外，還需參考血清降鈣素水平。MTC的手術(shù)治療宜比DTC手術(shù)略激進(jìn)一些，追求徹底切除。部分MTC屬于遺傳性髓樣癌，可通過檢測體細(xì)胞RET基因突變診斷。這部分患者宜行全甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃。若為MENII患者，應(yīng)注意評估全身情況。如合并嗜鉻細(xì)胞瘤等，需要先處理后再考了甲狀腺手術(shù)。未分化癌外科治療少數(shù)未分化癌患者就診時腫瘤較小，可能有手術(shù)機(jī)會。多數(shù)未分化癌患者就診時頸部腫物已較大，且病情進(jìn)展迅速，無手術(shù)機(jī)會。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時可考慮行氣管切開術(shù)。圍手術(shù)期治療甲狀腺癌術(shù)后除常規(guī)補液之外，為減輕神經(jīng)水腫，可給予地塞米松、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物輔助治療。全甲狀腺切除的患者術(shù)后注意復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣，有低鈣癥狀者注意補充鈣劑，能進(jìn)食后及時給予口服維生素D及鈣制劑。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷的患者急性期常有進(jìn)食進(jìn)水嗆咳，對于一些高齡患者有必要時可予鼻飼，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。必要時在床旁置氣管切開器械包備用。雙側(cè)喉返神經(jīng)

損傷的患者一般術(shù)中即行氣管切開，帶氣管套管，術(shù)后注意氣管切開口的護(hù)理。頸部淋巴結(jié)清掃的患者，術(shù)后注意頸肩部的功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理分期及危險分層制定輔助治療方案，并告知患者。(二)常見的術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。出血甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率約1%~2%左右，多見于術(shù)后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者自覺呼吸困難。如果引流量＞100ml/h，考慮存在活動性出血，應(yīng)及時行清創(chuàng)止血術(shù)。患者出現(xiàn)呼吸窘迫時應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率文獻(xiàn)報道為0.3%?15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因有腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。如果腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可根據(jù)情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。如果切除神經(jīng)，建議有條件時行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作本身可能損傷喉返神經(jīng)，這種情況并不能完全避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，危及生命，手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開術(shù)，保證氣道通暢。喉上神經(jīng)損傷，患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中處理甲狀腺上動靜脈時應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精細(xì)解剖，可減少喉上神經(jīng)損傷的概率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperativeneuromonitoring，IONM)技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可在下標(biāo)本后檢測喉返神經(jīng)的功能，如有神經(jīng)損傷還可幫助定位損傷的節(jié)段。對二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，建議有條件時使用IONM。沿被膜精細(xì)解剖、術(shù)中顯露喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM可以減少神經(jīng)損傷的概率。甲狀旁腺功能減退術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%?15%，多見于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦，給予靜脈滴注鈣劑可緩解。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要終生補充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精細(xì)解剖，原位保留甲狀旁腺時注意保護(hù)其血供，無法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等。

感染甲狀腺手術(shù)多為I類切口，少部分涉及喉、氣管、食管的為II類切口。甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率約1%?2%。切口感染的危險因素包括癌癥、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等。懷疑切口感染，應(yīng)及時給予抗生素治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淺表切口感染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口感染常不易早期發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少數(shù)患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500?1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。首先可采取保守治療，一般需禁食，給予腸外營養(yǎng)，數(shù)日后引流液可由乳白色逐漸變?yōu)榈S色清亮液體，引流量也會逐漸減少。如果保守治療1?2周無明顯效果，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，或者選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。局部積液（血清腫）甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率約1%?6%。手術(shù)范圍越大其發(fā)生概率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。治療包括密切觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈損傷）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。

圖1頸部淋巴結(jié)分區(qū)表8頸部淋巴結(jié)分區(qū)解剖分界分區(qū)解剖分界上界下界前界（內(nèi)側(cè)界）后界（外側(cè)界）IA下頜骨聯(lián)合舌骨對側(cè)二腹肌前腹同倒二腹肌前腹IB下頜骨二腹肌后腹二腹肌前腹莖突舌骨肌11A可底.舌膏水下緣平莖突舌骨肌副神經(jīng)平面III'副神經(jīng)平面胸鎖乳突肌后緣111舌骨下緣水平環(huán)狀軟骨下緣水平胸骨舌骨肌外緣胸鎖乳突肌后綠I￥環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨胸鎖乳突肌與斜方肌VA交匯頂點環(huán)狀軟骨下緣水平胸鎖乳突肌后緣斜方肌前緣VB環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨舌骨胸骨柄上綠對側(cè)頸總動脈同側(cè)頸總動脈闞骨柄上緣無名動脈上緣頸總動脈（左）無帛動脈464646五、分化型甲狀腺癌的131I治療（一） DTC術(shù)后死亡危險分層及復(fù)發(fā)危險分層。2009年ATA指南首次提出復(fù)發(fā)風(fēng)險分層的概念，并于《2015ATA指南》進(jìn)行了更新。該復(fù)發(fā)風(fēng)險分層以術(shù)中病理特征如病灶殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、分子病理特征及TSH刺激后（TSH＞30mU/L）Tg（sTg）水平和131I治療后全身掃描（post-treatmentwholebodyscan,Rx-WBS）等權(quán)重因素將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險分為低、中、高危三層。利用這一分層系統(tǒng)指導(dǎo)是否對DTC患者進(jìn)行131I治療。低復(fù)發(fā)風(fēng)險PTC，符合以下全部：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有肉眼所見腫瘤均被徹底切除；腫瘤未侵犯周圍組織；腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型及未侵犯血管；若行131I治療后全身顯像，未見甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影；合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0,但是病理檢查發(fā)現(xiàn)W5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即轉(zhuǎn)移灶最大直徑均W0.2cm；腺體內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；腺體內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴輕微血管侵犯（V4處）；甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論是否多灶、是否伴有BRAFV600E陽性，都屬于低風(fēng)險分層。中風(fēng)險分層符合以下任1項：鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織；侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、靴釘樣、柱狀細(xì)胞癌等）；伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌；若行131I治療后全身顯像，可見頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢查發(fā)現(xiàn)＞5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均V3cm；BRAFV600E突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1?4cm）；BRAFV600E突變陽性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤。高風(fēng)險分層符合以下任1項：明顯的腺外浸潤；癌腫未完整切除；證實存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后高Tg水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑M3cm）；甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管（＞4處血管侵犯）。（二） 131I治療指征。《2015ATA指南》對高危復(fù)發(fā)危險分層患者強(qiáng)烈推薦131I治療。對中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險因素的中?；颊呓?jīng)131I治療后未能改善總體預(yù)后，可不行131I治療。對低危分層患者，不推薦行131I治療。

對低危人群中淋巴結(jié)受累W5個（無淋巴結(jié)包膜外侵犯、病灶V0.2cm）者，不建議行131I治療。為便于通過監(jiān)測血清Tg水平及131I全身顯像后續(xù)隨訪的角度來看，可行131I甲狀腺清除治療。（三） 1311治療禁忌證。妊娠期或哺乳期婦女。計劃6個月內(nèi)妊娠者。（四） 1311甲狀腺清除治療劑量。推薦采用30mCi進(jìn)行中、低危患者的甲狀腺清除治療。對于伴有可疑或已證實的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高危患者，推薦131I輔助治療劑量為150mCi。對于甲狀腺未全切/近全切術(shù)后，有較多殘留甲狀腺組織或需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，甲狀腺清除治療同時應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為100~200mCi。對于青少年、育齡婦女、高齡患者和。腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少131I劑量。（五） TSH抑制治療的目標(biāo)。對于高危患者，初始TSH目標(biāo)值建議V0.1mU/L。對于中危患者，初始TSH目標(biāo)建議0.1~0.5mU/L。對于未檢出血清Tg的低?；颊撸徽撌欠褚研?31I甲狀腺清除治療，TSH目標(biāo)建議在0.5~2mU/L。對于已行131I甲狀腺清除治療并且低水平Tg的低?；颊撸蛭葱?31I甲狀腺清除治療，Tg水平稍高的低?；颊撸琓SH目標(biāo)建議0.1?0.5mU/L；對于腺葉切除患者，TSH目標(biāo)建議0.5~2mU/L。對于影像學(xué)評估療效不滿意的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH目標(biāo)建議V0.1mU/L。對于血清學(xué)評估療效不滿意的患者，根據(jù)初始ATA危險分層、Tg水平、Tg變化趨勢及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，TSH目標(biāo)建議0.1?0.5mU/L。對于初始評為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH目標(biāo)建議0.1?0.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。對于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險為低危者，TSH目標(biāo)建議0.5?2mU/L。對于未行⑶I甲狀腺清除治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性Tg較低或未檢出，并且Tg或TgAb未呈增高趨勢，TSH目標(biāo)建議0.5?2mU/L。（六） 局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用131I清灶治療的原則。對于無法手術(shù)切除的攝碘病灶推薦13H治療。最大耐受劑量上限為150mCi。對于肺轉(zhuǎn)移的治療，病灶仍攝取碘并出現(xiàn)臨床有效，每隔6~12個月再次施行治療。經(jīng)驗性治療劑量推薦為100~200mCi，對于70歲以上患者的劑量為100~150mCi。對于骨轉(zhuǎn)移灶，劑量為100~200mCi。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移建議首先考慮外科手術(shù)或立體定向外放療。（七） Tg陽性131I全身掃描陰性患者的治療原則。對于停服L-T4所致的sTgV10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTgV5ng/ml的患者，續(xù)行TSH抑制治療，并密切隨訪，但若血清Tg逐漸升高或存在疾病進(jìn)展（PD）的其他證據(jù)，可行131I經(jīng)驗性治療。對于停服L-T4所致的sTg>10ng/ml或應(yīng)用rhTSH所致的sTg大于5ng/ml，Tg或TgAb水平持續(xù)升高，并且頸部、胸部影像學(xué)、18F-FDGPET-CT陰性的患者，可行131I經(jīng)驗性治療，劑量100?200mCi。但若Rx-WBS仍為陰性，則將其歸為碘難治性DTC的范疇，需終止131I治療。六、甲狀腺癌的放射治療甲狀腺癌對放射治療敏感性差，單純放射治療對甲狀腺癌的治療并無好處，外照射放療（Externalbeamradiationtherapy，EBRT）僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應(yīng)配合手術(shù)使用，主要為術(shù)后放射治療。具體實施應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除情況、病理類型、病變范圍、年齡等因素而定：①對惡性程度較低的癌如分化好的PTC或FTC僅在無法再次手術(shù)切除時才考慮介入。當(dāng)腫瘤累及較重要的部位（如氣管壁、椎前組織、喉、動脈壁或靜脈瘤栓等）而手術(shù)又無法切凈，且131I治療無效或預(yù)計131I治療效果不佳時，可考慮術(shù)后放射治療。對年輕患者，病理類型一般分化較好，即使是出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也可帶瘤長期存活，且131I治療和再次手術(shù)都為有效的治療手段，外照射的應(yīng)用需慎重。④對PDTC或ATC，如手術(shù)后有殘留或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時給予大范圍的術(shù)后放射治療，以盡可能地降低局部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。（一）放射治療指征。高分化的PTC和FTC目前推薦的外放射治療的指征見圖2。

外放射的指征包括：①腫瘤肉眼殘存明顯、而且不能手術(shù)切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；②術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)病灶不吸碘者。2.MTC對手術(shù)不能全切，或是復(fù)發(fā)的患者，可考慮外放射治療。通常認(rèn)為外放療有助于這些患者的局部控制。見圖3。ATC綜合治療是主要的治療方式，而且要根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個體化的治療。放療可作為術(shù)前、術(shù)后綜合治療的一部分發(fā)揮作用。也可以采用單純放療，可行高劑量放療（推薦劑量60Gy）。甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶姑息放療甲狀腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶如肺、肝、骨、腦且伴有臨床癥狀，可以考慮手術(shù)或131I治療聯(lián)合EBRT或立體定向體部放射治療，以減輕癥狀，減緩腫瘤進(jìn)展。（二）EBRT技術(shù)。療前評估放療前應(yīng)詳細(xì)檢查以明確腫瘤的具體清況，為靶區(qū)的制定作準(zhǔn)備：對出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。頸部詳細(xì)檢查有無腫大淋巴結(jié)以確定有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喉鏡檢查以明確有無聲帶麻痹、是否有喉返神經(jīng)受侵。頸部超聲、CT可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；肺部CT、腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。術(shù)后放療前應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無殘留及術(shù)后病理結(jié)果。放療技術(shù)5757可選用適形放療或常規(guī)放療。(1)調(diào)強(qiáng)適形放射治療(intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT)和三維適形放射治療：模擬CT定位：體位的選擇：最佳體位為仰臥位，頭墊合適角度的頭架(保證頭盡量仰伸)和頭枕，并采用頭頸肩熱塑膜固定。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放療科一般采用C枕，可以使頸部保持過伸位。模擬CT掃描：采用螺旋CT進(jìn)行掃描，所有患者均應(yīng)使用碘對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，層厚3mm，上界應(yīng)包括顱頂，下界應(yīng)包括所有肺組織；上傳至計劃系統(tǒng)。靶區(qū)的制定(圖4):對于靶區(qū)確定，有較大的爭議。部分研究認(rèn)為可以采用小野治療，充分關(guān)注外科醫(yī)師對術(shù)后高發(fā)區(qū)域，以及手術(shù)不易切除的區(qū)域進(jìn)行外放射。部分研究者認(rèn)為應(yīng)予以大野放療，選擇治療頸部淋巴結(jié)引流區(qū)。靶區(qū)的設(shè)計應(yīng)根據(jù)病理類型、病變范圍、淋巴結(jié)有無受侵等具體情況而定。一般而言，對高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。甲狀腺癌照射野在包括全部甲狀腺體及區(qū)域淋巴引流的原則上，具體應(yīng)該根據(jù)腫瘤侵犯范圍，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍決定上界下界。對未分化癌而言，上界應(yīng)包括上頸部淋巴結(jié)，下界應(yīng)至氣管分叉水平以包括上縱隔淋巴結(jié)。目前的治療射野多采用大野治療，需要包括頸部和上縱隔的淋巴結(jié)引流區(qū)。瘤床(GTVtb)：包括術(shù)前腫瘤侵犯的區(qū)域，以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及的范圍，對于手術(shù)不規(guī)范者，應(yīng)考慮將術(shù)床作為GTVtb進(jìn)行勾畫。高危區(qū)(CTV1):包括甲狀腺區(qū)域、周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)以及所有的有病理證實的淋巴結(jié)陽性區(qū)域。選擇治療區(qū)(CTV2):包括無病理證實但可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的II?H淋巴結(jié)引流區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)，咽后淋巴結(jié)和I區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但如果II區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率顯著增加，IIa區(qū)有較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，Ib區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率也有所上升，也應(yīng)包括在治療范圍內(nèi)。CTV2的上界一般為乳突尖水平，下界為主動脈弓水平(如果上縱隔有病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，下界應(yīng)適當(dāng)向下移)。

狀腺癌的靶區(qū)勾畫典型層面3）處方劑量（圖5）：選擇性治療區(qū)（或低危區(qū)）：一般的給予50Gy-54Gy。高度可疑受累區(qū):59.4Gy~63Gy。切緣病理陽性區(qū)：63Gy?66Gy。肉眼殘存區(qū)域:66Gy~70Gy。正常組織限量：脊髓最高劑量W4000cGy；腮腺平均劑量W2600cGy；喉的最高劑量W7000cGy（在喉的區(qū)域不應(yīng)有熱點出現(xiàn)）。圖5甲狀腺癌IMRT劑量分布的典型層面（2）常規(guī)放療技術(shù):

1） 定位：體位同IMRT的體位，推薦使用模擬CT進(jìn)行定位，并在計劃系統(tǒng)上勾畫射野。沒有模擬CT設(shè)備，也可以使用X線正交圖像進(jìn)行射野的勾畫。2） 放射野設(shè)計：兩前斜野交角楔形照射技術(shù)：見圖6。機(jī)架角（GA）300。 機(jī)架角（CA）60。圖6兩前斜野交角楔形照射技術(shù)電子線單前野照射（圖7,8）：根據(jù)TPS頸前選用合適厚度的蠟塊、油紗等充填物可保證甲狀腺及頸淋巴結(jié)得到滿意的劑量分布，而脊髓則處于低劑量區(qū)，但應(yīng)注意該方法的皮膚反應(yīng)較大，所以一般不能單獨給至根治劑量，可與高能X線配合使用以達(dá)到根治劑量。圖7甲狀腺癌常規(guī)照射的標(biāo)準(zhǔn)照射野

20MeV電子束圖820MeV電子線單前野照射的劑量分布X線與電子線的混合照射技術(shù)（圖9）:先高能X線前后大野對穿照射或單前野X線照射，D36?40Gy時頸前中央擋鉛3cm繼續(xù)X線照射，而擋鉛部分用合適能量的電子線照射：即保證了靶區(qū)足夠的劑量，又使脊髓的受量處于安全劑量范圍內(nèi)。圖9高能X線與電子線混合照射技術(shù)小斗蓬野照射技術(shù)（圖10）：一種前后野對穿技術(shù)，均用高能X線，前野頸髓不擋鉛而后野頸髓擋鉛，兩野每日均照，前后野的劑量比例為4：1。劑量參考點選在頸椎椎體前緣左右。D40Gy時，脊髓受量仍在耐受劑量范圍內(nèi)，且甲狀腺、頸部及上縱隔均可得到瀟意的劑量分布。最后加量時將下界上移至胸切跡水平，改為雙側(cè)水平野對穿或兩前斜野楔形照射，使總量達(dá)到根治劑量。

圖10小斗蓬野照射技術(shù)的劑量分布（10MVX射線）3） 放射源：鉆-60或4~6MV高能X線，8~15MeV電子線。4） 照射劑量：根據(jù)放療方案（大分割方案和常規(guī)分割放療方案）略有不同。按常規(guī)劑量分割方式：分次劑量200cGy，每日1次，每周5次，大野照射5000cGy，然后縮野針對殘留區(qū)加量至6000~7000cGy，注意脊髓量勿超過耐受量。國外診療指南推薦：對于有肉眼殘留的病灶通常給予70Gy，對于鏡下殘留或者腫瘤經(jīng)手術(shù)剔除的區(qū)域66Gy，高危微小病灶殘留區(qū)域（包括甲狀腺床、氣管食管溝、H區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）60Gy，低危微小病灶區(qū)域（包括未受侵的III?V區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)）54?56Gy。EBRT并發(fā)癥（1） 急性并發(fā)癥：1?2度反應(yīng)較常見，約在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味覺改變、吞咽困難、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上反應(yīng)少見，咽炎的發(fā)生率最高（＜10%），其余的反應(yīng)＜5%。（2） 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導(dǎo)致吞咽困難，頸內(nèi)動脈硬化，第二原發(fā)癌等。七、甲狀腺癌的全身治療傳統(tǒng)的內(nèi)科治療主要是化療，而靶向治療、免疫治療為近年來新出現(xiàn)的全身治療。對DTC和MCT，化療療效差，靶向治療有一定療效。對ATC主要的內(nèi)科治療是化療，靶向治療有一定療效。（一）分子靶向治療。分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長因子及其受體的高表達(dá)，以及BRAFV600E突變、RET重排、RAS點突變等基因改變。作用于這些靶點的多激酶抑制劑可延長中位無進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。

對于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。對于進(jìn)展較迅速、無法手術(shù)的晚期MTC，國內(nèi)已批準(zhǔn)使用的靶向治療藥物為安羅替尼。（二） 化學(xué)治療。對于M期和WB期ATC,可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見表9。同步化放療時，化療方案推薦采用每周方案。對于WC期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于WC期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見表10。（三） 免疫治療。目前仍處于臨床研究階段。對于其他治療無效、疾病仍在進(jìn)展的甲狀腺癌患者，建議參加免疫治療相關(guān)臨床研究。（四） 靶向治療適應(yīng)證。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果，靶向治療可能延長患者的無進(jìn)展生存，但多數(shù)不能改善總體生存。靶向治療開始后，一旦疾病出現(xiàn)進(jìn)展可能呈現(xiàn)加速進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。因此，建議嚴(yán)格把握靶向治療適應(yīng)證。尤其對于DTC，建議在外科治療和131I治療均無效、且疾病仍有顯著進(jìn)展的情況下考慮靶向治療。表9用于WA期和WB期甲狀腺癌未分化癌輔助化療或同步化放療的化療方案方案用法用量頻度紫杉醇/卡鉑紫杉醇50mg/m%卡鉑AUC2mg/m2lV每周多西他賽/多柔比星多西他賽60mg/m2IV，多柔比星60mg/m2IV（須聚乙二醇化非格司亭支持）每3-4周多西他賽/多柔比星多西他賽20mg/m2IV，多柔比星20mg/m2IV每周紫杉醇30~60mg/m2IV每周順鉑25mg/m2IV每周多柔比星60mg/m2IV每3周多柔比星20mg/m2IV每周注：AUC，濃度-時間曲線下面積；IV，靜脈滴注

表10用于IVC期甲狀腺未分化癌的化療方案方案藥物/劑量頻度紫杉醇/卡鉑紫杉醇60~100mg/m2，卡鉑AUC2mg/m?IV每周紫杉醇/卡鉑紫杉醇135~175mg/m2，卡鉑AUC5~6mg/m2IV每3~4周多西他賽/多柔比星多西他賽60mg/m2IV，多柔比星60mg/m2IV（須聚乙二醇化非格司亭支持）每3~4周多西他賽/多柔比星多西他賽20mg/m2IV，多柔比星20mg/mzIV每周紫杉醇60~90mg/mzIV每周紫杉醇135~200mg/m2IV每3~4周多柔比星60~75mg/m2IV每3周多柔比星20mg/m2IV每周注：AUC,濃度-時間曲線下面積；IV,靜脈滴注八、甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療甲狀腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬“癭瘤”范疇，現(xiàn)代研究結(jié)合古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識，都認(rèn)為情志因