乳腺疾?。?38頁）

1、乳腺疾病2021/4/261解剖生理概要乳房的解剖 乳房由乳腺腺體，脂肪組織和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。位于胸前壁2-6肋間，內(nèi)緣達胸骨旁, 外緣達腋前線，上外側(cè)可延伸至腋窩形成乳腺尾葉(Spence腋尾部)。2021/4/2622021/4/2632021/4/2642021/4/265乳房的淋巴回流 乳房含豐富的淋巴管網(wǎng)，在乳腺癌轉(zhuǎn)移過程中具有重要意義?；亓魍緩揭弧⒁父C淋巴結(jié)：75%乳房淋巴回流 到腋淋巴結(jié)，總數(shù)約30-60個；二、胸內(nèi)引流：約25%淋巴注入胸骨 旁淋巴結(jié)；2021/4/2662021/4/267 2021/4/268乳房檢查一般檢查病史采集年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等

2、乳腺有無腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的改變情況，以及既往有無相似情況等 2021/4/269臨床檢查1視診（1）外形觀察（2）乳頭（3）乳房皮膚2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:25:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。20

3、22/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/

4、7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:25:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己

5、。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26142021/4/26152021/4/2616

6、2021/4/26172021/4/26182021/4/26192021/4/26202021/4/2621酒窩征2021/4/26222021/4/2623 皮膚改變2021/4/2624乳頭糜爛經(jīng)久不愈2021/4/2625男性乳腺癌2021/4/26262觸診（1）乳房腫塊（2）腋窩淋巴結(jié)2021/4/26272021/4/26282021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/26322021/4/2633特殊檢查（一）物理影像學檢查1X線檢查（1）鉬靶X線攝影和干（硒）板靜電攝影（2）計算機體層掃描（CT）（3）乳腺導管造影 (4) 乳管鏡2021/

7、4/26342021/4/26352021/4/2636鉬靶 為診斷直徑0.5cm的小癌創(chuàng)造了條件。診斷準確率可達95%左右，是目前術前診斷率較高的檢查方法。表現(xiàn): 形態(tài)不規(guī)則 密度不均勻，邊界不清 邊緣有毛刺的塊影 病灶內(nèi)可有微鈣化點2021/4/26372021/4/2638鈣化點2021/4/2639Chen SC, et al. BJR 20032021/4/2640乳腺導管造影乳腺導管擴張、僵硬、缺損2021/4/26412021/4/26422021/4/26432超聲檢查3磁共振2021/4/26442021/4/26452021/4/2646鈣化灶2021/4/26472021

8、/4/26482021/4/2649乳腺癌肝轉(zhuǎn)移2021/4/2650細胞病理學檢查1乳頭溢液檢查 血性溢液約占總數(shù)5070；有溢液者，914的病人患有乳癌。 溢液涂片尋找癌細胞有助于確定溢液的發(fā)生原因，但陰性者不能完全排除乳癌的可能。2021/4/26512針吸細胞學 此法簡便易行，損傷和痛苦相對較小，但有1020的假陰性率，有13的假陽性率。2021/4/2652組織病理學檢查診斷準確率最高2021/4/2653針刺活檢可以觸及腫塊時，通常用此活檢細針穿刺細胞學檢查用針從腫塊中抽取細胞或液體空心針穿刺組織學檢查取一小塊組織樣本2021/4/2654影像引導活檢不能觸及腫塊時，在超聲波或X-

9、線的幫助下，通常能用活檢針或真空泵抽取活組織病檢。2021/4/2655外科活檢外科手術完整切除腫塊，行病理學檢查2021/4/26564. 切除腫塊速送冰凍病理切片檢查 一般在2030分鐘內(nèi)可獲得鏡檢結(jié)果，藉此決定手術方式。目前比較穩(wěn)妥的辦法。2021/4/2657急性乳房炎 急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后34周。2021/4/2658一、病因（一）乳汁淤積（二）細菌侵入2021/4/2659二、臨床表現(xiàn)1.乳房腫脹疼痛、出現(xiàn)壓痛性硬塊2.表面皮膚紅熱及發(fā)熱等全身癥狀，可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等3.患側(cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。

10、4.白細胞計數(shù)明顯增高及核左移。5.形成膿腫，深部的膿腫需穿刺才能確定6.乳房炎可導致乳房組織大塊壞死，甚至并發(fā)敗血癥。2021/4/2660三、治療一般治療患側(cè)乳房暫停哺乳，吸乳器或按摩幫助排空乳汁局部理療、熱敷全身抗感染中醫(yī)藥治療必要時終止乳汁分泌2021/4/2661手術治療 急性乳房炎膿腫形成期，治療要則是及時切開引流，排出積膿2021/4/2662切開引流要點：（1）為避免手術損傷乳管而形成乳瘺。（2）若炎癥明顯而未見波動處，不應消極 等待,應在壓痛最明顯處進行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3）膿腫切開后，應以手指深入膿腔，輕輕分離其間的纖維間隔以利引流徹底。（4）引流通暢，低位，對口引

11、流。2021/4/26632021/4/26642021/4/26652021/4/26662021/4/26672021/4/2668乳腺囊性增生病 本病是婦女常見、多發(fā)病之一，多見于2545歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。 “纖維囊性乳腺病”（國外） “乳腺增生癥”（國內(nèi)） “良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”（WHO）2021/4/2669一、病因 本病的病因和發(fā)病機理尚不十分明了。目前多認為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關。黃體素分泌減少，雌激素相對增多，是本病的重要原因。2021/4/2670二、病理主要為乳腺間質(zhì)的良性增生囊腫形成腺管內(nèi)表現(xiàn)

12、為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴張小葉實質(zhì)增生的類型少數(shù)患者（約23）可發(fā)生惡變2021/4/2671三、臨床表現(xiàn)（一）乳房脹痛（二）乳房腫塊（三）此外，尚有病程長、發(fā)展緩慢、有時可有乳頭溢液等表現(xiàn)2021/4/2672四、診斷 根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)及體征，診斷本病并不困難。 但要注意的是，少數(shù)患者（約23）可發(fā)生惡變或與乳腺癌同時存在， 對可疑患者要注意隨訪觀察，一般每三個月復查一次。2021/4/2673五、治療 對癥治療 中藥及成藥 三苯氧胺 手術活檢 患乳單純切除2021/4/2674乳房腫瘤一、乳房纖維腺瘤二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤2021/4/26752021/4/2676乳腺癌乳房的惡性腫

13、瘤絕大多數(shù)系源于乳腺的上皮組織（乳癌），少數(shù)可源自乳房的各種非上皮組織（各種肉瘤），偶可見到混合性的癌肉瘤發(fā)病呈上升趨勢，我國發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為2310萬；我國：年輕化趨勢明顯2021/4/2677*Incidence per 100,000 population.67.436.028.671.721.225.031.525.586.3Eastern EuropeJapanAustralia/New ZealandSouth CentralAsiaNorthern AfricaSouthern AfricaCentral AmericaWestern Europe NorthAme

14、rica2021/4/2678 乳癌病因尚不清楚，一般認為與下列因素有關： 1、內(nèi)分泌因素：多認為與暴露在性激素環(huán)境中時間長有關，如月經(jīng)初潮60歲；服用避孕藥史810年以上等。此外與腎上腺皮質(zhì)激素，甲狀腺素等有一定關系。乳腺癌的病因2021/4/26792、遺傳因素：病變有較明確的家族傾向，母系有乳腺癌者，人群發(fā)病率較對照組高一倍。3、免疫因素：約1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。4、病毒因素：在動物實驗中已經(jīng)證實，在人類尚不明確。5、其他：外傷刺激、良性病惡變、對側(cè)乳腺癌等。2021/4/2680病理類型原位癌導管原位癌 (DCIS)小葉原位癌 (LCIS)浸潤癌浸潤性導管或小葉癌; 單

15、純癌,硬癌, 腺癌乳頭狀癌, 髓樣癌, 黏液癌, 小管癌, 腺樣囊性癌,特殊類型炎性乳癌派杰?。≒agets 病）2021/4/26812021/4/2682乳管增生2021/4/2683非典型乳管增生 （ADH）2021/4/2684非浸潤性乳腺導管癌（Noninvasive breast cancer）2021/4/2685浸潤性乳腺導管癌（Invasive breast cancer）2021/4/2686（三）轉(zhuǎn)移途徑1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細胞經(jīng)胸大肌外 同側(cè)腋窩淋巴結(jié) 鎖骨下、上淋巴結(jié)（2）癌細胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)3血液轉(zhuǎn)移 2021/4/2687 乳癌的血行

16、轉(zhuǎn)移可能在早期即已發(fā)生，好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學特征，這是本病治療失敗的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一個非常棘手的難題。 目前認為乳腺癌不是乳房的局部病變，而是一種全身性疾病。2021/4/2688（四）臨床表現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液表面皮膚凹陷乳頭內(nèi)陷、乳頭牽向癌腫方向“桔皮樣”改變2021/4/2689皮膚硬結(jié)，甚者皮膚破潰形成潰瘍?nèi)榘┑牧馨娃D(zhuǎn)移多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大患側(cè)上肢淋巴水腫少數(shù)病人可出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移2021/4/26902021/4/26912021/4/2692Mass or painin th

17、e axillaPalpable massThickeningPainNipple dischargeNipple retractionEdema or erythemaof the skin乳腺癌的癥狀和體征2021/4/2693（五）診斷與鑒別診斷（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質(zhì)及其與周圍組織的關系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區(qū)域淋巴結(jié)的情況等 對于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。2021/4/2694臨床分期 TNM國際分期法：它是國際抗癌協(xié)會提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)

18、移）三個字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表示其變化的程度和某一癌瘤的目前臨床情況。2021/4/2695T0：乳腺內(nèi)無或未觸及癌瘤。T1：癌瘤直徑2cm，無乳頭內(nèi)陷，無皮膚粘連、 無胸大肌和胸壁粘連。T2：癌瘤直徑5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內(nèi)陷，但無胸大肌和胸壁粘連。T3：癌瘤直徑5cm，皮膚明顯粘連。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。2021/4/2696T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患側(cè)乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c：兼有T4a和T4b兩種乳腺病理改變。T4d：炎性乳癌。2021/4/2697N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)，直徑2c

19、m。N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)直徑2cm，融合成塊或淋巴結(jié)與周圍組織粘連。N3： 同側(cè)鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結(jié)；上肢水腫。2021/4/2698N1a：可觸及淋巴結(jié)但估計沒有癌轉(zhuǎn)移。N1b：可觸及淋巴結(jié)并有癌轉(zhuǎn)移。N1(+)：未觸及的淋巴結(jié)中已有癌轉(zhuǎn)移。N1(-)：觸及到的淋巴結(jié)中無癌轉(zhuǎn)移。2021/4/2699M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：癌組織侵犯整個乳腺皮膚。M1b：對側(cè)腋淋巴結(jié)及對側(cè)乳腺受累。M1c：X線或臨床證實有肝、骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移。2021/4/26100簡而言之：期：癌腫2cm，無腋淋巴轉(zhuǎn)移。期 ：癌腫5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或

20、患側(cè)上肢有水腫者。期：凡癌組織發(fā)生遠距離轉(zhuǎn)移者。2021/4/26101T1 N0 M0T 2 cmT1T1a: T 0.5 cmT1b: 0.5 cm T 1 cmT1c: 1 cm T 2 cm乳腺癌分期I期N0 = no regional lymph node metastasisM0 = no distant metastasis2021/4/26102乳腺癌分期IIa期T0 T1N1 M0T0No evidenceof tumorT2 N0 M02 cm T 5 cmT3N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph nod

21、e(s) (p) N1a, N1bM0 = no distant metastasis2021/4/26104乳腺癌分期IIIa期T3 N1 M0T0T1T2T3N2 M0Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasis2021/4/26105乳腺癌分期IIIb期T4 any N M0Any T N3 M0Tumor of any sizewith direct extens

22、ionto chest wall or skinT4T4d = inflammatorycarcinomaN3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis2021/4/26106乳腺癌分期IV期Any T any N M1M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymp

23、h nodes)2021/4/26107PleuraLungSkinLiverBoneLymph nodesBrain乳腺癌的遠地轉(zhuǎn)移2021/4/26108（六）治療 乳腺癌的治療方法和措施較多，包括手術、放療、化療、內(nèi)分泌、分子靶向治療等。目前大都采用以手術為主的綜合治療。2021/4/26109 乳腺癌的治療 綜合治療 局部 全身 手術治療 放射治療 化學治療 內(nèi)分泌治療 生物治療1894 經(jīng)典根治 根治性放療：保乳術后 基因治療 改良根治 輔助性放療：根治術后1980 保乳手術2021/4/26110手術治療最大限度切除腫瘤最大限度保護正常組織和功能兩者有矛盾時，服從前者惡性腫瘤手術治

24、療原則2021/4/26111手術治療適應證： 病人一般情況可，不論年齡大小，均可行手術治療。手術禁忌證： IV期乳癌及炎性乳癌。2021/4/26112手術治療解剖學概念生物學概念1894年Halsted與Meyer等乳腺癌根治切除術1952年Urban等乳腺癌擴大根治術20世紀中期，學者發(fā)現(xiàn)：乳腺癌1cm以后，癌細胞會進入血液循環(huán)乳腺癌是一種全身疾病。80年代以來，傳統(tǒng)根治術減少甚至放棄不用改良根治術尤其保乳術式明顯增多。2021/4/26113手術治療改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治術Auchincloss（1963）和Madden（1972）提倡。適應癥：0期及1期乳腺癌改良2式：保

25、留胸大肌切除胸小肌的根治術Patey（1948）提倡。適應癥：2期乳腺癌2021/4/26114手術治療保乳手術：局部切除或象限切除加放療80年代以來歐美國家較多開展，1992年的資料顯示：占全部乳腺癌手術的34.7%，遠期療效與根治術無明顯差異。適應癥：0、1、2a期乳腺癌，對原發(fā)癌大小的選擇標準尚不完全統(tǒng)一，但以較小病變更為適應。全乳腺切除術 年老體弱等不宜行根治術者。2021/4/26115乳癌根治術2021/4/261162021/4/261172021/4/261182021/4/261192021/4/261202021/4/26121乳房切除后一期再造2021/4/26122一起

26、重建保乳手術部分組織重建術（腺體置換術）保留乳頭乳暈乳腺癌根治術后重建乳腺再造2021/4/26123乳腺癌的前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node)檢測前哨淋巴結(jié)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的首個引流淋巴結(jié)，如病檢未發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性僅為，通過對前哨淋巴結(jié)的確定與摘除病檢，可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃。2021/4/26124全身治療術后輔助化療術中化療術前化療又稱新輔助化療內(nèi)分泌治療生物治療2021/4/26125 術前化療目的：縮小原發(fā)灶，提高保留乳房的機會；減少亞臨床浸潤或轉(zhuǎn)移灶，減少術中癌細胞擴散；炎性乳癌、晚期乳癌術前化療可提高手術切

27、除率。2021/4/26126術后化療適應證 、及期病例，可以延長無病生存期及總生存率。絕經(jīng)前婦女，腋下淋巴結(jié)（）；絕經(jīng)前婦女，腋下淋巴結(jié)（）的高危病人（受體陰性、原發(fā)腫瘤、腫瘤細胞分化差）；2021/4/26127絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)（），受體（）， 首選內(nèi)分泌治療或加用化療； 絕經(jīng)后婦女，腋淋巴結(jié)（），高危 病人應用化療內(nèi)分泌治療，低危病人只用內(nèi)分泌治療。2021/4/26128放射治療乳腺癌綜合治療的重要組成部分2021/4/26129內(nèi)分泌治療 約1/3乳癌為激素依賴性腫瘤，用抗雌激素或阻斷雌激素合成的藥物，阻斷激素效應而發(fā)揮抗癌作用，用于ER、PR陽性的乳腺癌患者和絕經(jīng)期后及晚期乳腺

28、癌患者的治療。2021/4/26130內(nèi)分泌療法的作用機理 去除雌激素對腫瘤細胞的刺激內(nèi)分泌治療減少卵巢或外周組織生成雌激素阻斷雌激素與腫瘤細胞的結(jié)合雌激素腫瘤細胞增殖雌激素受體拮抗劑:TAM2021/4/26131雌激素的來源卵巢其他組織如腎上腺皮質(zhì)醛固酮皮質(zhì)類固醇雄烯二酮雌二醇芳香化酶+2021/4/26132內(nèi)分泌治療藥物激素受體阻制劑：血液循環(huán)中的雌激素刺激乳腺癌組織中具ER的細胞生長，三苯氧胺直接作用于雌激素受體，抑制其活性。芳香化酶抑制劑：阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，如萊曲唑，為可逆性、競爭性、非甾體類抑制劑。芳香化酶滅活劑：阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，如福美坦和依西美坦，為不可逆性甾體類

29、制劑。 2021/4/26133芳香化酶抑制劑作用機理抑制芳香化酶活性雄激素雌激素腫瘤細胞刺激減少2021/4/26134內(nèi)分泌治療的優(yōu)點乳腺癌內(nèi)分泌治療療效明確，應用方便。與化療相比毒副反應顯著減輕，生活質(zhì)量提高。采用內(nèi)分泌治療無需住院，花費相對便宜?；颊邔?nèi)分泌治療很容易耐受，可以長期用藥，保持良好的療效。2021/4/26135HER-2/neu癌基因與Herceptin治療 研究發(fā)現(xiàn)，約25%-30%乳腺癌患者Her-2/neu基因過表達和/或基因擴增，并認為Her-2/neu過表達：可作為提示預后不良的獨立指標，患者區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移率高，無癥狀存活期及總的生存期短；可作為內(nèi)分泌治

30、療不敏感的預測因子，與TAM耐受有關；對含阿霉素的化療方案敏感，能使Her-2/neu高表達的乳腺癌患者預后較差的情況得到改善。 2021/4/26136 Her-2/neu是目前第一個可進行針對性治療的靶基因，以其為靶點的人源化單克隆抗體何賽亭(Herceptin)明顯抑制乳腺癌細胞的生長，還可增加紫杉醇和阿霉素的抗腫瘤活性。與之合用，有明顯的增效作用，而未增加毒付作用。目前，Her-2/neu 的檢測和Herceptin 治療在我國已進入臨床驗證階段。2021/4/26137乳腺癌的高危因素 1、月經(jīng)初潮早，于12歲以前； 2、無生育哺乳史； 3、高齡初產(chǎn)（35歲以后第一胎）； 4、對側(cè)有乳癌、有乳癌家族史； 5、長期服用避孕藥。2021/4/26138影響乳腺癌預后的因素原發(fā)腫瘤的大小、范圍、生