冠心病合并房顫抗栓策略

1、關(guān)于冠心病合并房顫的抗栓策略第一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病合并房顫患者的流行病學(xué)PublicationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者

2、中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%房顫與冠心病密切相關(guān)第二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病VS房顫冠心病是房顫的常見病因之一ACS合并房顫增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究顯示，ACS合并房顫增加短期、長期死亡率約20%、34%，新發(fā)房顫預(yù)后更差A(yù)CS合

3、并房顫提示預(yù)后不良房顫多見于大面積心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示預(yù)后不良123第三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病抗血小板治療降低心血管事件心房顫動抗凝治療減少血栓栓塞事件療效風(fēng)險第四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗栓需求 VS 出血風(fēng)險血漿因素為主(如凝血因子)細胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長期抗凝治療長期抗血小板治療房顫ACS第五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗栓原則平衡出血和血栓風(fēng)險個體化用藥出血血栓第六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)險評估 非瓣膜病房顫的

4、血栓栓塞風(fēng)險評估 CHA2DS2-VASc評分 出血風(fēng)險評估 HAS-BLED評分第七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CHA2DS2-VASc評分 Risk factorsScoresCongestive heart failure/LV dysfunction 1Hypertension 1Age 75 2Diabetes mellitus 1Stroke/TIA/thrombo-embolism 2Vascular diseasea 1Age 6574 1Sex category (i.e. female sex) 1Maximum score 9第八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月根據(jù)評分選擇抗凝策略Risk categoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotic therapyOne major riskfactor or 2 clinicallyrelevant non-majorrisk factors2(male)3(female)OAC (I,A)One clinically relevantnon-major risk factor 1(male) 2(female)OAC (IIa,B)No risk factors 0No OAC No APD2016 ESC Guidelines for th

6、e management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.第九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月HAS-BLED評分LetterClinical characteristicaPoints awardedHHypertension1AAbnormal renal and liverfunction (1 point each)1or 2SStroke1BBleeding1LLabile INRs1EElderly (e.g. age 65 years1

7、DDrugs or alcohol (1 point each)1or 2Maximum 9 points0-2分為出血低風(fēng)險患者，3 分時提示患者出血風(fēng)險高。 第十張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病合并房顫抗栓方案選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫ACS合并房顫PCI圍術(shù)期合并房顫第十一張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇 方案栓塞風(fēng)險 高 危VKA單藥治療，不建議加用 阿司匹林 低中危阿司匹林 100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg藥物保守治療者：SCAD:ACS病程1年，擇期BMS1個月/DES 6個月第十

8、二張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月行PCI者：栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1個月 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1個月 （無論BMS or DES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無需OAC治療，依支架術(shù)常規(guī)抗凝方案穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第十三張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合

9、并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC可作為VKA的替代藥物，安全有效選擇NOAC時無特殊推薦如需起始達比加群治療，低劑量(110mg bid)達比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫NOAC推薦Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.第十四張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS合并房顫抗栓方案選擇栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6個月（無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生 出血高危OAC+阿司匹

10、林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1個月 （無論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無需OAC治療，依ACS常規(guī)抗血小板方案中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第十五張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1不停華法林，術(shù)前常規(guī)負荷阿司匹林氯吡格雷2首選橈動脈途徑，術(shù)中普通肝素減量（APTT 250-300S）3冠脈血栓負荷重首選血栓抽吸，其次GPIs；出血高危比伐盧定服用華法林的STEMI擬行PCI者：第十六張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理立即起始

11、DAPT(除高出血風(fēng)險患者)STEMI患者：強烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動脈造影術(shù)至NOAC藥效消退重啟NOAC需考慮出血和血栓風(fēng)險從而調(diào)整劑量暫停藥物（擇期PCI停用24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐漸減弱時，起始注射用抗凝藥物PCI建議：撓動脈路徑，單純球囊擴張，金屬裸支架，比伐盧定，避免GPIIb/IIIa受體拮抗劑Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.避免NOAC與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用第十七張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理

12、PCI 后和停用腸外抗凝藥物后，重新啟用同一種 NOACs，與雙聯(lián)或單一抗血小板藥物合用。BMS：三聯(lián)1個月 DES：三聯(lián)6個月 隨后雙聯(lián)（NOACs +阿司匹林/氯吡格雷）至1年 后改為單用 NOACs對于具有高危冠脈事件且低危出血風(fēng)險的患者，則需要延長雙聯(lián)抗栓時間Heidbuchel H, et al. Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.第十八張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月達比加群酯中國臨床應(yīng)用建議綜合評估患者卒中（CHA2DS2-VASc評分）、出血（HAS-BLED評分）、冠脈/支架血栓的風(fēng)險：房顫患者需進行PCI時，應(yīng)盡可能選擇金屬裸支

13、架。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預(yù)期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢時選用（如長病變、小血管、糖尿病等）；三聯(lián)抗栓治療時，應(yīng)使用達比加群酯110mg三聯(lián)抗栓時需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第十九張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月金屬裸支架：三聯(lián)4周 藥物洗脫支架：三聯(lián)36個月此后可停用一種抗血小板藥物，直至滿1年1年后可單用達比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥達比加群酯中國臨床應(yīng)用建議中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第二十張，PPT共二十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PCI圍術(shù)期合并房顫抗栓方案血栓栓塞風(fēng)險低危者 依照常規(guī)的PCI圍手術(shù)期抗栓方案長期口服抗凝藥物的房顫患者 血栓栓塞風(fēng)險高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋接治療”持續(xù)抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷 +繼續(xù)華法林。加用PPI進行有冠