甲亢病人麻醉 錢亮

1、甲亢病人麻醉 錢亮 病史摘要 患者，女性 ，53歲，160cm，53KG,以頸前腫物4月余入院 高血壓病史10年 ，平時口服降壓藥氨氯地平，血 壓控制尚可。 甲亢病史，給予：“甲疏咪唑10mg qd po ”“心得安10mg qd po”控制甲亢，后給予“復(fù)方碘溶液5滴 tid po”，每天增加一滴，目前已服用11滴。無傳染病史，無家族遺傳病史，無食物藥物過敏史。 體格檢查 神志清楚，頭顱五官無畸形，張口度3橫指，牙齒整齊，伸舌居中，頸軟，活動度良好，甲頦距離4橫指，氣管居中，無壓迫，甲狀腺有一包塊。雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率74次/分，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，無包塊觸及，

2、脊柱余四肢無畸形。四肢肌力、肌張力正常，巴氏征未引出。輔助檢查 甲狀腺彩超：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)與團(tuán)塊；良性可能，建議隨訪 CT:甲狀腺體積內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 肺部平掃未見明顯異常 心臟彩超：左室松弛功能減退，收縮功能正常 。左室射血分?jǐn)?shù)：74%心電圖：竇性心律 T波改變血常規(guī)，血生化 ，凝血功能 正常甲狀腺功能檢查：麻醉前評估患者頭面部無畸形，張口度3橫指，甲頦距離4橫指，Mallampati分級I級，氣管居中，無壓迫 ，平素活動量尚可，心功能II級， 肺無特殊,無過敏史。ASA二級。高血壓10年，平素規(guī)律服用降壓藥，血壓控制一般，最高收縮壓163mmg甲亢病史，給予：“甲疏咪唑

3、10mg qd po ”“心得安10mg qd po”控制甲亢，后給予“復(fù)方碘溶液5滴 tid po”，每天增加一滴，目前已服用11滴。 基礎(chǔ)代謝率 22%麻醉及手術(shù)過程擬行靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)。與家屬談話告知麻醉及手術(shù)風(fēng)險，并簽字為證?；颊咂杰嚾胧遥琍： 72次/分，BP：168/85mmHg，R：20次/分，SPO2：99%，神志清楚，雙肺呼吸音可備好搶救藥品（阿托品、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等）及降壓藥。 檢查麻醉機(jī)，氣源，吸引裝置，插管設(shè)備，做好困難插管的準(zhǔn)備；麻醉及手術(shù)過程誘導(dǎo)：咪唑3mg，依托咪酯15mg，舒芬太尼15ug，順阿曲庫銨10mg。插管：待肌松滿意后置入6.5#氣管

4、導(dǎo)管，插管順利。維持：丙泊酚25ml/L，瑞芬太尼25ml/L，順阿曲庫銨7mg/L麻醉及手術(shù)過程手術(shù)維持 2h40min，術(shù)中出血約 20ml，尿量 200，給予補(bǔ)液：晶體 1000 ml，膠體液 500ml 術(shù)中生命征平穩(wěn)。術(shù)畢吸凈氣管內(nèi)分泌物并鼓肺，待蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，吸凈口腔分泌物，送PACU。半小時后生命征平穩(wěn)， P： 72次/分，BP：158/83mmHg，R：19次/分，SPO2：98%，四肢肌力正常，安返病房。術(shù)后情況患者6小時后進(jìn)食，次日可下床活動，無明顯不適，一般情況可。概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)，產(chǎn)生和分泌甲狀激素過

5、多所引起的甲狀腺毒癥，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：血循環(huán)中過多甲狀腺激素（TH）引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要特征的臨床綜合征。甲狀腺激素功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解 激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力 2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。 3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素 對脂肪的分解作用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性甲亢分類甲狀腺性甲亢 毒性彌漫

6、性甲狀腺腫（Graves病） 最常見 橋本甲亢 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 濾泡性甲狀腺癌 毒性甲狀腺腺瘤（自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤） 新生兒甲亢 碘甲亢等垂體性甲亢異位性TSH綜合征（伴瘤綜合征）卵巢甲狀腺腫甲狀腺炎性甲狀腺毒癥 臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過多癥候群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤性皮膚病變甲狀腺激素分泌過多癥候群能量代謝：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫心血管系統(tǒng)：心悸、心動過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓增大內(nèi)分泌系統(tǒng)：交感興奮消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多肌肉和骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨

7、質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少下丘腦垂體甲狀腺寒冷、過度緊張等促甲狀腺激素釋放激素(TRH)促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺激素（T3、T4）下丘腦-垂體甲狀腺 軸調(diào)節(jié)圖實(shí)驗(yàn)室檢查TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高s-TSH下降,一般診斷價值：sTSHFT3FT4TT3TT4甲狀腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)TRAb陽性（陽性率80-100%）其他： TRH 興奮試驗(yàn) T3 抑制試驗(yàn) 影像學(xué)檢查（B超、MRI）診斷思路臨床有高代謝及系統(tǒng)功能高亢的表現(xiàn)，尤其有甲狀腺腫及突眼者要考

8、慮本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH輕癥及不典型病例查甲狀腺攝131I率必要時做TRH興奮試驗(yàn)有明顯甲亢表現(xiàn)者應(yīng)測定抗甲狀腺抗體、肝功能、血常規(guī)(淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少)甲狀腺有結(jié)節(jié)者作甲狀腺核素顯像或B超有氣管受壓或懷疑胸骨后甲狀腺腫者需作X線檢查懷疑亞急性甲狀腺炎致甲亢者盡早作甲狀腺攝131I率治療方法1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成，包括手術(shù)治療和碘131放射治療。這兩種治療方法都會造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變

9、，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。 旨在限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激素的數(shù)量術(shù)前評估手術(shù)時機(jī)1.臨床癥狀基本消失、情緒穩(wěn)定、睡眠良好2.體重增加3.心率90 次/分以下4.基礎(chǔ)代謝率+20% (脈率+脈壓)-111 %5.血中甲狀腺激素水平降至正常治療方法1.應(yīng)用抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）產(chǎn)生化學(xué)阻滯，從而抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少，皮疹，中毒性肝病。2.除去或破壞甲狀腺組織以限制甲狀腺激素生成，包括手術(shù)治療和碘131放射治療。這兩種治療方法都會造成甲狀腺解剖學(xué)永久性改變，雖然復(fù)發(fā)率比較低，但是容易引起甲狀腺功能減退。 旨在限制甲狀腺自身產(chǎn)生甲狀腺激

10、素的數(shù)量 除非危及病人生命的情況，未經(jīng)充分治療的甲亢病人不應(yīng)接受急癥手術(shù)。 對有巨大甲狀腺腫大和呼吸道梗阻病人，術(shù)前頸、胸部X線或CT掃描有助于確定氣管壓迫程度，做好困難插管的準(zhǔn)備；氣管插管前端應(yīng)通過氣管狹窄部位，防止氣管塌陷堵塞氣道；拔管應(yīng)待病人充分恢復(fù)，密切觀察病人，做好再次插管的準(zhǔn)備，必要時需行氣管切開。術(shù)中管理如何進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測 BP、ECG、SPO2、PetCO2、核心溫度如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo) （1）預(yù)測沒有氣道梗阻，常規(guī)誘導(dǎo)插管。 （2）可疑氣道梗阻？ 評估、 清醒插管或保留自主呼吸插管 加強(qiáng)型導(dǎo)管：型號、長度如何麻醉維持 （1）應(yīng)該避免交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 （2）適當(dāng)?shù)募∷伤幒玩?zhèn)痛藥 （3

11、）低血壓處理：直接作用的擬交感（腎上腺素、去甲腎上腺素）或a受體激動劑（去氧腎）比間接作用的擬交感（麻黃素、間羥胺）更適合。如何拔除氣管導(dǎo)管 懷疑氣管軟化，建議直接明視下評估氣道的開放性。 纖支鏡、換管器或探條術(shù)后管理患者在恢復(fù)室出現(xiàn)哮鳴音和呼吸困難時，如何鑒別診斷和治療？ 快速評估：呼吸衰竭原因？出血、呼吸道梗阻、喉返神經(jīng)麻痹、氣管軟化、氣胸、低鈣血癥術(shù)后管理甲亢危象易發(fā)生在什么時候？甲狀腺危象一般發(fā)生在術(shù)后618h，而不是手術(shù)過程中。治療措施和急診手術(shù)相同。支持措施，如輸液、吸氧和降溫很重要。甲亢危象定義：甲亢在病情沒有被控制的情況下，由于一些應(yīng)激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現(xiàn)了嚴(yán)重

12、的危及患者健康和生命的狀態(tài)，醫(yī)學(xué)上叫做甲狀腺危象，或簡單稱作甲亢危象。甲亢危象 臨床表現(xiàn)：1）典型甲亢危象： 高熱：體溫急驟升高，39,大汗淋漓，皮膚潮紅。 心血管系統(tǒng)：脈壓差增大，HR160bpm, 心律失常。 消化系統(tǒng)：食欲極差。惡心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、煩躁、嗜睡，最后陷入昏迷。由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，為及時搶救病人，臨床提出危象前期或先兆危象的診斷2）先兆甲亢危象： 體溫 3839 心率 120159bpm 食欲不振，惡心，大便次數(shù)增多，多汗 焦慮、煩躁不安，危象預(yù)感。 3）不典型甲亢危象思考？甲狀腺毒癥患者行急診手術(shù)如何術(shù)前準(zhǔn)備？甲亢危象、先兆甲亢危象處理？支持治療 補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì) 降溫：對乙酰氨基酚、降溫毯、冰袋、體腔冷灌注、降低周圍環(huán)境。一旦發(fā)生充血性心衰，使用正性肌力藥、利尿藥。減少甲狀腺激素的分泌和產(chǎn)生 丙硫氧嘧啶 200-400mg/ 6 h 糖皮質(zhì)激素：地塞米松 2mg/6h或氫化可的松40mg/6h 碘化鉀溶液 5滴/6h, 盧戈液 30滴/6-8h 阻斷甲狀腺激素的